Onderzoek van de lymfeklieren

Klinische praktijk
Jaap Buis
Tjeerd O.H. de Jongh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2652
Abstract

Samenvatting

  • Vergrote lymfeklieren komen frequent voor; de oorzaak kan lokaal of systemisch zijn.

  • Slechts 1% van de patiënten in de eerstelijn met een onverklaarde lymphadenopathie hebben een maligniteit.

  • Bij onverklaarde lymphadenopathie is de vraag of een biopsie moet worden gedaan het belangrijkste diagnostische dilemma.

  • Bij jongeren is de noodzaak van een biopsie met grote zekerheid te bepalen met de volgende parameters: abnormale thoraxfoto, lymfklier groter dan 2 cm en keel-, neus- en oorsymptomen.

  • Bij volwassenen is betrouwbaar te bepalen of biopsie noodzakelijk is met behulp van de volgende parameters: leeftijd, gevoeligheid bij palpatie, grootte, consistentie, aanwezigheid van supraclaviculaire klieren en jeuk over het hele lichaam.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hier voor de tekst uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie over het onderzoek van lymfeklieren; klik hier voor het hoofdstuk over de hals; hier onder vindt u een filmpje waarin een arts het onderzoek van de hals voordoet bij een patiënt.

Lymfeklieronderzoek wordt vooral uitgevoerd als patiënten komen omdat zij knobbels voelen. Meestal zijn zij ongerust en bang voor kanker.

In het algemeen wordt gesproken wordt over vergrote lymfklieren als deze palpabel zijn (gemiddeld groter dan 1 cm), hoewel de meeste mensen in de lies en de hals palpabele klieren hebben zonder dat sprake is van een afwijking.

Bijna alle artsen zien wel eens patiënten met vergrote lymfklieren waarvan de oorzaak niet duidelijk is. Dan is het de vraag of aanvullend onderzoek zoals een biopsie of excisie geïndiceerd is om myeloproliferatieve aandoeningen of metastasen uit te sluiten. Dat is vooral in de eerstelijn relevant, omdat slechts 1,1% van de patiënten met een onverklaarde lymfadenopathie een maligniteit heeft.1

Anamnese

In het verhaal van de patiënt met vergrote lymfklieren zijn de volgende punten belangrijk:2

  • de leeftijd van de patiënt. Bij 0,4% van de jongeren en bij 4% van de patiënten boven 40 jaar is een maligniteit de oorzaak;1

  • de duur van de lymfeklierzwelling. Als deze 3-6 weken bestaat zonder duidelijke oorzaak is meestal nader onderzoek geïndiceerd;

  • de groeisnelheid. Een langzame groei is verdacht voor een maligniteit;

  • pijn past bij een ontsteking als oorzaak. Als pijn ontbreekt is de kans op een maligniteit groter;

  • symptomen of klachten die aanwijzingen voor de oorzaak geven. Bij kinderen met een vergrote halsklier en een bovensteluchtweginfectie is de kans op een ernstige aandoening vrijwel nihil;2

  • algemene symptomen. De aanwezigheid van gegeneraliseerde jeuk verhoogt de kans op een maligniteit;

  • relatie tot de omgeving. Zo is de kans op maligniteit sterk verhoogd als naast vergrote halslymfeklieren ook de schildklier vergroot is.3

Lichamelijk onderzoek

De arts moet niet alleen kijken naar de klier waarmee de patiënt komt en de omgeving daarvan onderzoeken; hij moet ook systematisch zoeken naar andere palpabele lymfeklieren (figuur 1). Ook is het zinvol de lever en milt te onderzoeken. Hepato- en splenomegalie in combinatie met lymfadenopathie vergroot de kans op mononucleosis en myeloproliferatieve aandoeningen zoals leukemie.

Figuur 4

[A2652_F1]

Let bij palpatie op de volgende kenmerken.

