NHG standaard ‘Osteoporose’ heeft weinig nut bij indicatiestelling voor botdichtheidsmeting*

Verdijk en co-auteurs beschrijven in hun onderzoek dat de indicatiestelling voor een botdichtheidsmeting volgens de NHG-richtlijn weinig nut heeft voor de selectie van patiënten met osteoporose. In een reactie daarop geeft Elders in hetzelfde nummer van NTvG aan dat sprake is van een verwarring omdat osteoporose en fractuurrisico veelal door elkaar gebruikt wordt maar niet hetzelfde is.
Osteoporose wordt in de praktijk gedefinieerd op basis van de uitslag van een meting van de botmineraaldichtheid (BMD) met een DEXA apparaat indien de T-score gelijk aan of lager is dan -2,5 SD. In de NHG-standaard Osteoporose 2005 wordt bij de kernboodschappen geformuleerd dat een botdichtheidsmeting alleen is geïndiceerd bij personen met een verhoogd risico op osteoporose.1 Het risico wordt ingeschat op basis van de risicofactoren: een fractuur ontstaan na het vijftigste levensjaar, leeftijd >60 jaar, een eerstegraads familielid met een heupfractuur, gewicht < 60 kg, immobiliteit en langdurig gebruik van corticosteroïden. Genoemde risicofactoren zijn integraal overgenomen uit de CBO-richtlijn Osteoporose 2002,2 waarbij deze risicofactoren zijn geselecteerd omdat bij 1 of combinatie van meerdere factoren sprake is van een verhoogd risico op een fractuur en niet omdat dan sprake is van een verhoogd risico op osteoporose (verlaagde BMD). De BMD-meting wordt vervolgens geadviseerd bij personen met een verhoogd fractuurrisico om te bepalen of sprake is van osteoporose en zo ja, of een medicamenteuze behandeling geïndiceerd is. Alhoewel in de inleiding en in de voetnoten 1 tot en met 3 van de NHG richtlijn beschreven wordt dat het gaat om factoren die verhoogd fractuurrisico geven staat dit niet duidelijk geformuleerd bij de indicatiestelling voor een botdichtheidsmeting. Dit geeft klaarblijkelijk verwarring. Verdijk en co-auteurs gebruiken de risicofactoren van de NHG standaard op een wijze die in de vigerende richtlijnen niet voorzien is, namelijk om personen met een lage BMD op ter sporen. Zij doen dit in een populatie waarin 62,4% jonger dan 60 jaar is; in deze groep raadt de huidige CBO en NHG-richtlijn geen klinische case finding aan tenzij sprake is van een fractuur, dan wordt een leeftijd > 50 jaar aangehouden.
Concluderend betreft dit onderzoek een relatief jonge populatie vrouwen en mannen met een laag fractuurrisico (slechts 14,8% van de personen had een risicoscore ≥ 4) waarbij de risico inventarisatie anders wordt toegepast dan in de huidige richtlijnen bedoeld wordt. Wanneer het voorstel van Verdijk en co-auteurs zou worden toegepast en een BMD meting gedaan wordt bij een risicoscore van 1 of hoger, zullen veel meer personen gescreend worden terwijl een groot deel daarvan een relatief laag risico op fracturen heeft. De consequentie daarvan zal zijn dat het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één fractuur te voorkómen fors zal toenemen. De gegevens uit dit onderzoek geven dan ook geen aanleiding om de richtlijnen op dit onderdeel aan te passen. Zoals Elders aangeeft dient bij een nieuw te ontwikkelen osteoporose richtlijn helder beschreven te worden dat deze gericht is op het opsporen van personen met een verhoogd fractuurrisico. Indien sprake is van een verhoogd fractuurrisico kan de BMD uitkomst gebruikt worden bij het selecteren van patiënten die in aanmerking komen voor medicamenteuze interventie. Het is gewenst dat daarin tevens aandacht besteed wordt aan de plaatsbepaling van beeldvorming van de wervelkolom met als doel het vaststellen van eventuele wervelfracturen bij personen met een verhoogd fractuurrisico maar zonder osteoporose. Immers het vinden van wervelfracturen draagt bij aan het fractuurrisico en heeft therapeutische consequenties, ook wanneer geen sprake is van osteoporose.
 

Dr. JP van den Bergh, internist-endocrinoloog Prof. Dr. PP Geusens, reumatoloog. Maastricht UMC

Referenties

1. Elders PJ, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Van der Spoel OP, Van Keimpema JC et al. NHG standaard osteoporose. Huisarts Wet. 2005;48:559-70.

