Ziekenhuisapotheek mist nog veel medicatiefouten

Ziekenhuisapotheek mist nog veel medicatiefouten
Open

Nieuws
22-10-2013
Hans van Maanen

De surveillance op medicatiefouten in Nederlandse ziekenhuizen kan wel wat beter. Marieke Beex-Oosterhuis en collega’s van het Albert Schweitzerziekenhuis in Dordrecht en het Erasmus MC gingen na hoeveel problematische recepten (interacties, contra-indicaties, doseringsfouten, doublures) werden onderschept in 57 ziekenhuisapotheken verspreid over Nederland. In de International Journal of Clinical Pharmacology (2013; epub 24 september) doen zij verslag. ‘Slechts 57% van de opzettelijk toegevoegde voorschrijffouten werden correct afgehandeld door de ziekenhuisapotheken, breed variërend van 7 tot 80%. Vrijwel alle fouten die werden ontdekt, werden correct afgehandeld, dus het probleem ligt in de opsporing van de fouten, niet in het herstellen ervan,’ aldus de auteurs. Aangezien de meeste ziekenhuizen de surveillance hebben geautomatiseerd en er toch nog zoveel fouten worden gemaakt, zijn extra voorzieningen, zoals klinische regulering en protocollen, noodzakelijk, menen zij. Met name in de pediatrische zorg zou het goed zijn doseringen extra en met de hand te controleren.

Van de deelnemende apotheken merkte 24% op dat een patiënt morfine kreeg voorgeschreven zonder daarbij een laxeermiddel, 8% rapporteerde dat een kind amoxicilline/clavulaanzuur kreeg voorgeschreven ondanks een aantekening dat het allergisch was voor penicilline, 80% onderschepte een viervoudige dosis dexamethason voor een zuigeling. Van de als ‘lastig’ beschouwde interacties werd 21% onderschept, van de ‘eenvoudige’ 75%.

De apotheken wisten dat ze deelnamen aan het experiment, maar kregen pas na afloop feedback. Het toevoegen van moeilijke, maar zeldzame voorschrijffouten zou wel kunnen betekenen dat het foutenpercentage in de dagelijkse praktijk geringer is dan in het onderzoek naar voren komt, merken de auteurs nog op.