artikel
Elders in het NTvG leest u dat onderscheid maken soms nodig is om goede zorg te verlenen.1 De NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ adviseert, net als belangrijke internationale richtlijnen, om ‘zwarte personen’ met hypertensie bij wie geen duidelijke voorkeur is voor een specifiek antihypertensivum op basis van bijvoorbeeld zwangerschap, hartfalen of albuminurie, anders te behandelen dan niet-zwarte personen.2,3 Wij zochten uit hoe bruikbaar dit advies is in de Nederlandse spreekkamer.
De term ‘zwart’
Om deze vraag te beantwoorden is het noodzakelijk om eerst terminologie te verhelderen. In de NHG-standaard wordt de term ‘zwarte personen’ gebruikt, maar wie zijn dat eigenlijk? Zijn dat alle mensen ‘van kleur’ (met een niet-witte huidskleur of identiteit), of gaat het dan om iedereen met huidtype 5 of 6 volgens de Fitzpatrick-indeling (5: diepbruin, verbrandt bijna nooit; 6: zeer donkerbruin tot zwart, verbrandt nooit)?
Als we ‘zwart’ interpreteren als een omschrijving op basis van uiterlijke en genetische kenmerken, is het moeilijk om een objectieve definitie te hanteren. Er is voortdurend discussie over de terminologie, mede doordat racisme zich weer ‘hecht’ aan het nieuwe woord. In Engelstalig medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikgemaakt van vragenlijsten waarin patiënten zelf hun sociale identiteit moeten aangeven.4 ‘Black’ is vaak een van de antwoordopties, want dat is een veelgebruikte sociale identiteit in de Verenigde Staten. De groep die de sociale identiteit ‘black’ gebruikt, bestaat uit mensen die qua afkomst en uiterlijke kenmerken erg divers zijn. Resultaten op basis van dit soort onderzoeken gaan daarom over verschillen tussen culturele groepen – namelijk groepen die zich wel of niet als zwart identificeren – en niet per se over verschillen tussen genetisch verwante groepen.
Afkomst en sociale identiteit
Een zelfgerapporteerde zwarte identiteit is geassocieerd met een sterkere bloeddrukverlaging in reactie op calciumantagonisten en thiazidediuretica dan op ACE-remmers, angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s) of bètablokkers.5,6
Er zijn vele hypotheses naar de oorzaak van dit opvallende verschil. De bekendste berust op een lagere renine-activiteit in de zwarte populatie, die evolutionair zou zijn ontstaan doordat deze groep voor een deel een gemeenschappelijke afkomst heeft in het subtropische, zoutarme Sub-Saharische Afrika.7 Een lagere renine-activiteit zou fysiologisch goed verklaren waarom juist de medicijnen die het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) remmen, minder effectief zijn in deze populatie. Dit suggereert dat renine-activiteit een betere voorspeller van de reactie op bloeddrukverlagers zou zijn dan de zelfgerapporteerde identiteit. Dat blijkt echter niet het geval.8 Tot op heden wordt de zelfgerapporteerde sociale identiteit daarom gezien als belangrijke voorspeller van de reactie op bloeddrukverlagers.8
Zelfgerapporteerde sociale identiteit en bloeddrukbehandeling
Zelfgerapporteerde sociale identiteit is opgenomen in nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van hypertensie als een voorspeller van de reactie op bloeddrukverlagers. Wij plaatsen twee vraagtekens bij de bruikbaarheid van deze maat bij bloeddrukbehandeling in de Nederlandse spreekkamer.
Ten eerste wil de relatie tussen sociale identiteit en reactie op bloeddrukverlagers op groepsniveau niet direct zeggen dat dit een bruikbare klinische voorspeller op individueel niveau is. Want kent u de sociale identiteit van uw patiënten? Vraagt u dat aan ze? En wat doet u dan als het antwoord niet eenduidig is? U kunt ervoor kiezen om de sociale identiteit van uw patiënt te raden op basis van uiterlijke kenmerken of afkomst. Maar wat als iemand ouders heeft die uit verschillende werelddelen afkomstig zijn? Het gevaar bestaat dat mensen worden ingedeeld aan de hand van uiterlijke kenmerken in plaats van hun sociale identiteit – en daar is geen bewijs voor.
Ten tweede gebruikt het richtlijnadvies een sociale maat (de zelfidentificatie) om een biologische en waarschijnlijk genetische factor (de reactie op bloeddrukverlagers) te voorspellen. Wij vragen ons af hoe valide dit is. Het is namelijk onbekend wat de oorzaak is van het verschil in reactie op bloeddrukverlagers; het is ook niet bekend hoe dominant deze eigenschap overerft. Een zwarte identiteit wordt in de literatuur vaak gebruikt als synoniem voor Afrikaanse afkomst. Dat klopt alleen voor de verre voorouders. Voor velen is de afkomst uit Afrika inmiddels meerdere generaties geleden en populaties vermengen zich. Een zwart persoon kan niet-zwarte voorouders hebben en kun je dan nog wel de reactie op bloeddrukverlagers voorspellen?
