Nieuwe keuzehulp bij galstenen

Voetstappen gemaakt van stenen.
Henk Schers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6679
Abstract

Iedere arts weet wat galstenen zijn en hoe deze te behandelen. Alleen symptomatische galstenen worden chirurgisch verwijderd; asymptomatische galstenen worden met rust gelaten. In de praktijk blijkt het alleen lastig te bepalen welke patiënt is geholpen met een cholecystectomie en welke niet. Biedt een wetenschappelijk onderbouwd en persoonlijk behandeladvies de uitkomst?

Slechts 5% van alle galsteenlijders krijgt in de loop van de tijd complicaties, zoals cholecystitis, pancreatitis of cholangitis. Alleen deze groep heeft een harde indicatie voor operatieve, vaak laparoscopische verwijdering van de galstenen.1 Een minder harde indicatie voor een operatie is er wanneer mensen met galstenen vooral buikklachten zonder ontsteking hebben. Chirurgie kan in deze groep het koliekprobleem meestal wel oplossen, maar minstens 40% houdt pijnklachten na een cholecystectomie.2 Huisartsen herkennen de frustratie over deze laatste groep maar al te goed. Patiënten met blijvende klachten blijven vooral hún spreekuur bezoeken en niet dat van de chirurg; galstenen aangetoond, geopereerd, maar niets mee opgeschoten.

Voor de huisarts zijn diagnostiek en beleid bij verdenking op galstenen dus niet per se eenvoudig. Jaarlijks ziet de huisarts maar een paar nieuwe patiënten met symptomatische galstenen. Daartegenover staat een veelvoud aan patiënten met bovenbuikklachten door andere oorzaken, van wie sommigen dan bij toeval…

Auteursinformatie

Radboud Universitair Medisch Centrum, afd. Eerstelijnsgeneeskunde: H.J. Schers, huisarts

Contact H.J. Schers (Henk.Schers@radboudumc.nl)Henk.Schers@radboudumc.nl (Henk.Schers@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Henk Schers ICMJE-formulier
Wie heeft baat bij cholecystectomie?
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Julien
Puylaert

Met interesse las ik het Commentaar van collega Schers, getiteld: “Nieuwe keuzehulp bij galstenen” (NTvG, 22 april 2022). Hij schetst het probleem dat 40 % van de patiënten die een cholecystectomie ondergaat, klachten blijft houden.

Er is een opmerkelijk eenvoudige manier om dit percentage omlaag te brengen, namelijk echografie verrichten tijdens de pijnklachten vóór toedienen van spasmolytica (point-of-care ultrasound).

Als er sprake is van symptomatisch galsteenlijden, dan is er op dat moment altijd óf een obstruerende steen in de ductus choledochus óf een obstruerende steen in de ductus cysticus  of hals van de galblaas.

In het eerste geval kan echografie gedilateerde galwegen afbeelden en soms de obstruerende steen. Bij langer bestaande klachten zal er een cholestatisch leverlab gevonden worden, wat na de aanval weer normaliseert.

In de tweede situatie, die veel vaker voorkomt, is echografisch een hydropische galblaas en/of een obstruerende steen te zien.  Nog belangrijker is dat bij ontbreken van deze bevindingen, symptomatisch galsteenlijden vrijwel uitgesloten is.   

 

Julien Puylaert, radioloog, AUMC Amsterdam

Collega Puylaert doet een interessante suggestie om bij koliekaanvallen in de bovenbuik direct een spoedecho te maken, omdat dit op termijn de niet succesvolle cholecystectomieën wellicht kan verminderen. Dat is belangrijk, omdat uit de literatuur inderdaad bekend is dat een groot percentage van de mensen met buikklachten én aangetoonde galstenen klachten houdt na cholecystectomie. Het gaat in het aangehaalde onderzoek dus niet alleen om patiënten met de klassieke koliekpijnen. Die zijn meestal toch wel herkenbaar inclusief hun goede reactie op spasmolytica. Daar voegt een echografie mogelijk ook niet zo veel aan toe. Bovendien is het verhaal van de buikpijn vaak nog wat complexer. Na operatie blijken de kolieken vaker wel verdwenen, maar de achterliggende buikklachten niet.

Er is daarnaast ook een praktisch bezwaar. In de dagelijkse praktijk van de huisarts lijkt een spoedverwijzing voor een echografie vóórdat medicatie wordt toegediend nauwelijks haalbaar en vaak ook niet wenselijk gezien de heftigheid van de klachten. De klachten treden vaak immers op in de loop van de avond of ‘s nachts. Ik verwacht niet dat de collega-radiologen staan te springen om tijdens de dienst spoedecho’s te verrichten bij bovenbuiksklachten.

Kortom, in de praktijk gaat het vaak niet om de evidente groep van alleen maar koliekpijnen in de bovenbuik, die goed reageren op spasmolytica. Bij de moeilijkere groep kan met behulp van predictiemodellen kan dan toch een inschatting worden gemaakt van de kans op succes van een cholecystectomie.

H.J. Schers