Aantal 1 of enkele vergrote lymfeklieren in dezelfde regio zijn in principe geen indicatie voor verder onderzoek. Pas bij 5 of meer palpabele lymfeklieren neemt de kans op een ernstige aandoening zeer sterk toe. Bij 5 of 6 klieren is de LR+ 5,1 (95%-BI: 2,9-8,8), bij 7 of meer is de LR+ 21,9 (95%-BI: 2,7-179,4).4,5

De grootte van lymfeklieren zegt weinig over de ernst van de aandoening. Pas bij een omvang van meer dan 3 × 3 cm neemt de kans op een ernstige ziekte sterk toe, zeker als de klier ook aan het omliggende weefsel gefixeerd is (LR+: 8,4; 95%-BI: 2,1-32,8).4-6 In sommige studies wordt geadviseerd om verdere diagnostiek uit te voeren bij een kleinere omvang (1,5 × 1,5 cm).7

Pijn bij palpatie duidt op een actieve ontsteking. Soms is de huid boven de lymfeklier rood en warm. Als er fluctuatie is op te wekken, is er abcedering opgetreden.

Consistentie Een zacht of week aanvoelende lymfeklier is meestal onschuldig. Vaste lymfeklieren berusten vaker op metastasering (LR+: 3,2 (95%-BI: 2,4-4,3); LR–: 0,6 (95%-BI: 0,4-0,7)),4,5 maar vastheid komt ook voor bij bepaalde vormen van de ziekte van Hodgkin en bij granulomateuze ontstekingen. Een rubberachtige consistentie past meer bij maligne lymfoom en chronische leukemie.8

Lokalisatie Het vóórkomen van 1 of enkele vergrote lymfeklieren in de hals, zonder verdere verschijnselen of andere onderzoeksbevindingen, is in principe geen reden om aan maligniteit te denken. Als supraclaviculaire lymfeklieren vergroot zijn, neemt de kans op een ernstige aandoening toe (LR+: 3,2; 95%-BI: 2,3-4,3).9 Vergroting van supra- en infraclaviculaire halsklieren is verdacht voor een maligniteit van de longen, borst of uit het buikgebied. Bij vergrote klieren in de lies is de kans op een ernstige aandoening juist veel kleiner.8

Vergroeiing van lymfeklieren, onderling of met de huid, duidt op een actieve infectie of een maligniteit.

Lymfeklierscore

Uit de combinatie van meerdere bevindingen is een lymfeklierscore te berekenen. Deze vormt een betrouwbare voorspeller van een ernstige ziekte. Deze lymfeklierscore is opgebouwd uit 6 onafhankelijke voorspellers (tabel 1).5 Aan deze voorspellers worden punten toegekend en vervolgens wordt de totaalscore (Z-score) berekend, die de kans op een maligniteit schat.

Figuur 5

Ongeveer 90% van de patiënten met een vergrote klier en een Z-score ≥ 1 heeft een maligniteit. In een Griekse eerstelijnspopulatie varieeerden de voorspellende waarden (LR+: 5,0-11,3; LR-: 0,03-0,06); deze waren wel groter dan in een Japanse populatie (LR+: 2,2; LR-: 0,05).4,5 Bij een lage a-priorikans verhoogt een Z-score van 1 of meer de kans op een maligniteit dus sterk; bij een score < 1 is maligniteit uitgesloten.

Voor jongeren van 9-25 jaar is een afzonderlijke lymfeklierscore ontwikkeld op basis van 3 variabelen. Op basis van de thoraxfoto, de grootte van de lymfeklier en oor-, neus en keelsymptomen is met 97% zekerheid te voorspellen of een biopsie nodig is.10

Conclusie

Met behulp van de lymfeklierscore, gebaseerd op gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek, is het mogelijk om betrouwbaar vast te stellen bij welke patiënten in de eerstelijn met onverklaarde perifere lymfeadenopathie verdere diagnostiek moet plaatsvinden om ernstige aandoeningen uit te sluiten. Bij een score ≥ 1 wordt een biopsie geadviseerd, terwijl men bij een score < 1 een afwachtend beleid kan voeren.

