Nederlandse Vereniging voor Traumatologie

Vergadering gehouden op 1 juni 1990 te Amsterdam

W.E.A.M.Rutten en G.de Keizer (Tilburg), Hydrops na open en na artroscopische meniscectomie

De artroscopisch uitgevoerde meniscectomie heeft ten opzichte van de open meniscectomie verschillende voordelen. Een kortere postoperatieve revalidatie is er één van. Het is echter moeilijk dit voordeel te kwantificeren. In de literatuur wordt vaak gerefereerd aan werkhervatting en (of) sporthervatting. Deze momenten geven weliswaar een indicatie, maar ten aanzien van de toestand van het kniegewricht zijn deze gegevens vrij grof. Een directe maat is de postoperatieve hydrops genus. Teneinde beter inzicht te krijgen in het postoperatieve herstel van het kniegewricht werd retrospectief de duur van de hydrops na open meniscectomie vergeleken met die na artroscopische meniscectomie. In beide groepen patiënten was 85 maal miscectomie verricht. Deze werden onderverdeeld in geïsoleerde meniscusletsels en meniscusletsels gecombineerd met andere intra-articulaire afwijkingen (combinatieletsels). Beide groepen waren wat betreft geslacht, leeftijd en duur van de klachten met elkaar vergelijkbaar. De patiënten waren poliklinisch gecontroleerd een week na de ingreep, na twee weken, na een maand en vervolgens zo lang als dit nodig werd geacht. In het poliklinisch dossier was standaard genoteerd of een hydrops genus aanwezig was of niet. Voor beide groepen werd nagegaan hoeveel procent van de patiënten vrij van hydrops was op genoemde tijdstippen.

Resultaten

Zowel bij de geïsoleerde als bij de gecombineerde letsels bleek een sneller herstel na artroscopische meniscectomie. Bij de geïsoleerde meniscusletsels bleek dat na artroscopische meniscectomie 70 van de patiënten binnen een maand vrij was van hydrops. Na open meniscectomie was dit slechts 40. Wat betreft de gecombineerde letsels was na artroscopische meniscectomie 51 binnen een maand vrij van hydrops, na open meniscectomie slechts 24. Ten aanzien van het postoperatief herstel bleken geen wezenlijke verschillen te bestaan tussen mediale en laterale meniscectomieën.

R.A.Christiano en K.E.Bos (Amsterdam), Weke-delenreconstructies bij gecompliceerde fracturen van het onderbeen

Fracturen van het onderbeen met ernstig weke-delenletsel komen veel voor. Vaak is er sprake van een hoog-energetisch letsel dat leidt tot uitgebreide weke-delenbeschadiging. De behandeling van deze letsels bestaat enerzijds uit een snelle stabilisatie van de fractuur en anderzijds uit vroege adequate reconstructie van de weke delen. Vooral het tijdstip van de weke-delenreconstructie is bepalend voor het postoperatieve beloop. Wij streven naar een zo snel mogelijke reconstructie van de weke delen om infectie van de wond en uitdroging van het bot te voorkomen. In de besluitvorming is een goede samenwerking tussen de traumatologisch chirurgorthopedisch chirurg en de plastisch chirurg essentieel.

In de periode van januari 1989 tot en met januari 1990 werd bij 8 patiënten met een gecompliceerde fractuur met blootliggend bot een weke-delenreconstructie verricht. (Bij 5 patiënten een spiertransplantatie met microvaatanastomose en bij 3 patiënten een spiertranspositie.) De tijdsduur tussen het trauma en de weke-delenreconstructie varieerde van 8 tot 60 dagen. Afhankelijk van de lokalisatie, de grootte van het weke-delendefect en de aard van het letsel zal bepaald moeten worden of er voor de reconstructie een spiertranspositie dan wel een spiertransplantatie met microvaatanastomosen moet worden uitgevoerd. De grootte van het defect is vooral bij hoog-energetisch letsel, door contusie van het weefsel, groter dan in eerste instantie wordt gedacht, waardoor het noodzakelijk is om eerst meerdere malen een wondinspectie en eventueel débridement te verrichten voordat de weke-delenreconstructie wordt verricht. Ondanks het feit dat er palpatoir goede perifere pulsaties aanwezig kunnen zijn, kunnen toch vaatafwijkingen bestaan die consequenties hebben voor de reconstructies. Het is dan ook altijd noodzakelijk om preoperatief een arteriogram en een flebogram te maken.

A.J.M.Coppens en A.J.Frima (Deventer), Ervaringen met de Gamma-mergpen

Bij behandeling van pertrochantere femurfracturen wordt gestreefd naar een direct belastbare constructie. Bij instabiele fracturen levert dat vaak problemen op. De techniek van de osteosynthese van pertrochantere fracturen heeft zich ontwikkeld van het gebruik van een starre naar dat van een dynamische constructie. Met de dynamische heupschroef kunnen vrijwel alle instabiele pertrochantere fracturen direct postoperatief belast worden. Een uitzondering hierop vormt de ‘reversed’ fractuur. Om ervaring op te doen met de techniek hebben wij 15 patiënten met een pertrochantere fractuur behandeld met Gamma-mergpen-osteosynthese. Er hebben zich bij het inbrengen van de Gamma-mergpen enkele complicaties voorgedaan, die het gevolg kunnen zijn van onervarenheid met de techniek, dan wel onvolkomenheden van het instrumentarium, zoals het naast de pen uitkomen van de distale vergrendelingsschroef en het te excentrisch plaatsen van de proximale schroef. Na een follow-up van maximaal een jaar is gekeken bij welke patiënten het verloop ongecompliceerd is geweest en zijn tevens de per- en postoperatieve complicaties op een rijtje gezet.

Conclusies

Het op de juiste wijze plaatsen van de Gamma-mergpen is minder eenvoudig dan het op het eerste gezicht lijkt; zo lang nog niet bij grote groepen is aangetoond dat de resultaten van de Gamma-mergpen bij alle pertrochantere femurfracturen beter zijn dan de resultaten van de dynamische heupschroef, lijkt het indicatiegebied van de Gamma-mergpen beperkt tot de ‘reversed type’ fracturen en de subtrochantere fracturen.

S.Jongen, J.H.Pot en P.B.Dunki Jacobs (Alkmaar), Toepassing van de verlengde Gamma-mergpen

Pertrochantere femurfracturen met aanzienlijke subtrochantere uitbreiding, dreigende pathologische fracturen in het proximale deel van het femur en fracturen van de femurschacht met een ipsilaterale collumfractuur worden bij voorkeur behandeld door middel van een intramedullair implantaat met een heupschroefcomponent. Het grote voordeel van de intramedullaire techniek, boven osteosynthese met behulp van een dynamische heupschroef of condylplaat, is de ‘gesloten’ ingreep met sparen van weke delen en de mogelijkheid van direct postoperatieve belastbaarheid. Dit is met name bij bejaarden en bij patiënten met pathologische fracturen een groot voordeel. Daar de standaard-Gamma mergpen te kort bleek, werden 3 patiënten, allen ouder dan 70 jaar, behandeld met een ‘verlengde Gamma-mergpen’. Het betrof bij 2 patiënten een combinatie van een comminutieve pertrochantere femurfractuur met een ver naar distaal doorlopende subtrochantere fractuur. Bij de derde patiënt werd een verlengde pen ingebracht wegens een fractuur ter plaatse van het uiteinde van een gewone Gamma-mergpen, twee maanden na de primaire operatie. Ondanks het complexe karakter van deze proximale femurfracturen werden belastingstabiele osteosynthesen verkregen.

Conclusie

Bij een combinatie van een pertrochantere en laag-subtrochantere femurfractuur wordt de osteosynthesetechniek bepaald door de pertrochantere fractuur. Door middel van een intramedullaire osteosynthese met behulp van een verlengde Gamma-mergpen kan bij een dergelijke fractuurcombinatie toch een belastingstabiele osteosynthese worden verkregen.

