Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Open

Mededelingen
18-03-1987

237e algemene vergadering, gehouden op 31 mei 1986 te Utrecht

PATIËNTENDEMONSTRATIES

J.E.Boswinkel, A.Dekker en W.A.van Vloten (Utrecht), