Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:2642-8
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 15 april 1989 te Amsterdam

J.N.M.IJzermans, P.de Waard en J.W.Merkelbach (Rotterdam), Selectieve dan wel routinematigeperoperatieve cholangiografie tijdens cholecystectomie

Peroperatieve cholangiografie (PCA) biedt de mogelijkheid tijdens cholecystectomie vast te stellen of er concrementen aanwezig zijn in de galwegen en choledochotomie geïndiceerd is. Sinds de introductie van deze techniek staat ter discussie of PCA routinematig dan wel electief dient te worden uitgevoerd. De volgende studie werd opgezet om de waarde van routine-PCA in onze kliniek te bepalen. In de periode 1981-1987 ondergingen 376 patiënten een cholecystectomie; bij 325 patiënten werd een PCA vervaardigd met behulp van een C-boog en doorlichting. Pre- en peroperatieve bevindingen, waaronder een anamnese met icterus, afwijkende leverfuncties en amylasegehalte in serum, verwijding van de galwegen (echoIVC), de aanwezigheid van multipele kleine galblaasstenen en afwijkende bevindingen bij palpatie van de ductus choledochus, werden gerelateerd aan de uitkomst van de PCA.

De sensitiviteit en specificiteit van het PCA-onderzoek waren respectievelijk 96 en 95 met een positief voorspellende waarde van 75. Een fout-positieve score van 4,6 en een fout-negatieve van 0,6 werden vastgesteld. Complicaties ten gevolge van de PCA werden niet gezien. Door het routinematig verrichten van PCA werd onnodige exploratie van de ductus choledochus op basis van preoperatieve criteria bij 70 van de patiënten voorkomen. Afwijkende peroperatieve cholangiogrammen werden bij uitzondering (0,8) gezien in afwezigheid van pre- of peroperatieve criteria.

De resultaten van deze studie ondersteunen de mening, dat peroperatieve cholangiografie alleen geïndiceerd is bij patiënten, bij wie tijdens pre- of peroperatief onderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor de eventuele aanwezigheid van concrementen in de galwegen.

T.J.Enneking, M.Fabius, F.L.Moll, H.A.van Dijk en R.W.Meijer (Alkmaar), De toepasbaarheid van een wegwerpautotransfusiesysteem

Een eenvoudig wegwerpautotransfusiesysteem kan om twee redenen een voordeel betekenen bij een operatie: de transfusie van autoloog bloed kan veiliger zijn en het kan goedkoper zijn dan van homoloog bloed. Om deze redenen werd een wegwerpsysteem (Solcotrans) onderzocht, waarbij de volgende vragen werden getoetst:

– Welke zijn de complicaties bij deze autotransfusiemethode.

– Hoeveel bloed kan worden teruggegeven.

– Wat is de kosten-batenverhouding.

– Is er een leerproces.

Hiertoe werden de gegevens geanalyseerd van 60 patiënten die een abdominale vaatoperatie ondergingen. Bij 30 patiënten werd autologe transfusie toegepast en bij 30 werd uitsluitend van homologe transfusie gebruik gemaakt. De groepen waren vergelijkbaar qua operatie-indicatie, leeftijd en sekse. Vóór operatie werd geen bloed afgenomen voor latere transfusie, evenmin werd tijdens operatie hemodilutie toegepast.

Bij autotransfusie deden zich geen complicaties voor in de zin van infectie, hemolyse, coagulopathie, nierfunctie- en leverfunctiestoornissen. Dit komt overeen met de tot nu toe bekende literatuurgegevens. Het gemiddelde bloedverlies tijdens de operatie was in beide groepen gelijk. Het aantal units packed cells dat werd gegeven was minder in de autotransfusiegroep (3,9 resp. 4,9). Het gemiddelde volume autotransfusie bedroeg 900 ml (460-2300 ml). Een unit autoloog bloed (500 ml) is goedkoper dan een vergelijkbare hoeveelheid packed cells. In deze studie daalde het aantal units packed cells in de autotransfusiegroep ten opzichte van de controlegroep. Indien zich een duidelijk transfusiebeleid ontwikkelt tussen de verschillende disciplines zowel tijdens als na operatie, behoort een kostenbesparend effect tot de mogelijkheden. De techniek van het wegwerpsysteem werd binnen enkele weken aangeleerd door het chirurgische, het anesthesiologische en het verpleegkundige team. Voor de bediening van het systeem was geen extra personeel nodig.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat het wegwerpsysteem voor transfusie van autoloog bloed veilig en kostenbesparend kan zijn en dat verder onderzoek naar de toepasbaarheid ervan gerechtvaardigd lijkt.

H.A.Heij, S.Ekkelkamp en A.Vos (Amsterdam), De trias van Currarino

Bij drie kinderen (resp. 1 dag, 1 jaar en 4 jaar oud) werd een ernstige stenose van het rectum vastgesteld: eenmaal was deze aanleiding tot een ileus direct na de geboorte en bij twee kinderen bestond ernstige obstipatie met paradoxale diarree. De stenose was stug en liet zich niet dilateren. De ziekte van Hirschsprung kon worden uitgesloten. Bij alle drie kinderen werd op de röntgenfoto een defect van het sacrum gezien. De behandeling bestond uit het aanleggen van een colostoma gevolgd door een exploratie via de posterieure sagittale benadering die ook wordt gebruikt voor de correctie van een anusatresie. Tweemaal werd een presacraal teratoom en eenmaal een hamartoom gevonden dat zich in alle gevallen uitbreidde tot in de rectumwand en de stenose veroorzaakte. Excisie van de tumor en correctie van de rectumstenose volgde. Bij één patiëntje ontstond na operatie een lekkage van liquor door een afwijkende anatomie van de durazak. Het lek werd chirurgisch gesloten, met goed resultaat.