2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Tweede herziene richtlijn osteoporose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. p. 1-156

De auteurs suggereren dat op grond van hun onderzoek de NHG-standaard Osteoporose bijgesteld zou moeten worden. Daarbij wordt er impliciet van uit gegaan dat in de standaard het nagaan van risicofactoren met de daarbij behorende puntentelling bedoeld is om de diagnose osteoporose via de DEXA-meting te kunnen stellen. Blijkbaar is het de auteurs ontgaan dat het er in de standaard eigenlijk om gaat de fractuurkans te bepalen. Ook lijkt het de auteurs te zijn ontgaan dat er slechts een matig verband is tussen de mate van botontkalking zoals vastgesteld via de DEXA en het uiteindelijke fractuurrisico. Dit laatste onder andere vanwege het feit dat de kwaliteit van het bot hiermee niet kan worden beoordeeld. Door eerst de patiënten te selecteren met op grond van epidemiologisch onderzoek geïdentificeerde risicofactoren wordt in deze groep de vooraf kans op het krijgen van een fractuur ten gevolge van osteoporose groter. De zwakke testeigenschappen van de DEXA-meting voor wat betreft de fractuur kans worden hiermee gecompenseerd zodat alsnog een acceptabele positief voorspellende waarde ontstaat. Mogelijk dat het ruimer introduceren van de FRAX-test deze controverse kan overbruggen.
Conclusie: Er is op grond van dit onderzoek geen reden om de NHG-standaard op dit punt te wijzigen.
 

WJ van der Krol, CAM-arts, Leeuwarden

Wij willen graag reageren op het artikel en de podcast van respectievelijk Verdijk en Pop over de NHG-Standaard Osteoporose waarin deze  als ongefundeerd en onwetenschappelijk wordt afgespiegeld.
Het siert de auteurs dat ze geprobeerd hebben de effecten van de behandelrichtlijn Osteoporose van het NHG te valideren. Het is echter jammer dat er bij deze validatie andere definities zijn gebruikt dan in de richtlijnen staan vermeld. Zowel de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose als de NHG-Standaard definiëren osteoporose als een aandoening waarbij het fractuurrisico verhoogd is door een verlaagde botmineraaldichtheid (botontkalking) of een verminderde kwaliteit van het bot.1,2 Beide richtlijnen adviseren case-finding bij patiënten met een sterk verhoogd risico op fracturen. Daarbij wordt met case-finding bedoeld dat bij een individueel arts-patiënt contact waarbij een sterk verhoogd fractuurrisico blijkt, een aanvullende botdichtheidsmeting gedaan wordt om te beoordelen of er sprake is van botontkalking. Indien er sprake is van botontkalking kan tot een behandeling met botsparende medicatie worden besloten. De NHG-Standaard is dus niet geschreven om botontkalking op te sporen, maar om spreekuurbezoekers met een sterk verhoogd fractuurrisico te identificeren, nader te onderzoeken en zo nodig te behandelen. De reden hiervan is dat de sensitiviteit van een botdichtheidsmeting ten aanzien van het opsporen van personen met een hoog fractuurrisico gering is. Het opsporen en behandelen van alle personen met botontkalking zonder rekening te houden met het fractuurrisico, leidt tot een grote mate van overbehandeling. De bevinding van de auteurs is overigens geen verrassing: al in de multidisciplinaire richtlijn werd geschat dat implementatie van de aanbevelingen hooguit 5% van de fracturen zou kunnen voorkómen (blz. 102).2
Case-finding en screening zijn niet aan elkaar gelijk. Bij case finding gaat het om het constateren van een verhoogd risico tijdens een arts-patiënt contact en het inschatten van de beste behandeloptie voor het betreffende individu. Bij screening gaat het om opsporen: de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijnen zijn daar nooit voor bedoeld geweest. Het zonder enige aanleiding oproepen van patiënten voor een opsporingsprogramma valt bovendien onder de Wet op het  bevolkingsonderzoek (WBO) en is vergunningplichtig.
De auteurs hebben gelijk dat de adviezen in beide richtlijnen ten aanzien van case finding gebaseerd zijn op expert opinion Juist het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van screeningsprogramma’s vormde de aanleiding voor de terughoudende adviezen. Recent zijn vragenlijsten en web-based programma’s ontwikkeld die een betere fractuurvoorspelling geven dan een botdichtheidsmeting.3,4 Over de effectiviteit van de behandeling als deze opsporingstools worden toegepast zijn vooralsnog geen gegevens beschikbaar. Omdat dit patiëntengroepen betreft die slechts ten dele overeenkomen met de patiënten waarop de botsparende middelen zijn onderzocht, dienen deze gegevens ons inziens eerst beschikbaar te komen voordat we deze vorm van opsporen op grotere schaal kunnen adviseren. Wij pleiten er derhalve voor om botontkalking niet actief op te sporen, maar om alleen een botsdichtheidsmeting te doen als er een sterk verhoogd risico op fracturen bestaat.

Namens de NHG-Werkgroep Osteoporose
Jacintha van Balen
Ad Bolhuis
Petra Elders
Geraline Leusink



Referenties
1.    Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Van der Spoel OP, Van Keimpema JC, Van Balen JAM. NHG-Standaard Osteoporose. Huisarts Wet 2005;48(11):559-70.
2.    Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Osteoporose: tweede herziene richtlijn. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2002.
3.    McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Kanis JA. From relative risk to absolute fracture risk calculation: the FRAX algorithm. Curr Osteoporos Rep 2009;7:77-83
4.    Hippisley-Cox J, Coupland C. Predicting risk of osteoporotic fracture in men and women in England an Wales: prospective derivation and validation of QFractureScores. BMJ 2009;339:b4229 doi:10.1136/bmj.