Leerpunten

De kans op een maligniteit bij vergrote lymfeklieren is toegenomen bij:

  • leeftijd > 40 jaar

  • niet-gevoelige klier bij palpatie

  • sterke vergroting van lymfeklier

  • meer dan 5 vergrote lymfeklieren

  • harde lymfeklier

  • supraclaviculaire lokalisatie

  • jeuk over het hele lichaam

Literatuur
  1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. J Fam Pract. 1988;27:373-6.Medline

  2. Lackamp OJ, Grundmeijer HG. Lymfeklieren, vergrote. In: de Jongh TOH, de Vries H, Grundmeijer HG. Diagnostiek van alledaagse klachten (3e editie). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

  3. Hamming JF, Goslings BM, van Steenis GJ, van Ravenswaay Claasen H, Hermans J, van de Velde CJ. The value of fine needle aspiration biopsy of the thyroid divided into groups of suspicion of malignant neoplasms on clinical grounds. Arch Intern Med. 1990;150:113-6.

  4. Tokuda Y, Kishaba Y, Kato J, Nakazato N. Assessing the validity of a model to identify patients for lymph node biopsy.Medicine. 2003;82:414-8.

  5. Vassilakopoulis TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine. 2000;79:338-47.

  6. Sriwatanawongsa V, Cardosos R, Chang P. Incidence of malignancy in peripheral lymph node biopsy. Am Surg. 1985;51:587-90.

  7. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP,Boussiotis VA et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol. 1993;20:570.

  8. Fletcher RH, Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. www.uptodate.com.Medline

  9. McGee S. Evidence-based physical diagnosis (2e editie). Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007.

  10. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in Young patients. JAMA. 1984;252:1321-6.Medline

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.

Dr. J. Buis, arts en oud-docent Klinisch Vaardigheidsonderwijs.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden.

Drs. T.O.H. de Jongh, huisarts.

Contact dr. J. Buis (jaapenmarinabuis@gmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 18 augustus 2010

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Fysische diagnostiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Maarten
Scholten

Ik lees zojuist het artikel "onderzoek van de lymfeklieren" van Buis en de Jongh. Hierin wordt eerst gesteld dat : "pijn past bij een ontsteking als oorzaak. Als pijn ontbreekt is de kans op en maligniteit groter". Later in het artikel wordt de lymfeklierscore besproken en weergegeven in tabel 1. In deze score wordt het aanwezig zijn van 'gevoeligheid' (wat ik lees als 'pijn') met 1 punt gescoord, wat dus neerkomt op een vergrootte kans op een maligniteit. Het afwezig zijn van pijn, geeft score 0, dus een lage kans op maligniteit. Is dit correct weergegeven? Dit spreekt de eerder gestelde regel over pijn passand bij ontsteking en afwezigheid van pijn als passend bij maligniteit toch tegen?

 

Maarten Scholten, anios kindergeneeskunde

Tjeerd
de Jongh

In het artikel over het onderzoek van de lymfeklieren wordt een formule besproken waarmee de kans op de aanwezigheid van een maligniteit bij een palpabele lymfeklier kan worden bepaald. Bij een lymfeklierscore (Z) groter dan 1 neemt de kans op een maligniteit sterk toe.

De formule is: Z=5xA-5xB+4xD+3xE+2xF-6. Pijn bij palpatie is punt B en levert 1 punt op, dit betekent dat indien pijn aanwezig is (gevoeligheid bij palpatie) er 5 punten afgetrokken worden van de uiteindelijke score en dus neemt de kans op een maligniteit bij pijnlijke palpatie aanzienlijk af.

Indien palpatie niet pijnlijk is wordt er niets afgetrokken en neemt de kans op een maligniteit toe.

