Onacceptabele tekortkomingen in particuliere klinieken

Particuliere klinieken in Nederland moeten het echt beter gaan doen, zei de Inspectie vorig jaar. Maar het gaat nog steeds te vaak mis met infectiepreventie, de time-outprocedure en de afspraken met andere ziekenhuizen. Hoe erg zijn deze tekortkomingen: schiet de zorg tekort of gaat het vooral om bureaucratische hobbels? En welke klinieken kregen de afgelopen jaren een maatregel opgelegd?

Ondanks de waarschuwing van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2016 dat de particuliere klinieken het toch echt beter moeten gaan doen, blijkt nu dat ze nog te vaak niet goed scoren. Zo gaat het in een aanzienlijk deel van de private klinieken nog niet goed met de time-outprocedure, valt te lezen in het rapport ‘Het resultaat telt 2015 - particuliere klinieken’, dat de opgevraagde gegevens en inspectiebezoeken van 2015 van 429 particuliere klinieken op een rij zet.1 In 2015 had 81% van de 241 particuliere die operaties uitvoeren een time-outprocedure; in 2014 was dit nog 86%.

Hoe erg is het ontbreken van een time-out? Bij een knieoperatie is het nemen van een time-out uiteraard cruciaal, maar hoe zit dat met de kleinere, electieve ingrepen? Een IGZ-inspecteur zegt daarover: ‘Het gaat hierbij niet om wat bureaucratische oneffenheden, maar om de standaarden die we in Nederland hebben afgesproken voor goede zorg. De private klinieken moeten nu eenmaal aan dezelfde standaarden voldoen als de reguliere ziekenhuizen. Bovendien: ook bij kleinere ingrepen kan er schade ontstaan wanneer er geen time-out wordt genomen.’

Daar is Marc Mureau, plastisch chirurg bij het Erasmus MC en vicevoorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het hartgrondig mee eens. ‘Het is onacceptabel dat er klinieken zijn die zich niet aan de time-outprocedure houden. Ja, het kost extra tijd, maar het voorkomt fouten, en dat is ook bij kleinere ingrepen belangrijk. Als je bijvoorbeeld de verkeerde moedervlek verwijdert, kan het maar net zo zijn dat de moedervlek die je per ongeluk niet hebt verwijderd, een melanoom is.’

Wij vroegen Mureau – die bij de NVPC ook voorzitter is van de commissie kwaliteit – een blik op het rapport te werpen, aangezien 150 van de 429 particuliere klinieken cosmetische ingrepen uitvoeren. Opvallend: 30% van die klinieken registreert niet of er ongeplande heroperaties zijn binnen 12 maanden na de ingreep. En van de klinieken die borstimplantaten plaatsen, registreerde slechts 77% of er binnen 30 dagen na de operatie een explantatie plaatsvond. ‘Onacceptabel laag’, schrijft de IGZ in het rapport, en de toezichthouder eist dat alle klinieken dit gaan registreren.

Mureau: ‘Het aantal explantaties zegt veel over de kwaliteit van de borstimplantaatchirurgie en infectiepreventie. Daarom moet de registratie 100% worden. Alleen dan kunnen we goed vergelijken: welke klinieken doen het goed, welke minder en hoe kunnen we dat verbeteren? Ik hoop dus echt dat de private klinieken deze oproep van de Inspectie serieus nemen.’

Nog twee onderwerpen waar de IGZ zich zorgen over maakt: 66 klinieken hebben geen samenwerkingsafspraak met een ziekenhuis voor de opvang van complicaties, calamiteiten of zorg waar de particuliere kliniek niet voor geëquipeerd is. En er zijn nog steeds klinieken die operaties uitvoeren in ruimtes die niet voldoen aan de richtlijnen. Zo brengen sommige klinieken orthopedische implantaten, oog- of borstimplantaten in in een operatiekamer die daar eigenlijk niet voor geschikt is.

Nu valt over dat laatste nog wel wat discussie te voeren. Het gaat hier bijvoorbeeld om ingrepen die plaatsvinden in klasse 2-OK’s, terwijl dat in klasse 1-OK’s zou moeten. Ook kan het zijn dat de luchtbehandeling niet op orde is. Mureau: ‘Er is steeds weer discussie over wat nou het beste is met de OK-klassen, luchtbehandeling en infectiepreventie. Als er bepaalde ingrepen worden uitgevoerd in een klasse 2-OK terwijl dat in klasse 1-OK zou moeten, wil dat niet meteen zeggen dat de zorg ondermaats is – of dat de kans op infecties per se toeneemt. Maar aan de andere kant: dit is wel zo afgesproken met de wetenschappelijke verenigingen, alle klinieken moeten hieraan voldoen en of een private kliniek in staat is om de wetenschappelijke richtlijnen te volgen zegt wél weer wat over de kwaliteit.’