A.C.Vahl, P.B.Dunki Jacobs en P.Patka (Amsterdam), Toepassing van kop-halsprothese bij per- en subtrochantere femurfracturen

In de periode 1978-1987 werd 23 maal een kop-halsprothese ingebracht bij een groep van 308 patiënten van 70 jaar en ouder met een per- of subtrochantere femurfractuur.1 Indicatiecriteria: slechte algehele toestand en een instabiele fractuur of een refractuur na osteosynthese. Narcoseduur en peroperatief bloedverlies verschilden nauwelijks in de verschillende groepen. Bij 26 van de patiënten met een kop-halsprothese traden 3 of meer postoperatieve complicaties op ten opzichte van 8 na osteosynthese wegens een instabiele fractuur. Lokale complicaties waren: protheseluxatie, wondinfectie, extreme beenverkorting en heterotope ossificatie. Mobilisatie volgde na gemiddeld 5 dagen, 10 patiënten liepen binnen 10 dagen (43), 5 bleven echter rolstoelpatiënt (22). 3 patiënten overleden (13). Bij de overlevenden volgde volledig belaste mobilisatie bij 85 van de patiënten na gemiddeld 13 dagen. Slechts 30 bereikte het preoperatieve mobiliteitsniveau.

Conclusie

Implantatie van een kop-halsprothese bij een bejaarde patiënt in een slechte toestand met een instabiele per-of subtrochantere femurfractuur lijkt een redelijk alternatief voor pen- of plaatosteosynthese, omdat een snellere mobilisatie mogelijk is.

C.I.E.Scheeren, P.B.Dunki Jacobs en J.H.Pot (Alkmaar), Complicaties van de intramedullaire grendelpentechniek bij fracturen van de femurschacht

In de periode van augustus 1988-december 1989 werd in het Medisch Centrum Alkmaar op de afdeling Heelkunde bij 42 patiënten een operatie verricht wegens een fractuur van de femurschacht. De behandeling bestond 24 maal uit het plaatsen van een intramedullaire grendelpen. In principe vormden alle fracturen van de femurschacht, waarbij de fractuurlijnen binnen de proximale en distale grendelschroeven vielen, het indicatiegebied. De patiënten varieerden in leeftijd van 15 tot 88 jaar, de opnameduur van 6 dagen tot 2 maanden, afhankelijk van de aard van het trauma. In de eerste 24 uur na opname werd 70 van de patiënten geopereerd, 80 binnen 48 uur. Als standaardtechniek werd gebruik gemaakt van de gesloten repositie op de extensietafel, zoals beschreven door Grosse en Kempf. Vier chirurgen met uiteenlopende ervaring in de intramedullaire techniek verrichtten de operaties. Tijdens de leercurve in de eerste 1,5 jaar kon de gemiddelde o.k.-tijd mede door toenemende ervaring van het o.k.- en het röntgenpersoneel geleidelijk worden teruggebracht van 3 uur 30 min naar 1 uur 55 min (inclusief plaatsen van patiënt en repositie op extensietafel van ca. 60 min naar 45 min). Bij 8 van de 24 patiënten werden in totaal 10 complicaties gezien (40): 12 werd gerubriceerd als technische fout, 8 als ‘management’, 8 als trombo-embolische complicatie en 12 werd veroorzaakt door andere begeleidende ziekten of afwijkingen bij de patiënt. De technische- en managementcomplicaties kwamen alleen voor in de eerste maanden van de leerfase.

Daar veelal ongestoorde fractuurgenezing plaatsvond, concluderen wij dat ondanks het grote aantal complicaties in de aanloopperiode de intramedullaire vergrendeling van het femur een bij uitstek geschikte techniek is gebleken voor alle typen fracturen van de femurschacht.

D.K.E.van der Schoot, J.D.Meeuwis en A.J.den Outer (Leiden), Geïsoleerde fracturen van de tibiaschacht

Een retrospectief onderzoek werd verricht naar 128 fracturen van de tibiaschacht met een intacte fibula, behandeld in de afgelopen 10 jaar. Deze breuken zijn meestal een eenvoudige dwarse fractuur, een eenvoudige schuine fractuur of een fractuur met één vlinderfragment. Dit soort letsels neigt sterk naar een varus- of recurvatiestand tijdens conservatieve behandeling (31 van het totaal). De incidentie van ‘delayed union’ in ons onderzoek (9) was niet anders dan bij fracturen van het onderbeen, in tegenstelling tot wat in de literatuur meestal wordt vermeld.