Waarschijnlijk heeft collega Scholten het minteken over het hoofd gezien.

Namens de auteurs

TOH de Jongh

J Buis

 

Ineke
Schouten

In het artikel over fysische diagnostiek van de lymfklieren  wordt door de auteurs een lymfklierscore beschreven, bestaande uit criteria die voorspellend zijn voor een ‘ernstige aandoening’ ofwel maligniteit. De auteurs concluderen dat met behulp van deze lymfklierscore eenvoudig is vast te stellen wanneer er een indicatie bestaat voor aanvullende diagnostiek bestaande uit een biopt bij patiënten in de eerste lijn met een onverklaarde perifere lymfadenopathie.

Het artikel gaat geheel voorbij aan een HIV infectie als belangrijke oorzaak van perifere lymfadenopathie. Het komt helaas frequent voor dat pas in een laat stadium gedacht wordt aan een (voortgeschreden) HIV infectie, zoals eerder beschreven in een klinische les 1. Om die reden willen wij pleiten voor het laagdrempelig verrichten van HIV serologie bij alle patiënten met een onverklaarde perifere lymfadenopathie. Het vroegtijdig vaststellen van een HIV infectie heeft belangrijke klinische en therapeutische consequenties voor de patiënt.

 

Ineke W.E.M. Schouten, Guido E.L. van den Berk, Jos P.H.J. Frissen, Willem L. Blok, Kees Brinkman.  Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afdeling Interne Geneeskunde,

e-mail: W.E.M.Schouten@olvg.nl

 

 Referentie

1Van den Berk GEL, Jarbandhan AA, Regez RM, van Bergen JEAM, Brinkman K. Geen HIV-test verricht: een gemiste kans. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 2648-51.

Tjeerd
de Jongh

In hun reactie op ons artikel over het onderzoek van de lymfeklieren vragen Schouten ea aandacht voor de diagnostiek van HIV, waarbij zij pleiten voor HIV diagnostiek bij  onverklaarde perifere lymfadenopathie.

Bij de lymfeklierscore wordt op basis van anamnestische informatie en gegevens bij lichamelijk onderzoek bepaald of een biopsie nodig is. De conclusie is dat bij een lage apriorikans ( dus in de eerstelijnspopulatie) de kans op een ernstige aandoening flink verhoogd is bij een positieve lymfeklierscore. Bij een lymfeklierscore <1 is de kans op een ernstige aandoening echter uiterst klein is en een lymfeklierbiopsie niet nodig.(1) Een HIV infectie werd door de onderzoekers evenals maligniteiten gerekend tot de groep waarbij een biopsie wel nodig is mn omdat de exacte oorzaak van de lymfekliervergroting bij HIV patienten pas kan worden gesteld na een biopsie.(1)

Het vroegtijdig diagnosticeren van HIV is belangrijk, maar In de door U genoemde klinische les staat niets vermeld over de relatie tussen onverklaarde lymfadenopathie en de kans op een HIV infectie.(2)

Tjeerd de Jongh

 

(1)Vasilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine 2000; 79:338-47.

(2) VandenBerk GEL, Jarbandhan AA, Regez RM, van Bergen JEAM, Brinkman K. Geen HIV-test verrricht: een gemiste kans. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:2648-51

O.C.
Leeksma

Ik zie dat als je een pijnloze knobbel hebt die groter is dan 1cm, en deze hard is je op een score uitkomt van 0 zonder verdere symptomen als je 40 jaar of jonger bent, dus ben je 39 dan is maligniteit uitgesloten, ben je 41 dan  heb je een score van 5 en is de kans 90% dat er maligniteit is. Is dit dan wel nauwkeurig aangezien de leeftijd zo dicht op elkaar is? Het zou betekenen dat elke harde pijnloze lymfeklier groter dan 1cm maligniteit heeft.

O.C. Leeksma, hematoloog, Lange land ziekenhuis