Hetzelfde gaat volgens Mureau op voor het niet hebben van een keurmerk. Van de 297 klinieken die invasieve ingrepen uitvoeren, hebben 91 geen keurmerk. ‘Het wil niet zeggen dat deze 91 kwalitatief slechte zorg leveren, maar een keurmerk, bijvoorbeeld van de ZKN (de brancheorganisatie Zelfstandige Klinieken Nederland, red.), laat wel zien dat je aan kwaliteitseisen wilt voldoen. Omdat alle klinieken – de grote en de kleinere – op een hoop worden gegooid, kun je niet zien of het vooral de eenpitters zijn die geen keurmerk hebben. Maar ik vermoed dat de grotere klinieken wel een keurmerk hebben en zich vaker aan de door de wetenschappelijke verenigingen opgestelde richtlijnen houden.’

Als Mureau collega-artsen die overwegen om in een particuliere kliniek aan de slag te gaan – of er eentje op te zetten – een tip kan geven, is het dan ook deze: vermijd de eenmanskliniekjes. ‘Je ziet het bij de klinieken die een maatregel hebben gekregen omdat ze op tal van punten slecht scoorden: als er maar een of twee artsen werken, is er geen intervisie en wordt het lastig om je te blijven ontwikkelen als medicus. Zo bestaat het gevaar dat de werkomgeving onprofessioneel is. Daarbij hebben artsen natuurlijk ook zelf de verantwoordelijkheid om de zaken te checken. Is het verpleegkundig personeel voldoende nageschoold? Zit er een onderhoudssticker op de apparatuur? Hoe zit het met de infectiepreventie? Ik ga zo een borstvergroting doen, voldoet deze OK aan de voorschriften? Dat zijn allemaal zaken die artsen zelf ook in de gaten moeten houden; het hoort minimaal bij professioneel gedrag en kwalitatief goede zorg.’

De brancheorganisatie ZKN is teleurgesteld en herkent zich voor haar leden niet in de algemene conclusies van het rapport. ZKN denkt dat de reden voor het uitblijven van verbetering in 2015 een veranderde analysemethode van de IGZ kan zijn. ‘Na eerdere rapporten van de IGZ hebben wij de handschoen opgepakt en het ZKN-keurmerk verder aangescherpt’, aldus ZKN-directeur Paulette Timmerman.

Streng IGZ-optreden tegen de tekortkomingen in particuliere klinieken is nodig, vindt Job Kievit, hoogleraar kwaliteit van zorg van het LUMC. ‘De potentieel dramatische consequenties van infecties bij implantaten zijn gevoeglijk bekend en zijn een belangrijke reden voor de strenge IGZ-eisen met betrekking tot klasse 1-OK’s bij dit soort chirurgie. Voor de risico’s van slechte reiniging en sterilisatie van holle naalden, instrumenten en dergelijke geldt hetzelfde: potentieel levensgevaarlijk en aantoonbaar veiliger te maken met betere procesvoering. Terecht dus dat de IGZ streng optreedt.’

Kievit maakt daarbij wel de kanttekening dat die strengheid natuurlijk evenzeer geldt voor reguliere ziekenhuizen als voor particuliere klinieken. En dat er ook particuliere klinieken zijn die het wel goed doen, en reguliere ziekenhuizen waar nogal wat ‘verbeterruimte’ is.

Info

Zwarte lijst particuliere klinieken

Vorig jaar publiceerde de IGZ de beruchte zwarte lijst van verpleeghuizen, die veel roering teweegbracht. Voor particuliere klinieken bestaat zo’n lijst niet; de IGZ brengt niet zelf lijsten van ondermaatse zorginstellingen naar buiten. De Tweede Kamer vroeg om een zwarte lijst van verpleeghuizen, maar heeft nooit om een lijst van particuliere klinieken gevraagd. Wat opvalt bij de particuliere klinieken die sinds 2014 een bestuursrechtelijke maatregel kregen en die het NTvG op een rij heeft gezet: het is een handjevol, maar het gaat per kliniek wel om een fors aantal zaken waar het aan schort. Onderstaande klinieken presteerden ondermaats.

KEM Kliniek (plastische en cosmetische chirurgie, orthopedie en urologie)

Verscherpt toezicht in 2014 en 2015; beëindigd eind september 2015, omdat de locatie waar het om ging geen patiëntenzorg meer gaf.

• Geen klasse 1- of klasse 2-OK en geen laserveiligheid; geen adequate luchtbehandeling.
• Toen de Inspectie bij een ingreep aanwezig was, waren er vijf niet-functionele deurbewegingen om materialen te halen na het opdekken van het steriele instrumentarium; niet goed opslaan van steriele materialen.
• C-boog zonder vergunning.
• Geen (schriftelijke) afspraken met ander ziekenhuis over opvang bij calamiteiten.