De prognose van de groep geïsoleerde fracturen van de tibiaschacht als geheel lijkt goed, maar wanneer wij de groep onderverdelen, zien wij dat sommige subgroepen moeilijk conservatief te behandelen zijn. Zo is bij de schuinere fractuur de incidentie van ‘delayed union’ 19 (p

D.A.Vergroesen en H.W.Dupree (Gouda), Is er nog plaats voor plaatosteosynthese van tibiafracturen?

Dit retrospectief onderzoek betreft 100 patiënten, behandeld met plaatosteosynthese van onderbeenfracturen in de periode 1983-1989. Indien mogelijk, vond osteosynthese binnen 24 uur plaats. Profylaxe met antibiotica werd alleen bij op en fracturen kortdurend gegeven. De chirurgische wond werd steeds primair gesloten, al of niet gecombineerd met een open fasciotomie.

Het onderzoek richtte zich op wondgenezing, moment van belasten, consolidatie,vertraagde consolidatie, pseudartrose en infectie. De resultaten waren goed en blijken overeenkomst te vertonen met die in de literatuur. Complicaties kwamen bij een gering percentage patiënten voor en waren alle goed secundair te behandelen, hetgeen tot een goed eindresultaat leidde.

Behandeling van patiënten met onderbeenfracturen met plaatosteosynthese leidde bijna altijd tot een goed eindresultaat, terwijl eventuele complicaties secundair goed waren te behandelen.

J.Dokter, J.L.A.van Heijst, M.Heysteeg, R.Slingerland en H.Boxma (Rotterdam), Bronchoscopie en beademing bij brandwondpatiënten met inhalatietrauma

Het inhalatietrauma is met zijn levenbedreigende pulmonale complicaties één van de belangrijkste doodsoorzaken bij brandwondpatiënten.

Op grond van klinische criteria is het letsel van de luchtwegen vaak moeilijk vast te stellen. Door bronchoscopie blijkt de diagnose inhalatietrauma, dat meestal is gelokaliseerd in de bovenste luchtwegen, trachea en primaire bronchi, met meer zekerheid te kunnen worden gesteld. In de periode 1987 tot en met 1989 werden in het Brandwondencentrum van het Zuiderziekenhuis te Rotterdam 551 verbrandingsslachtoffers opgenomen, van wie 61 patiënten (11) een inhalatietrauma hadden. Bij 17 patiënten werd wegens de ernst van de brandwonden een abstinerend beleid gevoerd, 5 patiënten werden elders verder behandeld. Van de 39 door ons behandelde patiënten, die deels ernstige brandwonden hadden, overleden er 12: de sterfte van 31 steekt gunstig af bij de in de literatuur opgegeven percentages tussen de 45 en 78. Bronchoscopie gevolgd door adequate therapeutische maatregelen, zoals vroegtijdige intubatie en mechanische beademing, lijkt betere kansen op overleving te bieden.

B.S.J.van Toor, A.H.Broekhuizen en E.H.Strübbe (Amsterdam), Problemen bij de diagnostiek van tracheobronchiale rupturen

De trachea of hoofdbronchus kan als gevolg van een deceleratietrauma van de thorax scheuren. Het klinische beeld van dit ernstige letsel is wisselend en wordt soms in de eerste uren na het ongeval niet herkend. Een ruptuur treedt bij ongeveer 80 van de patiënten op binnen 2,5 cm van de carina. Laceratie op dit niveau geeft aanleiding tot een pneumomediastinum. Dit fenomeen is moeilijk herkenbaar op thoraxfoto's, zeker indien deze van matige kwaliteit zijn. Op grond van het anatomische verband tussen mediastinum en fascia colli media kan mediastinale lucht onder druk naar cervicaal migreren. Dit zogenaamde subfasciale cervicale emfyseem treedt vrijwel altijd op en kan bij lichamelijk onderzoek niet worden herkend. Maar op een zijdelings genomen foto van de halswervelkolom is het wel gemakkelijk terug te vinden als een streepvormig radiolucent gebied juist ventraal van de wervelkolom en reikend tot aan de schedelbasis (symptoom van Minningerod). Daarom wordt voor vroege diagnostiek van tracheobronchiale rupturen een zijdelings gemaakte foto van de halswervelkolom en een van de schedel geadviseerd, foto's die bij opvang van een ernstigtraumapatiënt toch meestal al worden gemaakt en waarvan men zich onvoldoende realiseert dat ze kunnen worden gebruikt bij het vermoeden van een tracheobronchiale ruptuur.