De gevonden afwijkingen passen in de trias die door Currarino et al. in 1981 werd beschreven.1 Al eerder rapporteerden anderen vergelijkbare bevindingen met een sterk familiair karakter.2 Er zijn ook patiënten met dit syndroom beschreven bij wie pas op volwassen leeftijd een rectumstenose als oorzaak voor langdurige obstipatie werd gevonden. De embryogenese laat zich goed verklaren in het kader van het ‘split notochord syndrome’.3 Bij het preoperatieve onderzoek en de behandeling moet rekening gehouden worden met een eventuele sacrale meningokèle. Over de prognose t.a.v. continentie op langere termijn valt nog weinig te zeggen.

J.H.G.Klinkenbijl, H.W.Tilanus, B.L.A.M.Langenhorst, C.Ince, W.C.J.Hop en J.Jeekel (Rotterdam), Het maagcarcinoom, een retrospectieve studie over de periode 1975-1987

Gegevens van 340 patiënten met een carcinoom van de maag over de periode 1975-1987 werden retrospectief geanalyseerd. Gegevens over voorgeschiedenis, symptomen, peroperatieve bevindingen, verrichtingen en pathologisch-anatomisch onderzoek werden statistisch geanalyseerd. De overlevingskansen werden volgens de methode van Kaplan-Meier en de logranktoets berekend. Het betrof 90 vrouwen en 250 mannen met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 23-89), 60 van de patiënten had een leeftijd tussen de 60 en 80 jaar. De voornaamste symptomen waren pijn (58) en gewichtsverlies (71 ). He voornaamste symptoom bij patiënten met een cardiacarcinoom (CC) was dysfagie (42). 43 procent cardia-, 2 fundus-, 16 corpus-, 19 antrum-, 16 diffuse en 4 stompcarcinomen werden gevonden. Bij de patiënten met een CC vond na resectie reconstructie plaats met een buismaag (53), een coloninterpositie (16) of een oesofagojejunostoma (16). Bij 16 werd geen resectie verricht. Bij patiënten met een carcinoom elders in de maag (CE) werd een totale maagresectie (35) of een partiële resectie (32) verricht. Bij 33 werd géén resectie verricht. De operatiesterfte bedroeg 7. De overlevingskansen van beide groepen patiënten laat in de totale groep eenzelfde beeld zien (35 2 jaar, 20 5 jaar, p = 0,16). Worden de patiënten gestageerd (UICC 1987), dan valt op dat stadium IA, IB of II geen verschil in overleving geeft, terwijl in stadium IIIA en hoger de overleving sterk afneemt (IA-II: 64-57, resp. p = 0,92, p = 0,10, 2 jaar; 63-35 5 jaar, > = IIIA: 38-3 2 jaar, 17-0 5 jaar, p -5). De aanwezigheid van regionale lymfkliermetastasen geeft een significant verschil in overleving (p = 0,04), waarbij geen onderscheid tussen N1 of N2 kon worden gemaakt in dit retrospectieve onderzoek. Voor in stadium I t.m. IIIB gestageerde patiënten geldt dat een histopathologisch radicaal uitgevoerde resectie een significant langere overleving geeft dan voor de groep met een niet-radicaal uitgevoerde ingreep (p -5).

De prognose van een patiënt met een maagcarcinoom is matig. Gezocht dient te worden naar vroege opsporingsmogelijkheden en adjuvante therapieën, bijvoorbeeld radio-, chemo-en (of) immunotherapie.

R.J.T.M.Bleker en J.C.J.Wereldsma (Rotterdam), Colontumor bij appendicitis; de adder onder het gras

Om criteria vast te stellen waarmee vroegtijdig onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten met een palpabele tumor rechts in de onderbuik op basis van peri-appendiculaire infiltraatvorming en patiënten met een maligniteit van het colon, werden retrospectief gegevens verzameld van 99 patiënten, die tussen 1 januari 1982 en 31 mei 1987 op de afdeling Heelkunde van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam waren opgenomen onder de waarschijnlijkheidsdiagnose periappendiculair infiltraat. Van 64 patiënten die bij operatie ontstekingsresten in de appendix hadden (groep 1) en acht patiënten bij wie een maligniteit van het rechter colon aanwezig bleek met in vier gevallen secundaire appendicitis (groep 2) werden de gegevens vergeleken met die van 21 patiënten, die in deze periode werden behandeld in verband met een palpabel rechtszijdig coloncarcinoom (groep 3). Significantie van verschillen tussen de groepen werd getest met de Student-t-toets. De gemiddelde leeftijd van patiënten uit groep 1 (32,1 jaar, 3-87 jaar) was significant lager dan in groep 2 en 3 (62,5 en 74,3 jaar resp.; p

L.P.H.Leenen, Chr.van der Werken, Th.Wobbes en H.Hoekstra (Tilburg), Het caecumcarcinoom, een gewoon coloncarcinoom?

Het caecumcarcinoom wordt gewoonlijk beschouwd als een maligniteit met een slechte prognose, omdat het bij uitblijven van symptomen pas in een laat stadium wordt ontdekt. Groepen patiënten in de literatuur zijn klein en weinig representatief. In een gecombineerde retrospectieve studie in het Academisch Ziekenhuis te Groningen, het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen en het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, werden de ziektegeschiedenissen bestudeerd van 176 patiënten behandeld voor een carcinoom van het caecum, gedefinieerd als een maligniteit van het caecum onder het niveau van het bovenste gedeelte van de valvula Bouhini. Gelet werd op factoren die in het algemeen met vergevorderde carcinoomgroei samengaan, zoals pijnklachten, palpabele afwijkingen en anemie. Deze symptomen alsmede de duur ervan werden gerelateerd aan de 5-jaarsoverleving na operatieve behandeling, berekend volgens Kaplan-Meier en werden aan een multivariate analyse onderworpen.

In totaal was in 52 van de gevallen pijn als klacht aanwezig terwijl palpabele afwijkingen werden vastgesteld in 44. Anemie (Hb

Vergelijking met gegevens uit de literatuur laat zien dat het caecumcarcinoom geen slechtere prognose kent dan andere coloncarcinomen. Het caecumcarcinoom onderscheidt zich derhalve in niets van andere gezwellen van de dikke darm.

H.Kroneman en J.Jeekel (Rotterdam), Chirurgische therapie van coloncarcinoom met lokale doorgroei: een zinvolle behandeling?

In veel klinieken wordt een coloncarcinoom met lokale doorgroei naar aangrenzende organen of weefselstructuren geclassificeerd als een Dukes D-carcinoom. Dit impliceert dat een curatieve behandeling niet wordt overwogen en een radicale resectie niet altijd wordt uitgevoerd. Gedurende het tijdvak 1977-1984 werden 56 patiënten geopereerd wegens een coloncarcinoom met lokale doorgroei. Van hen ondergingen 23 (41) een palliatieve ingreep

Wij verrichtten een retrospectief onderzoek naar de behandelingsresultaten bij 33 patiënten (59) die in de periode 1977-1984 in het AZR-Dijkzigt en in 1982-1984 in het Zuiderziekenhuis te Rotterdam werden geopereerd wegens een coloncarcinoom met lokale doorgroei, waarbij werd besloten tot het verrichten van een en-bloc-resectie met curatieve intentie en medenemen van betrokken organen of structuren. Dit betrof een resectie van buikwand (8x), blaas (5x), dunne darm (8x), pancreas (4x), maag (5x), duodenum (3x), uterus (4x), galblaas (1x) en nier (1x). In het onderzoek werden slechts patiënten betrokken bij wie na postoperatief pathologisch-anatomisch onderzoek inderdaad infiltratieve tumorgroei in de omgeving was vastgesteld. De aan de ingreep gerelateerde sterfte en morbiditeit bedroegen respectievelijk 3 en 6. Indien wij deze tumoren indelen volgens de Dukes-Astler & Coller-classificatie dan blijkt dat 15 patiënten werden geopereerd wegens een Dukes B-coloncarcinoom, 14 patiënten wegens een Dukes C-carcinoom en 4 patiënten wegens een Dukes D-carcinoom. Bij slechts 4 van de 33 patiënten bleek dus uiteindelijk sprake van een gedissemineerd ziekteproces. De 4-jaarsoverlevingskans bedroeg 47 in de groep patiënten met een Dukes B-carcinoom, 29 in de groep met een Dukes C-carcinoom en 0 bij patiënten met een Dukes D-coloncarcinoom.

Uit dit retrospectieve onderzoek concluderen wij dat het verrichten van een uitgebreide operatie bij een doorgegroeid coloncarcinoom met, indien noodzakelijk, resectie van (delen van) organen wel degelijk zinvol kan zijn.

J.Koning, F.C.G.M.Stassen en W.B.J.Jansen (Delft), Eerste ervaringen met laserangioplastiek; resultaten van één jaar follow-up

De toepassing van laserlicht voor het openen van afgesloten bloedvatgedeelten is sinds 1985 in het Reinier de Graaf Gasthuis onderwerp van studie. Na een grondige theoretische en experimentele voorbereiding werd de eerste klinische behandeling uitgevoerd op 22 april 1986. Sindsdien zijn door ons ruim 50 patiënten met afsluitingen van de A. femoropoplitealis van 5 tot 20 cm behandeld. Via een percutane punctie wordt een glasvezel opgeschoven tot aan het afgesloten vaattraject. Door het activeren van de laser (pulsen van 15 Watt gedurende 1 sec.) is het mogelijk een 2,2 mm wijd kanaal te boren door de occlusie. Dit wordt vervolgens met een Grunzig-balloncatheter gedilateerd.

De resultaten van de eerste 35 patiënten bij wie de follow-up langer dan 1 jaar bestaat, worden gerapporteerd. De laserrekanalisatie gelukte bij 85 van de patiënten. Driemaal ontstond een perforatie, tweemaal een dissectie. Bij de aanvullende dilatatiebehandeling ontstonden drie mislukkingen door resp. perifere embolie (éénmaal), dissectie (éénmaal), voerdraad niet op te voeren (éénmaal). Tijdens de follow-up-periode ontstond bij 5 patiënten (15) een restenose van het behandelde vaatsegment, terwijl bij 5 andere patiënten een recidiefafsluiting ontstond. Hiermee kwam het pre-operatieve klachtenpatroon weer terug.

Bij femoropopliteale vaatafsluiting kleiner dan 20 cm lengte kan in de helft der gevallen met succes een percutane rekanalisatiedilatatie worden verricht. Gezien de eenvoud van de behandeling heeft deze de voorkeur boven chirurgische therapie, zeker bij oudere patiënten. Bij de helft van de patiënten bij wie de procedure niet slaagt, kan alsnog tot operatieve behandeling worden overgegaan.

R.Breumelhof, A.J.P.M.Smout, L.M.A.Akkermans en A.Janse (Utrecht), Prospectieve beoordeling van het effect van de Nissen-fundoplicatie op gastro-oesofageale reflux Het doel van de studie was het objectiveren van het effect van de Nissen-fundoplicatie op de gastro-oesofageale reflux (GOR). In totaal werden 27 patiënten onderzocht die een fundoplicatie hadden ondergaan voor de behandeling van GOR die niet op conservatieve therapie reageerde. Symptomen werden zowel vóór operatie als 2 jaar na de operatie geregistreerd. Bij alle patiënten werd gedurende 24 uur de intra-oesofageale pH geregistreerd, zowel vóór operatie, als 4 weken en 2 jaar na de operatie.

Resultaten

Vóór operatie hadden 21 patiënten een afwijkende GOR (pH

Conclusie

Nissen-fundoplicatie reduceert GOR tot 0 bij bijna de helft van de onderzochte patiënten, en reduceert deze tot laag normaal bij 40. Deze reductie blijft minimaal 2 jaar behouden. Evenals voor ongeopereerde patiënten geldt dat refluxsymptomen optredend na antirefluxchirurgie op zichzelf onbetrouwbare indicatoren zijn voor de ernst van de GOR.

J.Stapert, W. Rinsema en A.van Tiel (Maastricht), Gebruik van de Y-nail bij proximale femurfracturen; de eerste 26 gevallen

In de afdeling heelkunde van het AZM en het Medisch Spectrum Twente is sedert begin 1987 ervaring opgedaan met de Y-nail voor de behandeling van proximale femurfracturen. Het doel van de behandeling van deze fracturen die voornamelijk bij oudere patiënten voorkomen is snelle vroegtijdige mobilisatie. De oudere patiënt kan echter niet gemobiliseerd worden indien volledig belasten onmogelijk is. Volledige belasting na osteosynthese met een DHS is slechts mogelijk indien bij de osteosynthese goede ‘mediale Abstützung’ verkregen wordt.

Met de Y-nail kunnen alle sub- en pertrochantere fracturen altijd volledig belast worden. De operatietechniek van deze nieuwe intramedullaire methode wordt getoond. 26 patiënten (16 vrouwen en 10 mannen) worden besproken. De Y-nail werd toegepast bij 17 pertrochantere, 3 subtrochantere en 4 afwijkende fracturen. In alle gevallen kon de fractuur volledig belast worden en bij 23 patiënten verliep het genezingsproces zonder problemen. De problemen bij de overige patiënten worden besproken.

Door de grote stabiliteit van deze vorm van osteosynthese en de eenvoudige operatietechniek lijkt deze methode een verbetering van de thans gangbare DHS.

A.B.van Vugt en R.J.A.Goris (Nijmegen), Dwarslaesie bij patiënten met multipele letsels; een diagnostisch en therapeutisch probleem

Van januari 1977 tot januari 1988 zagen wij 58 patiënten met een traumatische dwarslaesie. 12 hadden één of meer bijkomende letsels. De gemiddelde Injury Severity Score bedroeg 41,0 punten, met een range van 26 tot 56. De gemiddelde leeftijd was 35,5 jaar. 9 van de 12 waren mannen.

Zonder uitzondering werd de neurologische uitval bij opname onderkend. Slechts 2 patiënten toonden geen tekenen van shock. In 7 gevallen werd een peritoneale lavage uitgevoerd, gevolgd door een laparotomie bij 3 patiënten. In 1 geval was beademing noodzakelijk in verband met een fladderthorax. Ernstig schedelhersenletsel werd 2 maal gezien, waarvan 1 met dodelijke afloop.

De behandeling van de dwarslaesie was dezelfde als bij een geïsoleerd letsel van het ruggemerg, maar in enkele gevallen week de behandeling van begeleidende fracturen af van het ‘normale’ behandelingsprotocol. Bij 2 patiënten werd een uitgebreide reconstructie van een verlamde extremiteit niet geïndiceerd geacht en bij 1 patiënt werd een graad 1 gecompliceerde femurfractuur behandeld met een externe fixatie in plaats van een interne fixatie.

De sterfte was 16 (n = 2). De gemiddelde opnameduur van de 10 overlevenden was 47,2 dagen. In 8 gevallen werd dit gevolgd door een klinische revalidatie gedurende gemiddeld 6,9 maanden. Bij 4 patiënten met een incomplete dwarslaesie werd een bijna restloos herstel bereikt, 1 patiënt met een lage complete laesie kon met hulpmiddelen lopen en 4 anderen functioneerden met betrekking tot ADL zelfstandig, maar waren van een rolstoel afhankelijk, 1 patiënt konden we niet gedurende langere tijd controleren.

H.J.Heijmans, K.W.Zimmerman, E.F.M.Veldhuis, H.Haaxma, K.G.Go, J.P.Klein en J.T.Wilmink (Groningen), Eerste ervaringen met de interne fixateur volgens Dick bij de behandeling van wervelfracturen in het thoracolumbale gebied

In de periode van 1 mei 1988 tot 31 december 1988 werden in het Academisch Ziekenhuis Groningen 22 patiënten operatief behandeld volgens de methode van Dick, wegens ernstig wervelletsel in het thoracolumbale gebied. Bij deze methode wordt de aangedane wervel overbrugd door middel van een inwendige fixateur aan de achterzijde, waarbij de Schanz-schroeven door de pedikels in de corpora van de boven- en onderliggende gezonde wervels worden ingebracht. Slechts een kort traject wordt gefixeerd, de mobiliteit van de wervelkolom blijft zoveel mogelijk behouden. Tijdens de repositie worden tevens door tractie aan het ligamentum longitudinale posterius in het wervelkanaal gedisloqueerde achterwandfragmenten gereponeerd. Bij verlies van substantie, hetgeen bij de meeste wervelfracturen het geval is, wordt het botdefect in het corpus opgevuld met autoloog spongieus botweefsel via een transpediculaire benadering in de aangedane wervel. Tevens wordt een korte achterste spondylodese verricht. Bij alle patiënten bleef de tijdens de operatie verkregen repositie gedurende de follow-up gehandhaafd. Bij 6 van de 22 patiënten bestonden neurologische uitvalverschijnselen. Na operatie trad 2 keer volledig herstel op, 3 maal was het herstel partieel, en bij 1 patiënt bleef de uitval onveranderd aanwezig, ondanks anatomische repositie. Er deden zich geen infecties voor. Neurologische uitval door de behandeling trad niet op. Eenmaal werd een schroef verkeerd ingebracht en eenmaal liet het materiaal los, waarvoor operatieve correcties noodzakelijk waren.

De operatietechniek volgens Dick lijkt een veilige en effectieve methode bij de behandeling van instabiele wervelfracturen in het thoracolumbale gebied. Een goede repositie kan worden bereikt, ook van in het wervelkanaal gedisloqueerde botfragmenten. De stabiele fixatie met herstel van het corpus laat vroege mobilisatie toe en voorkomt chronische instabiliteit. De follow-up-periode is te kort om te kunnen oordelen over de resultaten op lange termijn.

G.de Keizer, S.T.Ceuppens en H.J.Th.M.Haarman (Tilburg), Osteosynthese van enkelfracturen met biodegradeerbaar materiaal; enkele klinische ervaringen

De resultaten van osteosynthese met de gebruikelijke metalen implantaten zijn over het algemeen goed. Interfragmentaire compressie en het vrijwel ontbreken van botreactie op het metaal vormen de basis van een vlotte fractuurgenezing. Oefenstabiliteit beperkt de noodzaak van langdurige gipsimmobilisatie. Via een tweede chirurgische ingreep moet in een latere fase het geïmplanteerde materiaal weer worden verwijderd.

Sinds kort kunnen biodegradeerbare staven als osteosynthesemateriaal worden gebruikt bij hiervoor geschikte fracturen. Een tweede chirurgische ingreep om het materiaal te verwijderen is niet nodig. Ten opzichte van de metalen implantaten zou dit een verbetering betekenen, mits de met metalen implantaten bereikte kwaliteit bij gebruik van deze staven gehandhaafd blijft. De ervaringen met deze staven bij 27 patiënten in het Maria Ziekenhuis te Tilburg en het Academisch Ziekenhuis te Utrecht heeft hieromtrent twijfels doen ontstaan.

In alle gevallen is een betrekkelijk langdurige gipsimmobilisatie noodzakelijk omdat de fixatie niet rigide is. In een aantal gevallen blijkt de fractuurgenezing vertraagd te verlopen. Röntgenologisch werd secundaire vlekkige botdystrofie waargenomen en soms sterke osteolyse rond de geïmplanteerde staven. Bij twee patiënten vormden zich abcessen, waaruit steriele pus werd ontlast met resten van het osteosynthesemateriaal. Een aantal illustratieve ziektegeschiedenissen worden gepresenteerd. Op grond van beschreven ervaringen, lijkt het gerechtvaardigd door middel van een prospectief opgezette, gerandomiseerde trial de klinische betekenis van osteosynthese met biodegradeerbare staven nader te onderzoeken.

J.van Raaij, J.C.Wissing, A.van Loon en Chr.van der Werken (Tilburg), (Partiële) patellectomie bij comminutieve patellafracturen

Gewoonlijk worden gedisloqueerde patellafracturen waarbij het strekapparaat onderbroken is operatief behandeld; bij voorkeur wordt een zgn. Zuggurtungsosteosynthese verricht. Bij ernstige comminutieve patellafracturen is de uitvoering van een stabiele osteosynthese technisch moeilijk of zelfs onmogelijk. Het alternatief is dan de verwijdering van alle losse fractuurfragmenten en re-insertie van het strekapparaat. In de periode van 1974 t.m. 1988 werden in ons ziekenhuis wegens fracturen primair 46 partiële en 12 totale patellectomieën verricht. In een retrospectieve studie konden de klinische en röntgenologische resultaten van 33 partiële en 10 totale patellectomieën met een gemiddelde follow-up van 6,9 jaar worden beoordeeld. Bij het merendeel van de patiënten kon de functie van hamstrings en quadricepsmusculatuur worden geobjectiveerd met behulp van de Cybex 2 isokinetische dynamometer.

De meeste patiënten die een (partiële) patellectomie hadden ondergaan, hadden geen klachten meer en waren in het geheel niet beperkt in hun sportieve en dagelijkse bezigheden. In 7 gevallen waren er lichte pijnklachten, terwijl tweemaal pijnklachten dusdanig hinderlijk waren dat ze dagelijkse activiteiten beperkten. De gemiddelde Lysholm-score bedroeg 92,9. Bij 28 patiënten was de beweeglijkheid van de knie vrij, in 4 gevallen was er een lichte, in één geval een matige bewegingsbeperking.

Opvallend was de valgusinstabiliteit van 9 knieën, die overigens geen instabiliteitsklachten veroorzaakte.

Bij alle patiënten was er enige quadricepsatrofie met objectiveerbare krachtsvermindering, bij 8 patiënten waren atrofie en krachtverlies duidelijker. Na totale patellectomie is er meer quadricepsatrofie. Patellofemorale artrose werd in 9 gevallen gezien, gonartrose was driemaal ontstaan.

Conclusie

De klinische resultaten vele jaren na (partiële) patellectomie in een vroeg stadium verricht ter behandeling van comminutieve patellafracturen zijn uitstekend. Als een comminutieve patellafractuur niet of slechts met grote moeite gereconstrueerd kan worden door middel van een oefenstabiele osteosynthese, blijken partiële of zonodig totale patellectomie een volwaardig alternatief.

R.F.M.Jansen, A.N.van Geel, W.G.H.de Groot, A.B.Rottier en W.L.J.van Putten (Rotterdam), Invloed van vroege en late schouderoefeningen na okselkliertoilet op seroomvorming en schouderfunctie: een prospectieve gerandomiseerde multicenterstudie naar wonddrainage en schouderfunctie

Onduidelijk is of patiënten na een okselkliertoilet gebaat zijn met een rustperiode van de schouder in de postoperatieve fase. Zou daardoor de seroomproduktie verminderen dan is het mogelijk de okseldrain eerder te verwijderen en de patiënten eerder te ontslaan. Een tweede vraag is echter of tijdelijke immobilisatie geen blijvend functieverlies van de schouder met zich meebrengt. In de periode maart 1987 tot april 1988 werd een prospectief gerandomiseerd onderzoek verricht in 4 Nederlandse ziekenhuizen. Voor het onderzoek kwamen alle vrouwelijke patiënten in aanmerking die wegens een mammacarcinoom hetzij een lumpectomie en okselkliertoilet dan wel een gemodificeerd radicale mastectomie volgens Madden moesten ondergaan. Uitsluitingscriteria waren: graad 3 of 4 WHO performance status scale, preoperatieve ipsilaterale schouderfunctiebeperking door voorafgaande behandelingen of afwijkingen en bilaterale ingrepen. Het okselkliertoilet werd volgens een van tevoren gedefinieerd protocol uitgevoerd, evenals de drainageprocedure.

Uiteindelijk werden 144 patiënten beoordeeld. Randomisatie vond plaats in twee groepen. In groep I werd de 1e dag na operatie gestart met schouderoefeningen (n = 78), terwijl in groep II de schouder gedurende 1 week werd geïmmobiliseerd door een ‘collar ”n“ cuff’ (n = 66). Beide groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, schouderfunctie voor de operatie, aard van de operatie, lateralisatie en postoperatieve complicaties.

Resultaten

In groep I werd 701 (SD 398) ml seroom geproduceerd (groep II 600 (SD 436) p = 0,07). De duur van de drainage was in groep I 9,1 (2,9) dagen (groep II 8,5 (3,2) n.s.). Het aantal seroompuncties en de hoeveelheid ervan waren in beide groepen gelijk. In geval van gemodificeerd radicale mastectomie was de hoeveelheid seroom 688 (438) (okselkliertoilet 576,5 (353,4) n.s.) en de verblijfsduur van de drain 8,7 (3,0) dagen (okselkliertoilet 9,0 (3,1) n.s.). Beperking van schouderfunctie 6 maanden na operatie wordt gezien in 18,2 in groep I en 21,5 in groep II.

Conclusie

Immobilisatie van de schouder leidt niet tot een duidelijke vermindering van de seroomproduktie. Evenmin leidt ze tot postoperatieve morbiditeit van de schouderfunctie, als men de resultaten vergelijkt met die in de groep patiënten die snel na de operatie een oefenschema volgt.