EMC Bosch en Duin (plastische chirurgie, huidverbetering en leefstijladvies)

Verscherpt toezicht gedurende 6 maanden in 2015, daarna failliet verklaard. Later maakte de kliniek een doorstart, als CosMed Kliniek, waarbij OK’s werden verbouwd tot klasse 1 en er nieuw management kwam, dezelfde specialisten bleven aan.

• Implantaatchirurgie (borstvergrotingen), zonder dat de vereiste klasse 1-OK er was.
• De voor sterilisatie gereedgemaakte producten en de steriele producten lagen in één ruimte.
• De instrumentenwasmachines en de autoclaaf waren niet gevalideerd, terwijl hierin hol instrumentarium voor liposuctie en proctologie werd gewassen en gesteriliseerd.
• De beademingsmachine op de nieuwe OK was niet voorzien van een onderhoudssticker; de medische apparatuur (vijf stuks) op de scopie-toren was niet tijdig preventief onderhouden.
• Bij medicatie die voor een operatie klaarlag, ontbraken de tweede paraaf, de dubbele controle bij het klaarmaken, de houdbaarheid en het tijdstip waarop het geneesmiddel was klaargemaakt.
• In de opiatenkast miste een potje met cocaïnevlokken.

Clinic63 in Maastricht en op nog 8 locaties (injectables, laser en ooglidcorrecties)

Verscherpt toezicht gedurende 6 maanden eind 2015.

Locatie Maastricht:

• Op geen van de behandelkamers waren voorzieningen om de handen te wassen.
• Geen protocol voor het klaarmaken en toedienen van hoog-risicomedicatie of parenteralia en er werd geen dubbelcheck uitgevoerd.

Locatie Amsterdam:

• Geen samenwerking en afspraken met een regionaal ziekenhuis in geval van calamiteiten of complicaties die de setting van de kliniek overstegen.
• Geen inter- of supervisie of bijscholing voor risicovolle en voorbehouden behandelingen.
• De bestuurder van Clinic63 was tevens directeur, medisch eindverantwoordelijke en behandelend arts.
• Geen infectieregistratie, geen infectiepreventiebeleid en geen surveillance van (postoperatieve) wondinfecties.

Tian Men Clinic in Rotterdam (accupunctuur, ‘cosmetische geneeskunde’ en stamceltransplantatie)

Bevel in 2016, last onder dwangsom: de aanbieder mocht geen invasieve behandelingen meer uitvoeren en geen patiënten meer behandelen.

• De Inspectie zag bij een bezoek dat deze kliniek behandelingen met stamcellen uitvoerde –dat mag alleen gedaan worden door gespecialiseerde ziekenhuizen en het Nederlands Kanker Instituut.
• Houdbaarheid van medische hulpmiddelen en medicatie was jaren verlopen, geen enkel medisch apparaat was aantoonbaar onderhouden en gevalideerd.
• De arts heeft nu nog twee klinieken, waar geen stamceltherapie meer plaatsvindt.

Medisch Specialisten Centrum Vaals (nucleair geneeskundig onderzoeken)

Aanwijzing in 2016.

• Deze kliniek voerde onderzoeken uit bij patiënten met een vermoeden van of vastgestelde hartziekte. Een stresstest van het hart was onderdeel van het nucleair geneeskundig diagnostisch onderzoek dat bij deze groep patiënten werd uitgevoerd. Er was geen reanimatiebeleid en ook ontbraken het reanimatieprotocol, de periodieke bij- en nascholing, een adequaat ingerichte noodkoffer, een tijdig preventief onderhoud van de automatische externe defibrillator en de schriftelijk vastgelegde afspraken met een ziekenhuis in het kader van continuïteit van zorg bij een escalerende zorgvraag.

• Steriele en niet-steriele materialen werden niet gescheiden opgeslagen; van sommige steriele materialen was de houdbaarheidsdatum verlopen.
• Geen protocol (en geen dubbelcheck) voor het voor toediening gereedmaken en toedienen van hoog-risicomedicatie.

Clinique Dr. Don in Hengelo (cosmetische behandelingen en ingrepen: injectables, liposuctie, ooglidcorrectie en lipofilling)

Aanwijzing in 2016.

• Grotere ingrepen, zoals grote liposucties, werden niet uitgevoerd in een daartoe uitgeruste OK.
• Geen afspraken over de periodieke reiniging van de apparatuur; anesthesieapparatuur was vies en stoffig; in een naaldencontainer werden naalden gezien die ‘gerecapt’ waren; steriele en niet-steriele middelen werden niet gescheiden opgeslagen.
• Een OK-assistente reinigde, desinfecteerde en steriliseerde instrumentarium, zonder dat zij had daarvoor een speciale opleiding had gevolgd; holle, steriele medische hulpmiddelen (holle naalden voor liposuctie) werden met de hand gereinigd; specifieke koppelstukken om de holle steriele hulpmiddelen met water en andere middelen te reinigen ontbraken.