Naar aanleiding van een patiëntenvoorbeeld wordt deze diagnostische mogelijkheid geïllustreerd.

A.H.Schuurman, A.H.Broekhuizen en K.E.Bos (Amsterdam), Externe fixatie en vaatletsel

Externe fixatie is een gangbare behandeling van gecompliceerde fracturen. Opvallend is dat er nauwelijks gegevens bekend zijn van vaatletsel als gevolg van het percutaan inbrengen van de pennen. Misschien ook omdat er zelden of nooit reden is de vaten te exploreren. Indien door een ongeval ernstig wekedelenletsel is ontstaan, kan extra (iatrogeen) vaatletsel door fixateurpennen consequenties hebben. Zo werd beschreven dat een voet moest worden geamputeerd 24 uur nadat een pen de A. tibialis posterior had gelaedeerd.12 Een patiënt met een onderbeenfractuur die bij ons werd behandeld, bleek bij exploratie (onverwacht) vaatletsel te hebben opgelopen, veroorzaakt door een fixateurpen. Daardoor moest, voor het bedekken van een weke-delendefect in plaats van een ingreep met een eenvoudige fasciocutane transpositielap een ingreep met een meer ingewikkelde vrije lap met microvasculaire anastomose worden verricht. Het postoperatieve beloop was ongestoord.3

C.A.B.S.De Gheldere en P.R.G.Brink (Heerlen), Scapulothoracale dissociatie

Een polytraumapatiënt met onder meer een scapulothoracale dissociatie (STD) was aanleiding om de literatuur omtrent deze ernstige en zeldzame aandoening te bestuderen.

Onder STD verstaat men een onderbreking van de continuïteit tussen de romp en het schouder-armcomplex, als gevolg van een extreme tractie aan de schoudergordel bij intacte huid. Naast een partiële of volledige afscheuring van belangrijke spiergroepen in de schouderregio is er vrijwel steeds een ernstig neurovasculair letsel. Het klinische beeld manifesteert zich door een massieve zwelling ter hoogte van de schouderregio zonder huidletsel. Door begeleidende letsels wordt de diagnose vaak in eerste instantie gemist. Een zuiver voor-achterwaartse thoraxfoto toont een lateralisatie van de scapula aan de aangedane zijde. Dit is mogelijk door een sternoclaviculaire of acromioclaviculaire luxatie, tenzij de clavicula zelf gebroken is. Bij vermoeden van STD dient na aanvankelijke resuscitatie en stabilisatie een angiografie uitgevoerd te worden en in aansluiting daarop operatief herstel van het vaatletsel. Of er een secundaire reconstructie van de plexus brachialis moet worden uitgevoerd of dat primair een amputatie aan de bovenarm meer zinvol is, staat ter discussie.

P.R.G.Brink en H.H.de Boer (Heerlen), Operatieve behandeling van scapulafracturen

Fracturen van de scapula komen, in verhouding tot fracturen van de humeruskop en de clavicula, relatief weinig voor. Meestal zijn zij onderdeel van een uitgebreider letsel van de thoraxwand. De behandeling van scapulafracturen is vrijwel altijd conservatief. Door middel van kortdurende immobilisatie met een mitella en een snelle functionele behandeling worden goede resultaten bereikt. Fracturen van het scapulablad behoeven nooit geopereerd te worden, aangezien de fragmenten gevangen zitten in een spiermantel. Voor intra-articulaire glenoïdfracturen gelden dezelfde regels als voor andere intra-articulaire fracturen. Fracturen van de scapulahals kunnen door verplaatsing van het laterale deel soms aanleiding geven tot functieverlies van de schouder. Laterale tractie via de arm wordt geadviseerd, doch levert soms onvoldoende resultaat op. Het kan nodig zijn om bij sterk verplaatste fracturen van de scapulahals een operatie te verrichten om een goed functioneel resultaat te verkrijgen.

Op grond van gegevens van een patiënt worden indicaties, operatietechniek en nabehandeling besproken.

