‘Och lieverd, zoveel vrouwen maken dit mee’

Niets in het moderne Amsterdam Health & Technology Center in Amsterdam-Zuidoost doet bij binnenkomst vermoeden dat op de zesde verdieping abortuskliniek Epione zit. Over die locatie is nagedacht: de anonimiteit is prettig voor vrouwen die voor een zwangerschapsafbreking komen en tegelijkertijd wordt benadrukt dat dit ook gewoon een onderdeel is van de gezondheidszorg.

In de kliniek is de sfeer gemoedelijk; het is te merken dat het team al lang samenwerkte voordat Epione eind 2022 haar deuren opende. De medewerkers kennen elkaar van de CASA-klinieken – die in 2017 failliet gingen – en zijn daarna met elkaar blijven werken in verschillende abortusklinieken. Op de receptionistes na dragen alle medewerkers een blauw pak. Zo ook abortusarts Marijn de Mol. Zij doet op de dag dat het NTVG meeloopt de behandelingen, terwijl collega’s de intakes doen.

De Mol is al elf jaar abortusarts. Dat was niet haar plan. Ze wilde misschien huisarts worden en om ervaring op te doen, ging ze tijdelijk als abortusarts aan de slag. Maar het werk beviel zo goed dat ze bleef.

Wat zeg je als iemand op een feestje vraagt wat voor werk je doet?

‘Dat ligt een beetje aan de setting, maar meestal vertel ik trots dat ik als arts in een abortuskliniek werk. De meeste mensen reageren heel geïnteresseerd. Ik vertel er dan graag over, zodat ik meteen wat misvattingen de wereld uit kan helpen: nee, het zijn niet alleen maar jonge meiden en nee, de sfeer is ook niet heel somber.’

Is abortus nog een taboe?

‘Helaas wel. Uit onderzoek blijkt zelfs dat jongeren conservatiever zijn gaan denken over abortus. Veel vrouwen schamen zich voor de ingreep of vinden zichzelf dom. Ze denken dat het alleen jonge, naïeve, losbandige types overkomt. Dat vind ik lastig om te zien, want die gevoelens hebben invloed op de verwerking. Je hoort vaak dat vrouwen na lang wikken en wegen een vriendin in vertrouwen hebben genomen en dat die dan vertelt ook een abortus te hebben gehad. We praten er niet makkelijk over. Daardoor voelen vrouwen zich vaak heel alleen. Dan denk ik: och lieverd, je zou eens moeten weten hoeveel vrouwen dit meemaken, van alle leeftijden en uit alle lagen van de maatschappij.’

Het aantal abortussen in Nederland is zelfs gestegen, van 31.049 in 2021 naar 35.606 in 2022.

‘We hebben het vermoeden dat dat onder meer te maken heeft met de toenemende weerstand tegen het gebruik van hormonen. Ik zie steeds meer vrouwen die de anticonceptiepil niet meer willen slikken en een “natural cycle app” gebruiken om te bepalen wanneer ze “veilig” seks kunnen hebben.

Daarnaast kost anticonceptie geld. Dus als mensen krapper zitten, is het iets waarop ze kunnen bezuinigen. Zeker een spiraal is een behoorlijke uitgave in één keer. Sinds een paar jaar is er wel een subsidieregeling voor abortusklinieken die erop neerkomt dat wij van de vrouwen die bij ons voor een spiraal kiezen, tien procent kunnen helpen zonder dat ze hoeven te betalen. Dat is natuurlijk heel mooi om herhaalde abortussen te voorkomen. Maar het blijft vrij sneu als iemand vanwege de kosten afziet van een spiraal.

Tegelijkertijd hoeven vrouwen een abortus niet zelf te betalen, die wordt vergoed door de overheid. Overigens heeft Nederland samen met Denemarken het laagste abortuscijfer van Europa.’

Zie jij andere maatschappelijke trends in abortussen?

‘Je ziet in andere landen dat het recht op abortus kan worden teruggedraaid. We moeten ons realiseren dat dat hier ook zou kunnen gebeuren. Abortus staat nog steeds in het Wetboek van Strafrecht (zie kader, red.). Er is kortgeleden wel een initiatiefwet ingediend om dat te veranderen. Het is in ieder geval fijn dat de wettelijk verplichte bedenktijd is afgeschaft. Die was zo betuttelend. Het verschilt per persoon hoeveel bedenktijd iemand nodig heeft; de een heeft een uur nodig, de ander vijf weken. De meeste vrouwen die zich bij een abortuskliniek melden, hebben al uitgebreid over de abortus nagedacht. Pas als ze de beslissing hebben genomen, bellen ze de kliniek.’

