Neuromusculaire ziekten: zicht op inzicht

Het verheugt de hoofdredactie de lezers een themanummer over neuromusculaire ziekten te kunnen voorleggen, dat is gereedgekomen op instigatie en onder beheer van oud-redacteur prof.dr.J.Bethlem. Dit tijdschriftnummer brengt de bijzondere klinisch-wetenschappelijke ontwikkelingen binnen een moeilijk toegankelijk vakgebied bijeen en geeft ze de aandacht die ze verdienen.

De hoofdredactie is de schrijvers erkentelijk voor hun bijdragen en voor de zorgvuldigheid die zij bij de voorbereiding van hun gezamenlijke publikaties hebben betracht.

Van de ruim 500 neuromusculaire ziekten kennen de meeste artsen voornamelijk de ziekte van Duchenne. Dat is begrijpelijk indien men bedenkt dat in de veelal meer dan zes jaar durende medische opleiding slechts enkele uren aandacht wordt geschonken aan wat men ‘spierziekten’ pleegt te noemen. Bovendien zal een arts door de relatieve zeldzaamheid van neuromusculaire ziekten in het algemeen slechts enkele patiënten in zijn praktijk kunnen zien, zodat de aanvankelijk geringe kennis ook later niet wordt gecompenseerd door ervaring. Voor spierziekten blijkt dan ook te gelden dat onbekend onbemind maakt. De vrees van behandelende artsen te falen door gebrek aan kennis wordt overigens geriefelijk verminderd door de herinnering dat er aan neuromusculaire ziekten ‘toch niets te doen is’.

Toch zijn er de laatste decennia enorme vorderingen gemaakt op het gebied van de classificatie, de pathogenese en de behandeling van neuromusculaire ziekten. De bedoeling van dit themanummer is dan ook hierop de aandacht te vestigen. Het uiteraard beperkte aantal ter beschikking staande bladzijden zal ertoe leiden dat vele facetten niet of niet voldoende belicht kunnen worden, zoals de verfijnde methoden die thans worden toegepast bij klinisch-elektrofysiologisch onderzoek, de verbeterde behandeling door moderne revalidatietechnieken. Daarom ook zal men geen bijdrage aantreffen over de ziekte van Duchenne, daar onze kennis over deze dramatisch verlopende aandoening helaas de laatste tientallen jaren niet wezenlijk is toegenomen. Weliswaar geeft het onderzoek via DNA-polymorfismen bij deze ziekte de mogelijkheid tot betere herkenning van de draagsters,12 maar voor de patiënt zelf heeft dit tot dusverre geen therapeutische consequentie gehad.

Zeer vele neuromusculaire ziekten zijn erfelijk, hetgeen van groot belang is voor de patiënt en zijn familie. In verband met het geven van een erfelijkheidsadvies legt dit tevens een grote verantwoordelijkheid op de behandelende arts.3

De primaire aandoening bij neuromusculaire ziekten kan gezeteld zijn in het perifere motore neuron (motorische voorhoorncel, perifere zenuw), de myoneurale overgang of in de spier zelf. Is er een primaire aandoening van het perifere motore neuron, dan spreekt men van een neurogene aandoening. Is de afwijking primair gelokaliseerd in het spierweefsel, dan spreekt men van een myogene aandoening (spierziekte in engere zin of myopathie).

Grofweg kan men stellen dat bij aandoeningen van de perifere zenuwen vooral de musculatuur van het distale deel van de ledematen is getroffen en dat bij myogene aandoeningen en de meeste spinale spieratrofieën vooral de proximaal gelegen musculatuur (bekkengordel en bovenbenen, schoudergordel en bovenarmen) is verzwakt. Spierzwakte vormt dan ook de voornaamste klacht van de patiënt. Klachten over spierpijn en vermoeidheid wijzen evenwel in de regel niet op het bestaan van een neuromusculaire ziekte. Ook myasthenia gravis (een ziekte ter plaatse van de myoneurale overgang) wordt niet gekenmerkt door vermoeidheid. Bij deze ziekte klaagt de patiënt eveneens over spierzwakte, zij het dat deze wisselend is, dat ze wordt geprovoceerd door spierarbeid en dat ze vermindert of verdwijnt na rust. Een fraai overzicht van deze aandoening verscheen onlangs in dit tijdschrift.4

In dit themanummer zal onder meer aandacht worden geschonken aan de moderne methoden van onderzoek die ons ter beschikking staan bij de diagnostiek van neuromusculaire ziekten. Hierbij wordt de nadruk gelegd op het morfologische onderzoek van de spieren zelf met behulp van methoden variërend van elektronenmicroscopie (waarbij enkele microns van het spierweefsel worden bestudeerd) tot computertomografie van de musculatuur (waarbij gehele spiergroepen tegelijk kunnen worden waargenomen). Ook de vele mogelijkheden van onderzoek van een zenuwbiopt – zo belangrijk bij de diagnostiek van neurogene aandoeningen – worden belicht.

Tevens worden voorbeelden gegeven van de talloze mogelijkheden die modern biochemisch onderzoek van spierweefsel biedt. Dit heeft geleid tot de recente ontdekking van de grote groep van mitochondriale myopathieën, inclusief de myopathieën die optreden bij stoornissen van het vetmetabolisme. Sommige van deze ziekten zijn goed te behandelen, tot dusverre een ongekend vooruitzicht bij spierziekten.

Grote vorderingen zijn ook gemaakt bij het onderzoek naar de factoren die de regeneratie van axonen bevorderen, hetgeen veelbelovende mogelijkheden inhoudt voor de behandeling van sommige neuropathieën. Daarnaast zullen enkele nieuwe facetten worden belicht van de in ons land meest voorkomende neuromusculaire ziekten: de hereditaire motorische en sensorische neuropathieën en dystrophia myotonica.

Ondanks dit zicht op inzicht (en dus: op behandeling) is de realiteit nog steeds dat de meeste neuromusculaire ziekten aanleiding geven tot min of meer ernstige spierzwakte, die vaak progressief is, levenslang aanwezig blijft en tot invaliditeit leidt. Het is dan ook van essentieel belang elke patiënt met een onduidelijke neuromusculaire aandoening te verwijzen naar een polikliniek voor neuromusculaire ziekten, aanwezig in elk academisch ziekenhuis in ons land (zie de adreslijst in dit tijdschriftnummer).