A.G.M.Hoofwijk, H.J.M.Oostvogel en Chr.van der Werken (Tilburg), ‘Delayed union’ en pseudartrose van de clavicula

Uitsluitend indien een niet geconsolideerde fractuur van de clavicula klachten veroorzaakt, is een operatie geïndiceerd. Dat dit zelden het geval is, blijkt uit het feit dat bij 208 door ons prospectief onderzochte en conservatief behandelde fracturen van de clavicula bij volwassenen slechts 4 pseudartrosen ontstonden waarvan uiteindelijk slechts bij 1 osteosynthese noodzakelijk was. Vanaf 1983 werd 13 maal osteosynthese verricht bij 12 patiënten (7 m en 5 v; 16-59 jaar) met ‘delayed union’ of pseudartrose van de clavicula. Vanaf ongeval tot operatie verliepen gemiddeld 63 weken. Interne fixatie, met kleinfragment-bekken-reconstructieplaat of dynamische compressieplaat, werd 12 maal verricht; bij 1 zeer laterale pseudartrose werd een ‘Zuggurtung’ toegepast.Een spongiosaplastiek werd stelselmatig achterwege gelaten. De nabehandeling was functioneel. De gemiddelde opnameduur bedroeg 3,8 dagen. Postoperatieve complicaties, met name wondgenezingsstoornissen, traden niet op. Na plaatosteosynthese volgde in alle gevallen consolidatie, ondanks het feit dat bij 2 patiënten de fixatie secundair instabiel bleek. Na de ‘Zuggurtung’ bleef consolidatie uit, zodat later het distale uiteinde van de clavicula werd gereseceerd.

Conclusie

Plaatosteosynthese van niet geconsolideerde fracturen van de clavicula kent nauwelijks complicaties en geeft uitstekende resultaten. Hoewel het röntgenbeeld gewoonlijk anders suggereert, is een spongiosaplastiek in principe overbodig.

J.M.G.Cobben en J.L.M.van Niekerk (Nijmegen), Evaluatie van de zorg voor patiënten met ernstig neurotrauma

De prognose bij de patiënt met ernstig neurotrauma is slecht. De sterftepercentages in de literatuur lopen uiteen van 36 tot 50. Bij 10 tot 20 van de patiënten resulteert een ernstig neurotrauma in ernstige invaliditeit. Gezien de ook in ons ziekenhuis hoge sterfte van 43 stelden wij ons de vraag in hoeverre de eerste opvang van deze patiënten wel optimaal was. Bij de evaluatie maakten wij gebruik van de richtlijnen, door de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen opgesteld tijdens een consensusbijeenkomst in maart 1984 en een protocol van het St. Radboud ziekenhuis te Nijmegen. In een retrospectief onderzoek over 2,5 jaar werden 84 patiënten geëvalueerd, die bij binnenkomst een Glasgow coma scale van ? 8 hadden, langer dan 6 uur aanwezig of na aankomst met een score van ? 8 binnen 6 uur overleden. Van de patiënten werden 40 vanuit een ander ziekenhuis verwezen en 44 werden direct van de plaats van het ongeval opgenomen. het betrof 36 vrouwen en 58 mannen. Bij 83 van de patiënten was er sprake van een verkeersongeval. Geëvalueerd werden onder andere het tijdstip van intubatie, de mate van bloeddruk- en Hb-stabilisatie en het tijdstip van het maken van een CT-scan. Volgens de door ons opgestelde evaluatiecriteria was het tijdstip van intubatie in het ziekenhuis bij 16 van de patiënten niet optimaal, de Hb-stabilisatie was bij 2,4 niet optimaal en het tijdstip van CT-scanonderzoek was bij 4,1 niet optimaal. Hoewel de eerste opvang in ons ziekenhuis meestal adequaat was, blijft de prognose met een sterftepercentage van 43 slecht.

Een verbetering in de extramurale zorg lijkt gewenst, 91 van de direct opgenomen patiënten en 38 van de secundair verwezen patiënten waren niet geïntubeerd.

