Onderzoek in de huisartsenpraktijk: daar wordt iedereen beter van

Eind vorig jaar publiceerde de Gezondheidsraad een advies over het universitaire gezondheidsonderzoek.1 Onder de aansprekende titel ‘Onderzoek waarvan je beter wordt’ schetst dit rapport de gewenste richting: meer aandacht voor veelvoorkomende aandoeningen, preventie en langdurige zorg. Het lijdt geen twijfel dat het huidige onderzoek aan universitaire medische centra (umc’s) van groot belang is en tot doorbraken heeft geleid in de klinische praktijk. Maar mede doordat ‘gewone’ patiënten steeds meer buiten academische ziekenhuizen worden behandeld, is het universitaire onderzoek vooral gericht op complexe problematiek en minder op aandoeningen met een hoge prevalentie of hoge ziektelast, het langer gezond houden van de bevolking en het omgaan met beperkingen.

Meer aandacht is dan ook nodig voor extramuraal onderzoek. Daarvoor, zo stelde de adviescommissie, is niet alleen brede samenwerking nodig – zoals met niet-academische ziekenhuizen, de sector public health en huisartsen – maar ook adequate financiering. Inmiddels wordt terecht aandacht gevraagd voor meer onderzoeksgelden, bijvoorbeeld voor de Stichting Fonds Alledaagse Ziekten, die het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) recent in het leven riep.2

Maar met alleen geld zal dit mooie advies zijn doel niet bereiken. Minstens zo belangrijk is dat huisartsen – dit geldt uiteraard voor alle artsen, maar in dit artikel richten we ons op de huisartsen – zelf de handen uit de mouwen steken om in hun praktijk bij te dragen aan wetenschappelijk onderzoek en daarmee aan de onderbouwing van hun vakgebied. Het verleden heeft ons daarvan goede voorbeelden nagelaten.

Conjunctivitis en trombose als voorbeelden

Huisartsen met een normpraktijk zien jaarlijks ruim 30 patiënten met infectieuze conjunctivitis. Tot zo’n 10 jaar geleden kreeg ongeveer 80% van deze patiënten daarvoor lokale antibiotica, vooral fusidinezuur. Omdat bewijs voor de effectiviteit daarvan ontbrak, werd een gerandomiseerd onderzoek opgezet in Noord-Hollandse huisartsenpraktijken, waarin 41 huisartsen 181 patiënten includeerden met een rood en pussend of dichtgeplakt oog.3 Na loting kregen de patiënten oogdruppels met fusidinezuur of placebo. Na een week was er geen verschil in genezing tussen beide groepen. Infectieuze conjunctivitis bleek vanzelf over te gaan en behandeling met lokale antibiotica was meestal niet nodig.3

Een ander voorbeeld toont aan dat resultaten van tweedelijnsonderzoek niet direct toepasbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Het betreft de diagnostiek van diepe veneuze trombose (DVT). Deze diagnose is lastig te stellen en beslisregels kunnen dan houvast geven. Eind jaren 90 werd de door de Amerikaan Wells opgestelde beslisregel het meest gebruikt. Het was de vraag of deze beslisregel, die in de tweede lijn was ontwikkeld, ook bruikbaar was in de eerste lijn.

Om dat na te gaan includeerden huisartsen 1295 patiënten met een vermoedelijke DVT in een diagnostisch onderzoek dat was opgezet vanuit Utrecht. De uitkomst was opvallend: bij 12% van de patiënten bij wie op basis van de Wells-regel het risico op DVT laag geschat werd, bleek bij echografisch onderzoek toch een DVT aanwezig.4 In het oorspronkelijke onderzoek van Wells was dit slechts 3%. Het was daarmee duidelijk dat huisartsen de Wells-regel niet konden gebruiken om een DVT uit te sluiten.

Een nieuwe beslisregel, die werd ontwikkeld in en voor de huisartsenpraktijk, voldoet veel beter. Toepassing van deze regel brengt het aantal verwijzingen met een kwart terug, terwijl slechts minder dan 1 op de 100 patiënten met een laag ingeschat risico toch een DVT zal hebben.5

Beide onderzoeken zijn van grote invloed geweest op het huidige beleid in de huisartsenpraktijk. Ze illustreren de belangrijke rol van praktiserende huisartsen; zonder hun bijdrage zou het onderzoek niet mogelijk zijn geweest. Tevens laten ze het belang zien van het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse huisartsenpraktijk.