P.van Hellenberg Hubar, A.Leijten, M.van Puijenbroek, E.van der Vegt, Th.van Vroonhoven en Chr.van der Werken (Tilburg), Postmortaal nierdonorschap in een perifeer ziekenhuis

Er bestaat een ernstig tekort aan donororganen voor transplantatie en er wordt wel verondersteld dat indien alle betrokken medici consequent toestemming zouden vragen tot postmortaal donorschap er vrijwel geen wachtlijst voor elk van te transplanteren organen zou bestaan. Dit was reden tot het verrichten van een retrospectief onderzoek naar de resultaten van onze procedure tot het verkrijgen van toestemming tot postmortaal nierdonorschap.

Van alle patiënten die in de periode van 1983-1987 op de intensive care-afdeling aan het beademingsapparaat overleden, werd nagegaan of ze aan de gangbare selectiecriteria voor donorschap voldeden. Deze criteria zijn: leeftijd jonger dan 70 jaar, geen doorgemaakte sepsis, ernstige infectie, maligniteit (behalve primaire hersentumor), langdurige reanimatie of reeds bestaande nieraandoening. Volgens deze criteria kwamen 104 van 531 overleden patiënten in aanmerking. Van deze 104 potentiële donors was de doodsoorzaak bij 71 patiënten een schedelhersenletsel, bij 29 een CVA, bij 3 patiënten een hersentumor en bij één intoxicatie.

Donornefrectomie werd geëffectueerd in 51 gevallen, bij 13 stuitte de procedure op onoverkomelijke praktische en technische problemen, in 21 gevallen (20) werd toestemming door familie geweigerd terwijl bij niet minder dan 19 personen niet om toestemming tot postmortaal nierdonorschap werd gevraagd.

Dank zij een geprotocolleerde en multidisciplinaire aanpak van de donorprocedure daalde in een periode van 5 jaar het percentage waarin niet om toestemming tot donorschap werd gevraagd van 34 tot 3,4. In 1987 werden in Nederland 296 nieren getransplanteerd afkomstig van Nederlandse donors; dank zij intensieve samenwerking tussen intensive care team, neurologen, transplantatiecoördinator en chirurgen, waren in dat jaar 31 van deze nieren afkomstig uit ons ziekenhuis, een bijdrage van ruim 10.

Conclusies ten aanzien van het jaarlijkse aantal dodelijke ongevalsslachtoffers en van het aantal Nederlandse ziekenhuizen en neurochirurgische centra liggen voor de hand.

M.Scheuer en J.H.C.Kuijpers (Nijmegen), Het effect van de postanale reving op de continentie van patiënten met neurogene fecale incontinentie

Tussen 1983 en 1988 werd in het AZN bij 39 patiënten een postanale reving verricht wegens neurogene fecale incontinentie. Bij allen was het gevoel van aandrang verdwenen. Er waren 35 vrouwen. Leeftijden varieerden van 37 tot 76 jaar en duur van de klachten van 1 tot 20 jaar.

Preoperatieve manometrie werd verricht ter beoordeling van de sfincterkracht. In de derde maand na operatie werden de klinische en manometrische resultaten beoordeeld. De klinische resultaten werden geclassificeerd als goed (geen incontinentie meer), redelijk (minder dan 1x per week faecesverlies), matig (geen controle, maar wel weer gevoel van aandrang), en slecht (geen verbetering).

Het resultaat was goed in 15, redelijk in 28, matig in 26 en slecht in 31. De verandering in de interne sfincterdruk varieerde van -5,6 tot 10,3 (gemiddeld: 0,4) kPa. Toename vond plaats in 54, willekeurig verdeeld over de vier groepen. De verandering in de externe sfincterdruk varieerde van -3,1 tot 7,4 (gemiddeld: 1,6) kPa. Toename vond plaats in 77. Alhoewel in de groep met goede en redelijke resultaten de druktoename het hoogst was, bleven de postoperatieve waarden onder de maat voor continentie. De postanale reving herstelt waarschijnlijk meer de anatomie dan de functie.

Gezocht werd ook naar de voorspellende waarde van manometrie wat betreft klinisch resultaat, maar een verband met de preoperatieve rust- of aanspandruk kon niet worden gevonden.

M.N.van der Heyde, N.J.Lygidakis, K.Huibregtse en D.J.van Leeuwen (Amsterdam), Pancreastranssectie met dubbele pancreatico-jejunostomie bij chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door pijn en recidiverende aanvallen van acute pancreatitis. Er zijn aanwijzingen dat verhoogde druk in de ductus pancreaticus hierbij een oorzakelijke rol kan spelen. Decompressie van de ductus pancreaticus chirurgisch dan wel endoscopisch blijkt het beloop gunstig te kunnen beïnvloeden. In 1987 en 1988 hebben wij bij 8 patiënten met chronische pancreatitis een nieuwe decompressie-operatie uitgevoerd, die mogelijk is bij patiënten met een slechts matig uitgezette ductus en waarbij de pancreasstaart niet behoeft te worden opgeofferd. Het pancreas wordt ter hoogte van het corpus dwars doorgesneden, waarna de ductus van kop en staart end-to-side met een Roux Y-lis worden geanastomoseerd. De ingreep is relatief eenvoudig.

Zes van de acht patiënten konden na twee weken ontslagen worden. Twee patiënten hebben postoperatieve problemen gehad, waarvan 1 ernstig. De resultaten moeten als voorlopig worden beschouwd; de follow-up is kort, maximaal twee jaar.