Hoe bepaal je of iemand een vrijwillig en weloverwogen besluit neemt?

‘Bij de intake spreken wij vrouwen sowieso altijd eerst alleen, om te controleren of ze uit vrije wil in de kliniek zijn. We bespreken het beslissingsproces en proberen in te schatten hoe zeker iemand is van de beslissing. De overgrote meerderheid van de vrouwen die wij zien, zijn heel zeker van hun besluit. Dat zijn bijvoorbeeld vrouwen met oudere kinderen die zeggen “mijn gezin is compleet”, vrouwen die nog studeren en er niet aan toe zijn, vrouwen die net een baby hebben gekregen en plots weer zwanger zijn of vrouwen die helemaal geen kinderwens hebben. Dan wordt snel duidelijk dat het besluit weloverwogen gemaakt is.

Maar bij vrouwen die twijfelen, is het belangrijk om verder door te vragen. Soms raden we dan aan om er nog eens goed over na te denken, de opties op een rij te zetten en het met mensen in de omgeving te bespreken. We verwijzen ook naar de keuzehulp van het Fiom. Zij bieden een gratis keuzehulpgesprek aan en ze hebben een online module, dat is laagdrempeliger.’

En wat doe je als je denkt dat iemand misschien niet de juiste beslissing neemt?

‘Ik benoem het als ik twijfels zie en ik probeer de veiligheid te bieden om die te uiten. Maar als iemand uiteindelijk een beslissing heeft genomen en daarbij blijft, dan is dat zo. Vrouwen zijn heel goed in staat om de beslissing tot een abortus te nemen. Soms heb ik het idee dat iemand niet het achterste van haar tong laat zien en dan blijkt later dat dat door de zenuwen kwam. Dan ben ik opgelucht dat dat het was wat ik voelde. Maar er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen.’

Hoe vaak zien vrouwen van een abortus af na een intakegesprek?

‘Hoeveel er echt van de abortus afzien, weet ik niet, maar ik denk dat ik misschien om de dag een vrouw spreek die vanwege twijfels weer naar huis gaat. Als ik merk dat iemand helemaal in de war is, zeg ik vrij vroeg in het gesprek al: we maken een echo en ik leg je wat dingen uit, maar ik stel voor dat we niet nu de abortus doen, maar dat je er nog even over nadenkt. Juist omdat we weten dat het voor de verwerking belangrijk is om de beslissing in alle rust te nemen. Soms is het gewoon niet het goede moment; dan heeft iemand bijvoorbeeld net ruzie gehad. Dan komt ze later gewoon terug en dan zit er soms een heel ander persoon voor je, die wel klaar is om de beslissing te nemen.’

De Mol haalt de volgende vrouw op uit de wachtkamer voor een vacuümaspiratie. Na controle van de gegevens legt de vrouw haar benen in de steunen en krijgt ze van een verpleegkundige propofol via het eerder geprikte infuus. Vrouwen die een vacuümaspiratie willen, kunnen kiezen voor een plaatselijke verdoving of een roesje, legt De Mol na afloop uit. ‘Voor die laatste optie moeten ze nuchter zijn. Als ze de beslissing hebben gemaakt, krijgen ze bij de intake alvast twee pillen met misoprostol onder de tong om de baarmoedermond te verweken. Het uur dat de pillen moeten inwerken, brengen de vrouwen door in een comfortabele wachtruimte. Tijdens de behandeling zuigen we met een slangetje de vrucht weg. Ongeveer een uur na de ingreep mag iemand weer naar huis, onder begeleiding.’

Welke vormen van zwangerschapsafbreking zijn er?

‘Als je tussen de 5 en 9 weken zwanger bent, zoals de meeste vrouwen die we hier zien, kun je kiezen tussen de abortuspil en een vacuümaspiratie. Bij een latere termijn is de abortuspil hier geen optie meer. Tussen de 13 en 18 weken zwangerschap doen we een instrumentele afbreking; dan zuig je de vrucht niet meer weg met een slangetje, maar gebruik je instrumenten om het te verwijderen. Ook tussen de 18 en 22 weken kun je de zwangerschap nog laten afbreken, maar niet in onze kliniek.’

Wat kiezen de vrouwen die jullie zien vaker, de abortuspil of een vacuümaspiratie?

‘Bij ons worden beide methoden ongeveer even vaak gekozen. Vrouwen kunnen kiezen wat het beste bij ze past; het een is niet beter dan het ander. Voor de vacuümaspiratie blijven vrouwen een paar uur in de kliniek. Bij de abortuspil krijg je thuis een miskraam. Het is niet te voorspellen hoeveel last iemand daarvan zal hebben. De een krijgt menstruatieachtige krampen en vindt het meevallen, anderen hebben veel pijn en vinden het heel akelig. Tegen die onzekerheid moet iemand kunnen. Dat vertellen we er altijd duidelijk bij, want we weten wel dat de tevredenheid over de abortuspil sterk afhangt van wat iemand ervan verwacht.’

Wat vind jij ervan dat huisartsen straks de abortuspil mogen verstrekken?

‘Huisartsen kunnen – na bijscholing – die zorg prima verlenen, alleen moeten ze zelf de afweging maken of ze dat ook willen. Ze moeten voorlichting kunnen geven over zowel de abortuspil als de vacuümaspiratie. En als iemand toch liever een vacuümaspiratie wil, moet de huisarts doorverwijzen naar een abortuskliniek. Sowieso moet er voorafgaand aan een zwangerschapsafbreking een echo gemaakt worden voor het bepalen van de zwangerschapsduur, daarvoor zal de vrouw dan toch ook eerst weer verwezen moeten worden. Dan kan iemand misschien net zo makkelijk meteen naar een abortuskliniek.’

Je ziet dus eigenlijk geen meerwaarde.

‘Voor sommige vrouwen zal het fijn zijn als ze bij hun huisarts terechtkunnen, als een abortuskliniek ver reizen is bijvoorbeeld. Maar wij zien ook veel vrouwen die juist niet willen dat hun huisarts van de abortus afweet. Verder zal het huisartsen extra werk opleveren. Zoals telefoontjes van vrouwen die thuis de miskraam krijgen. En de nazorg.’

Hoe ziet die nazorg bij jullie eruit?

‘Na 4 weken vragen we standaard hoe het met iemand gaat, zowel fysiek als mentaal. Hoe heeft ze de behandeling ervaren? Hoe kijkt ze terug op de beslissing? Die afspraak is meestal telefonisch, maar als er een spiraal is geplaatst, maken we hier een controle-echo. Ook als de besluitvorming heel moeilijk was of als een vrouw na de behandeling heel verdrietig was, laten we haar liever nog een keer naar de kliniek komen. En vrouwen die voor de abortuspil kiezen, bieden we aan dat we ze ook na twee dagen bellen, dat vinden sommigen erg prettig.’

Een 24-jarige vrouw komt de behandelkamer binnen. Bij de intake is besproken dat de vrouw de zwangerschap wel zou willen, maar haar partner op dit moment niet. Zij wil niet zonder de steun van haar partner een kind krijgen en kiest daarom voor abortus. Na een eerdere abortus heeft zij voor de verwerking ondersteuning gehad van een psycholoog, daarmee zal ze nu weer contact opnemen. Haar casus is niet representatief, zegt De Mol na afloop. ‘In verreweg de meeste gevallen maakt iemand de keuze samen met haar partner. Of eigenlijk: de vrouw maakt de keuze en de partner steunt haar. Maar we zien inderdaad wel eens dat iemand de zwangerschap zelf zou willen houden, maar de partner niet. Sommige vrouwen zeggen dan tegen hun partner: jammer dat jij het niet wilt, maar ik wel, dus doei. Anderen kiezen na lang wikken en wegen voor een abortus, omdat ze willen dat hun partner er ook blij mee kan zijn. Het komt trouwens ook voor de vrouw voor een abortus kiest, terwijl de partner de zwangerschap wel zou willen. Het is een moeilijke afweging, die we bij de intake goed uitvragen en begeleiden.’

Dit was de tweede keer dat deze vrouw voor een abortus koos. Geven jullie dan extra adviezen ten aanzien van anticonceptie?