H.Boxma, namens overige deelnemers (Rotterdam), ‘The Dutch Traumatology trial’

De vraag of het profylactisch gebruik van antibiotica bij primaire fractuurchirurgie infectieuze complicaties kan voorkomen, is nog steeds niet beantwoord. Een belangrijke oorzaak daarvan is wellicht gelegen in de multifactoriële etiologie van wondinfecties, waardoor in de literatuur geen groepen zijn beschreven met voldoende aantallen behandelde patiënten om statistisch significante conclusies te kunnen trekken.

In de ‘Dutch traumatology trial’ worden in een prospectief gerandomiseerd dubbelblind placebo-gecontroleerd klinisch onderzoek gegevens verzameld en verwerkt door 14 chirurgische klinieken, te weten: het Academisch Medisch Centrum en het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, het Academisch Ziekenhuis Leiden, het Zuiderziekenhuis Rotterdam, het St. Geertruiden Ziekenhuis Deventer, het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, het Sophia Ziekenhuis Zwolle, het Ziekenhuis Stadsmaten Enschede, het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het Medisch Centrum Leeuwarden, het St. Radboud Ziekenhuis Nijmegen, het Bleulandziekenhuis Gouda, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het De Weverziekenhuis, Heerlen. Gebruik wordt gemaakt van een eenmalige dosis van een derde generatie cefalosporine (ceftriaxon).

Naar verwachting zijn binnen twee jaar voldoende patiënten behandeld om conclusies te kunnen trekken.

J.C.Goslings, A.H.Broekhuizen, E.L.F.B.Raaymakers en R.K.Marti (Amsterdam), AO-registratie van 3520 fracturen; een overzicht

Krachtens het lidmaatschap van de AO-Zwitserland van één van ons (Marti) heeft het Academisch Medisch Centrum (AMC) het recht om aan de gecomputeriseerde AO-fractuurregistratie deel te nemen. In de periode 1980-1989 werden vanuit het AMC (daarvóór Binnengasthuis) 3520 fracturen ingevoerd in de computer te Bern waarin zich op dit moment gegevens van meer dan 500.000 fracturen bevinden. Uit de Amsterdamse patiëntengroep blijkt dat bij mannen vooral in de leeftijdsgroep van 10 tot 40 en bij vrouwen van 60 tot 90 jaar fracturen worden gezien. Bij de ‘vooraf bestaande ziekten’ vallen psychische (6,5) en cardiovasculaire afwijkingen (5,5) op. Een duidelijk verschil tussen links (51,5) en rechts (48,5) was niet aantoonbaar. Meestal was er sprake van een gesloten fractuur (90). Het femur (inclusief collum) bleek het meest gebroken (31,5). Osteosynthese werd bij 71,0 van alle fracturen verricht. Daarvan werd 71,5 door assistent-geneeskundigen uitgevoerd; 74 kon functioneel worden nabehandeld. Bij slechts 5 werd profylaxe met antibiotica toegepast. Als lokale complicatie werd bij 2,5 van de geopereerde fracturen een infectie geconstateerd. In de gehele groep (geopereerd en conservatief behandeld) werden als nosocomiale infecties vooral luchtwegproblemen (2,5) gezien. Vetembolieën werden bij 0,5 gediagnostiseerd.

Retrospectief levert deze (arbeidsintensieve) computerregistratie die wij als archivering van de toekomst beschouwen, een veelheid van gegevens op die gemakkelijk voor wetenschappelijke analyse toegankelijk is.

G.A.J.M.Theeuwen, J.L.M.van Niekerk en J.A.M.Lemmens (Nijmegen), Resultaten van conservatief behandelde subcapitale metacarpale V-fracturen

De noodzaak tot repositie van een gedisloqueerde subcapitale metacarpale (MC)V-fractuur is in de literatuur onderwerp van veel discussie. Er is geen eenstemmigheid vanaf welke angulatie gereponeerd dient te worden. Het meten van de angulatie is een probleem op zichzelf, maar wordt slechts in twee artikelen beschreven. In een ander onderzoek komt men tot de conclusie dat de repositie tijdens de gipsimmobilisatie geheel verloren gaat.