Artsenpraktijk voor Manuele Geneeskunde in Katwijk

Aanwijzing in 2016.

• Steriel verpakt materiaal waarvan de houdbaarheidsdatum (al jaren) was verlopen.
• Echoapparaat en C-boog waren niet aantoonbaar onderhouden; geen vergunning voor gebruik van C-boog.
• Geen afspraken met een ziekenhuis in geval van complicaties of calamiteiten.
• De behandelruimten waar invasieve behandelingen werden uitgevoerd (radiologische invasieve ingrepen, zoals puncties onder geleide van echografie of CT) voldeden niet aan de richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie.

Revitalis in Waalre (uiteenlopende aandoeningen, van burn-out tot hartfalen, worden behandeld met vitamine-injecties, ijzerinfusen, coaching en mindfullness)

Aanwijzing in 2017.

• Geen afspraken met een ziekenhuis voor zorgvraag die de behandelsetting overstijgt, calamiteiten of complicaties.
• Geen complicatieregistratie of -bespreking.
• De protocollen voor het klaarmaken en toedienen van infusen en intramusculaire injecties waren niet in lijn met de standaardprotocollen; zo ontbraken hygiëneaspecten en de dubbele controles.
• De cardioscan (voor het maken van een vierpunts-ecg) en het bloedcentrifugeapparaat waren niet voorzien van een onderhoudssticker.

Gevraagd om een reactie zegt eigenaar Tim Kors zich overgeleverd te voelen aan de willekeur van de IGZ. Hij wilde dat echter niet verder toelichten.

Uitleg

Inspectiemaatregelen

Corrigerende maatregelen

Verbeterplan

De Inspectie kan de zorgverlener om een verbeterplan vragen. Als het te lang duurt of de verbeteringen niet genoeg zijn, kan verscherpt toezicht volgen.

Verscherpt toezicht

Bij verscherpt toezicht let de Inspectie extra op een zorgaanbieder, bijvoorbeeld met (onverwachte) extra bezoeken. Als de zorgaanbieder niet tijdig verbeteringen laat zien, dreigt een zwaardere maatregel.

Bestuursrechtelijke maatregelen

Intrekken vergunning

De Inspectie kan vergunningen van fabrikanten intrekken, bijvoorbeeld om medicijnen of hulpmiddelen te maken.

Aanwijzing

Met een aanwijzing kan de Inspectie een zorgaanbieder verplichten om verbetermaatregelen te nemen. Gebeurt dat niet, dan kan de Inspectie dit alsnog afdwingen met een last onder dwangsom of een last onder bestuursdwang.

Bevel

Bij gevaar voor de veiligheid of gezondheid kan de Inspectie een bevel opleggen. Bijvoorbeeld een bevel tot sluiting van een afdeling of instelling of tot stopzetting van bepaalde handelingen of werk van een solistisch werkende zorgverlener. Wie niet voldoet aan een bevel, riskeert een last onder dwangsom of een last onder bestuursdwang.

Bestuursdwang

1. Last onder dwangsom

Op straffe van een dwangsom draagt de Inspectie een zorgaanbieder op te stoppen met een overtreding. De Inspectie kan ook direct een last onder dwangsom opleggen, bijvoorbeeld als een zorgaanbieder geen inzage geeft in de dossiers.

2. Last onder bestuursdwang

Bij een last onder bestuursdwang grijpt de Inspectie zelf in een situatie in. Als een instelling bijvoorbeeld haar patiënten niet overdraagt, kan de Inspectie zelf de patiënten overplaatsen of laten overplaatsen naar een andere instelling.

Bestuurlijke boete

De Inspectie kan een boete opleggen wanneer een instelling of een solistisch werkende zorgverlener bepaalde overtredingen heeft begaan.

Tuchtrechtelijke maatregelen

Tuchtklacht

De Inspectie kan bij het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een klacht indienen tegen een zorgverlener.

College voor Medisch Toezicht

De Inspectie kan ook een voordracht doen bij het College voor Medisch Toezicht, als zij vindt dat een zorgverlener ongeschikt is voor zijn of haar beroep, bijvoorbeeld door ziekte of verslaving.

Strafrechtelijke maatregelen

Opsporen van strafbare feiten

De Inspectie heeft opsporingsambtenaren in dienst die strafbare feiten opsporen, bijvoorbeeld bij vermoedens van fraude of seksueel misbruik door een zorgverlener. Deze opsporingsambtenaren mogen mensen verhoren of medicijnen in beslag nemen.