‘Nee, je gaat niet zeggen: joh, het is al de tweede keer, zou je niet... We vragen wel altijd of iemand heeft nagedacht over anticonceptie na de abortus. Als iemand zwanger is geworden bij gebruik van de pil en daarmee verder wil, checken we wel even waar het is misgegaan, geven we adviezen over het gebruik en vragen we of iemand al eens heeft nagedacht over een andere vorm van anticonceptie. We bieden vrouwen ook de optie om na een instrumentele abortus meteen een spiraal te laten plaatsen. Dat kan aanknopingspunten bieden om de verschillende anticonceptiemethoden te bespreken.’

Zie jij veel heftige dingen?

‘Nee, dat valt wel mee. Ik zie wel dingen die me raken, maar ik neem ze niet meer mee naar huis. Na elf jaar werken als abortusarts heb ik de meeste heftige verhalen ook al eens gezien; partnergeweld, gedwongen seks, mensenhandel. Die dingen zijn gelukkig heel zeldzaam. En we werken hier met een hecht team, we kunnen elkaar goed opvangen als er iets is.’

Wat doe je als je hoort dat iemand te maken heeft met bijvoorbeeld huiselijk geweld?

‘Dan bel ik met Veilig Thuis voor advies. Meestal zijn deze vrouwen daar al in beeld. Bij de intake vragen we trouwens standaard naar huiselijk geweld – seksueel, fysiek of geestelijk. En of iemand ooit een negatieve seksuele ervaring heeft gehad. Het is wel schrikbarend hoeveel vrouwen ooit zoiets hebben meegemaakt.’

Is dat niet ook zwaar voor jou als zorgverlener?

‘Mensen denken vaak dat ik een zwaar en verdrietig beroep heb. Ik denk dat elke baan in de gezondheidszorg soms emotioneel zwaar is en dat het hier niet heftiger is dan op andere plekken. Wij zien juist ook veel gezonde en opgeluchte mensen. Dus nee: ik vind mijn baan niet zwaar.’

Is er een opleiding tot abortusarts?

‘Ja, die wordt georganiseerd door onze beroepsvereniging, het Nederlands Genootschap van Abortusartsen. Je kunt eerst de opleiding doen tot abortusarts eerste trimester, daarna kun je je verder scholen tot abortusarts tweede trimester A, zoals ik heb gedaan, voor zwangerschapsafbrekingen tot 18 weken. Er is ook een abortusarts tweede trimester B, voor zwangerschapsafbrekingen tot 22 weken, maar abortussen bij die termijn doen we hier niet.’

Werken er bij abortusklinieken alleen NGvA-geregistreerde artsen?

‘Nee, er zijn een paar klinieken waar abortusartsen werken die niet geregistreerd zijn bij het NGvA. Het is geen verplichting en niet iedere kliniek vindt die registratie even belangrijk. Ik vind dat jammer. Ik kan zelf wel vinden dat ik mijn werk goed doe, maar het is belangrijk dat er ook een externe kwaliteitscontrole is en dat we ons moeten blijven bijscholen om de registratie te behouden.’

De opleiding is dus niet verplicht. Betekent dat dat iedere arts abortussen mag verrichten?

‘Dat ligt iets genuanceerder. In de Wet afbreking zwangerschap staan strikte regels waaraan de ingreep gebonden is. Alleen klinieken die daar een vergunning voor hebben, mogen deze zorg verlenen. Dus ook als een kliniek niet met NGvA-geregistreerde abortusartsen werkt, zijn er nog kwaliteitscriteria waaraan moet worden voldaan.’

Zijn er nog nieuwe ontwikkelingen in jullie vakgebied?

‘Sinds 1,5 jaar doen we ook heel vroege zwangerschapsafbrekingen, de “very early medical abortion”. Eerder moesten vrouwen met een vroege positieve zwangerschapstest wachten tot we op de echo konden zien dat de zwangerschap intra-uterien was. Maar nu verstrekken we de abortuspil ook aan vrouwen met een positieve test bij wie de zwangerschap nog niet zichtbaar is op de echo. Dan gaat het dus om vrouwen met een zwangerschapstermijn van 4 à 5 weken. We bepalen dan wel het hCG in het bloed, om te zien of er een aanwijzing is voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. We vragen iemand om een week later een zwangerschapstest te doen. Als die nog positief is, controleren we of het hCG voldoende daalt. Deze werkwijze staat nog niet in de NGvA-richtlijn – die wordt dit jaar herzien en komt naar verwachting begin 2025 uit – maar we gebruiken een eigen richtlijn binnen onze kliniek. In het buitenland doen ze dit trouwens wel al langer.’