Representatief voor Nederland?
Het is in dit kader belangrijk om te vermelden dat de studies waarop de richtlijnen voor behandeling van hypertensie zich baseren, voornamelijk hebben plaatsgevonden in Afrika en de Verenigde Staten en dat de onderzochte populaties niet representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Voor de Afrikaanse studies geldt dat er waarschijnlijk relatief weinig inmenging is van andere populaties. Voor de Amerikaanse studies geldt dat de inmenging van andere populaties mogelijk groter, maar onvergelijkbaar is met de Nederlandse situatie. Bovendien is de achtergrond van Nederlanders die zichzelf als zwart kunnen identificeren al zo divers, dat het onwaarschijnlijk is dat al deze Nederlanders hetzelfde op bloeddrukverlagers reageren. Dat is echter nooit onderzocht.
Het dichtst bij de Nederlandse situatie komt – in geografisch opzicht, en waarschijnlijk ook qua onderzochte populatie – een recente grote Britse longitudinale cohortstudie, waarin Britten van Afrikaanse of Caribische afkomst en zonder diabetes of andere relevante aandoeningen niet beter bleken te reageren op calciumantagonisten of diuretica dan op ACE-remmers of ARB’s.9 Alleen aan het begin van de behandeling werd bij deze populatie een iets sterkere maar statistisch niet-significante bloeddrukverlaging (2,1 mmHg) gezien bij gebruik van een calciumantagonist.
In een sub-analyse van een grote Anglo-Scandinavische, gerandomiseerde hypertensietrial reageerden zwarte patiënten (n = 203) minder goed op atenolol dan witte patiënten, maar ongeveer even goed op amlodipine.10 Studies waarin combinatietherapieën werden onderzocht hebben wij, met het oog op het richtlijnadvies in de NHG-standaard, buiten beschouwing gelaten.
Al met al is de onderbouwing voor het advies om zwarte patiënten andere bloeddrukverlagers voor te schrijven – voor de populatie die het meest vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie – dus mager en niet eenduidig.
Adviezen voor de spreekkamer
Een zelfgerapporteerde zwarte identiteit is daarmee in de Nederlandse spreekkamer een onbewezen, twijfelachtige en moeilijk bruikbare voorspeller voor de reactie op bloeddrukverlagers. Het lijkt echter wel zo dat het hebben van Afrikaanse voorouders een voorspellende waarde heeft. Wij denken daarom dat afkomst mogelijk een meer valide, betrouwbare en bruikbare voorspeller kan zijn voor de reactie op bloeddrukverlagers dan de sociale identiteit. Een afkomst uit Sub-Saharisch Afrika zou dan een argument zijn om te kiezen voor een calciumantagonist of een thiazidediureticum.
De reactie op bloeddrukverlagers van patiënten met een meervoudige afkomst laat zich echter niet goed voorspellen. Een richtlijnadvies op basis van afkomst zal daarom in de praktijk ook beperkt bruikbaar zijn. Bij verreweg de meeste patiënten zult u de keuze voor een bloeddrukverlager dus moeten maken op basis van andere gronden. Als u toch een poging doet, adviseren wij om de patiënt te vragen naar zijn of haar afkomst, en geen aannames te doen op basis van huidskleur of andere uiterlijke kenmerken.
Als het gaat om bloeddrukbehandeling zijn uiterlijke kenmerken als huidskleur nadrukkelijk géén geschikt criterium om onderscheid op te maken, maar in andere gevallen – bijvoorbeeld bij onderzoek naar zonverbranding – kan de huidskleur wel relevant zijn. Als het nodig én mogelijk is om onderscheid te maken, is het belangrijk om dit te doen op basis van relevante patiëntgegevens.
Het – bewust of onbewust – gebruik van de verkeerde kenmerken kan de patiënt schaden, niet alleen vanwege het beperkte onderscheidende vermogen van deze kenmerken, maar ook vanwege de historische en impliciet racistische relaties in onze samenleving. Als een patiënt van de dokter hoort: ‘U krijgt een andere behandeling omdat u zwart bent’, wordt het ‘zwart-zijn’ gebruikt als afwijking en als reden om te corrigeren in een behandelnorm die gebaseerd is op witte mensen. Hoewel een dergelijk onderscheid niet racistisch bedoeld is, kan het – zeker voor iemand die met discriminatie te maken heeft gehad – wel zo overkomen. Het is belangrijk om dit als behandelaar bespreekbaar te maken en zeker niet te ontkennen of het onderwerp te vermijden.
Reacties