Patiënten

Vijf met chronische alcoholische pancreatitis, 2 met congenitale hereditaire pancreatitis, 1 met persisterende traumatische pancreatitis.

Klachten

Pijn bij 8 patiënten, insufficiëntie bij 3 patiënten, chronische recidiverende pancreatitis bij 3 patiënten.

Resultaten

Vier patiënten hadden geen klachten meer, 2 waren verbeterd, 2 hadden persisterende pijn waarvoor zij medicatie kregen.

De slechte resultaten zitten in de groep van de alcoholische pancreatitis. De 3 patiënten met recidiverende pancreatitis hebben geen aanvallen meer gehad. De insufficiëntie is bij 3 patiënten met chronische pancreatitis nog aanwezig.

Th.A.A.van den Broek, J.A.Rauwerda, F.C.Bakker en C.F.Kuijper (Amsterdam), Objectivering van veneuze insufficiëntie: verdient foto- of kwikrekstrookplethysmografie de voorkeur?

Twee non-invasieve diagnostische methoden hebben voor de diagnostiek van veneuze insufficiëntie in Nederland het meest ingang gevonden: foto- en kwikrekstrookplethysmografie. In een prospectieve, vergelijkende studie werd de correlatie van deze methoden met de goudstandaard – bloedige metingen – bestudeerd, en hun vermogen om zieke van gezonde extremiteiten te onderscheiden.

Van 1985 tot 1988 onderzochten wij 19 extremiteiten van patiënten met diep veneuze insufficiëntie en 7 controlepersonen. Als parameters werden zowel de hersteltijd of recoverytime (RT) als het percentage weggepompt volume (?P) genomen. Tussen patiënten en controlepersoneN werd zowel invasief als met beide non-invasieve methoden steeds een zeer duidelijk verschil gevonden voor wat betreft de RT. Voor ?P werd echter alléén met bloedige metingen een verschil gevonden. Bij beide non-invasieve technieken werden significante correlaties van meer dan 75 met de goudstandaard alleen gevonden voor RT en niet voor ?P. De correlatie van ?P was in staande houding relatief het best.

Concluderend blijken beide meetmethoden goed te voldoen, indien ze worden aangewend voor een snelle screening van de hersteltijd. De non-invasieve methoden falen echter wanneer naar ?P wordt gekeken. Juist deze parameteris van belang bi de in opkomst zijnde veneuze reconstructies.

A.van der Krans, F.L.Moll, H.R.van Dijk en R.W.Meijer (Alkmaar), Het subclavian steal syndrome in perspectief

Naast angiografie is dynamische duplex scanning de methode van voorkeur om de potentie van de collaterale circulatie te onderzoeken bij het subclavian steal syndrome (SSS). Op basis van deze techniek hebben we de resultaten en follow-up van 21 patiënten met een SSS vergeleken: 11 patiënten ondergingen een operatie ter correctie van de omgekeerde stroomrichting in de A. vertebralis en 10 patiënten werden conservatief behandeld. Dit onderzoek leidde tot het opstellen van de volgende beleidslijn: asymptomatische patiënten worden niet geopereerd.

Wanneer aspecifieke of geringe klachten bestaan wordt uitgebreid functie-onderzoek met de duplex scanner en angiografie verricht, ten einde de mate van de collaterale circulatie te bepalen. Wanneer bij inspanning van de arm aan de aangedane zijde een verhoogde cerebrofugale stroming in de A. vertebralis ontstaat, maar deze volledig gecompenseerd wordt door de cerebropetale toename van de stroming in de contralaterale A. vertebralis wordt geen operatie verricht ter correctie van de stroomrichting van de arteria vertebralis. Ten hoogste kan een begeleidende hemodynamische duidelijke A. carotis-stenose gecorrigeerd worden. Treedt er invaliderende vertebrobasilaire ischemie en (of) ischemie van de arm op, dan is operatieve reconstructie wel noodzakelijk. De operatietechniek dient te worden aangepast aan de fysieke en vasculaire toestand van de patiënt. Tenzij de operatie simultaan met een hartoperatie plaatsvindt, verdient de extrathoracale benadering de voorkeur. De reïmplantatie van de A. subclavia in de A. carotis en de A. subclavia-A. carotis interpositie-graft zijn geschikt voor relatief jonge patiënten, zonder begeleidende arteria carotisafwijking. De axillo-axillaire bypass is vooral toepasbaar bij de oudere patiënt met begeleidende A. carotis-afwijking. Er werden bij het onderzoek geen verschillen in complicaties en doorgankelijkheid gevonden tussen de operatietechnieken, maar het aantal operaties is te gering voor statistische bewerking.

Literatuur
  1. Currarino G, Coln D, Votteler T. Triad of anorectal,sacral and presacral anomalies. AJR 1981; 137: 395-8.

  2. Ashcraft KW, Holder TM. Hereditary presacral teratoma. JPediatr Surg 1974; 9: 691-7.

  3. Kirks DB, Merten DF, Filston HC, Oakes WJ. The Currarinotriad. Pediatr Radiol 1984; 14: 220-5.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Postbus 20061, 3502 LB Utrecht.

Dr.J.C.J.Wereldsma, secretaris.

Gerelateerde artikelen

Reacties