Gedurende 4 jaar werden 71 patiënten met een geïsoleerde metacarpale V-fractuur conservatief behandeld. Bij 58 vond repositie plaats. De lengte nam direct na repositie toe, maar was uiteindelijk door redislocatie onveranderd. De mediale en volaire angulatie waren uiteindelijk minder ondanks enige redislocatie. Voor het na-onderzoek waren er van de 71 patiënten 22 niet bereikbaar; zij waren verhuisd,overleden e.d. Van de 49 respondenten weigerden 4 medewerking, zodat 45 patiënten voor het na-onderzoek beschikbaar waren. Van hen waren 40 geheel vrij van klachten, 2 hadden klachten die hen niet belemmerden in hun dagelijkse activiteit, 3 patiënten hadden klachten die hen daarin wel beperkten. Op basis van het al of niet gesloten zijn van de epifyse waren er ten aanzien van de initiële angulatie 2 vergelijkbare groepen. De groep met een open epifysaire schijf toonde een betere remodellering.

Resultaten van conservatief behandelde metacarpale Vfracturen zijn gunstig, repositie vermindert de angulatie, maar heeft geen effect op de lengte; bij een open epifysaire schijf treedt een duidelijker remodellering op.

E.J.Johannes, E.J.R.de Graaf en D.M.K.S.Kaulesar Sukul (Rotterdam), Syndroom van de fractuur van het Scapho-capitatum

Zoals uit de literatuur blijkt, is de trans-scapho-capitatum luxatiefractuur van de carpus een bijzondere vorm van perilunaire luxatie. Tot op heden werd deze fractuur voornamelijk in de vorm van ziektegeschiedenissen besproken. Er is sprake van een fractuur van zowel het os scaphoideum als het os capitatum, waarbij het proximale fragment van het os capitatum 90 of 180 graden geroteerd is als gevolg van extreme dorsoflexie van de pols, terwijl gelijktijdig longitudinale compressie optreedt.

In de periode van 1972 tot 1986 werden op de afdeling Traumatologie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt 5 patiënten behandeld met een trans-scapho-capitatum luxatiefractuur. De leeftijden van de patiënten waren resp. 19, 19, 20, 20 en 34 jaar, terwijl de follow-up gemiddeld 119 maanden bedroeg, met een spreiding van 10 tot 236 maanden. Van de patiënten werden er 3 conservatief behandeld, terwijl 2 patiënten een operatie ondergingen.

Het mechanisme van deze luxatiefractuur, de diagnostiek en behandeling van dit trauma werden besproken, evenals de prognose voor de polsfunctie. Bekendheid met deze bijzondere vorm van perilunaire luxatie draagt bij tot vroegtijdig herkennen van dit syndroom en kan functieverlies van de pols voorkomen.

J.P.A.Nicolai, M.Y.Bos en R.van Twisk (Arnhem), Handletsels door vuurwerk

Vele landgenoten steken vuurwerk af op oudejaarsavond. Ondanks waarschuwingscampagnes worden meer dan 100 mensen per jaar verwond. Een derde daarvan betreft handletsels, waarvan de meeste brandwonden. Geregeld komen echter ernstige verminkingen voor. Er wordt vooral gewaarschuwd tegen het experimenteren met vuurwerk: kruit uit strijkers verwijderen, zelf vuurpijlen samenstellen, meerdere rotjes tegelijkertijd aansteken en in het algemeen de voorschriften niet opvolgen. In de afgelopen jaren werden 9 patiënten gezien met ernstige handletsels, meestal gedurende de laatste week van december, hoewel het afsteken van vuurwerk is toegestaan gedurende een beperkte periode rond middernacht op oudejaarsavond. De patiënten waren alle mannen, meestal tussen 14 en 18 jaar. Vingers of gedeelten van handen bleken te zijn verdwenen door de explosie of waren zo ernstig gekwetst, dat er geen replantatie of behoud van enige functie mogelijk was. Gesteelde lieslappen werden in verschillende gevallen gebruikt als bedekking om zo veel mogelijk lengte te behouden en om skelet- en peesweefsels te revasculariseren. Genezing per secundam trad bij die patiëntengroep geregeld op. Bij alle patiënten bleek de uiteindelijke handfunctie ernstig beperkt, maar beter dan met een prothese na radicale amputatie.

Het blijft twijfelachtig of intensivering van de bestaande waarschuwingscampagnes het aantal handletsels in de beschreven mannelijke leeftijdsgroep zal verminderen.