Onderzoek is noodzakelijk

Wetenschappelijk onderzoek komt voort uit nieuwsgierigheid, maar is ook noodzakelijk. Het houdt ons denken scherp en is nodig voor de ontwikkeling van ons vakgebied, wat onderstreept wordt in de ‘Toekomstvisie huisartsenzorg’.6 Dit document, dat is opgesteld door de Landelijke Huisartsen Vereniging en het NHG in samenwerking met het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde, beschrijft de kernwaarden van de Nederlandse huisarts: een generalistische, persoonsgerichte benadering van de patiënt en continuïteit van zorg.

Die kernwaarden kunnen alleen overeind blijven wanneer ons vak zich aanpast aan veranderende behoeften en omstandigheden. Wetenschappelijk onderzoek is van groot belang om vernieuwing van de zorg te ontwikkelen en te evalueren. Dit onderzoek kan alleen plaatsvinden wanneer huisartsen in hun dagelijkse praktijk daaraan bijdragen. Wij pleiten er dan ook voor dat alle huisartsen hun praktijk ten minste openstellen voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek.

Actieve participatie in onderzoek

Het lijkt echter steeds lastiger te worden huisartsen te motiveren voor actieve deelname aan onderzoek. Huisartsen ervaren een toenemende werkbelasting door vergrijzing, taakverschuiving van tweede naar eerste lijn en toenemende administratieve lasten (‘Het roer gaat om’, https://hetroergaatom.lhv.nl). Hoe kunnen we participatie aantrekkelijker maken? Hiervoor is een actieve rol van huisartsen zelf, afdelingen Huisartsgeneeskunde én umc’s nodig.

Het belangrijkste lijkt ons de motivatie voor deelname aan onderzoek. Zoals bovengenoemde voorbeelden laten zien, is wetenschappelijk onderzoek in de huisartsenpraktijk noodzakelijk voor de ontwikkeling van ons vak. De bereidheid om de praktijk open te stellen voor wetenschappelijk onderzoek of hierin actief te participeren zou een vanzelfsprekendheid moeten zijn voor iedere huisarts. Onderzoek draagt immers bij aan de continue verbetering van de zorg voor onze patiënten.

Daarnaast is het aan de onderzoekers van de afdelingen Huisartsgeneeskunde om samen met zorgverleners onderzoeksvragen te ontwikkelen die aansluiten op kennislacunes die in de dagelijkse praktijk worden gesignaleerd. Om huisartsen te enthousiasmeren en hun betrokkenheid bij het onderzoek te vergroten kunnen deze afdelingen in bijeenkomsten niet alleen de uitkomsten presenteren, maar ook de initiatieven voor wetenschappelijk onderzoek. De beloning van deelname aan onderzoek met een passend aantal accreditatiepunten kan een bijkomende motivatie zijn.

Ook is een goede infrastructuur onontbeerlijk. Het is daarom belangrijk dat umc’s de huisartsgeneeskundige academische werkplaatsen ondersteunen, zoals in het rapport van de Gezondheidsraad wordt voorgesteld.1 Daarmee kan onderzoek in huisartsenpraktijken gefaciliteerd worden, bijvoorbeeld door de inzet van voldoende onderzoeksassistentie om huisartsen werk uit handen te nemen.

Tot slot kan gedacht worden aan het opzetten van een nationale huisartsgeneeskundige onderzoeksagenda. Deze agenda dient alle onderzoeken te bevatten waaraan huisartsen kunnen deelnemen. Dit overzicht kan tevens de verbinding vormen tussen de door het NHG opgestelde kennislacunes (www.nhg.org/lacunes) en het lopende huisartsgeneeskundige onderzoek (www.nhg.org/lopend-huisartsgeneeskundig-onderzoek).

Conclusie

De Gezondheidsraad heeft een helder advies uitgebracht om wetenschappelijk onderzoek meer te richten op extramuraal onderzoek. Voor implementatie van dit advies is naast adequate financiering ook professionele inzet noodzakelijk. Het is aan praktiserende huisartsen om daaraan bij te dragen en aan onderzoekers en umc’s om hun participatie zo goed mogelijk te faciliteren. We kunnen immers niet zonder elkaar. Wetenschappelijk onderzoek staat vooral ten dienste van de zorg voor onze patiënten, maar houdt ook onszelf scherp. Zo wordt iedereen er beter van.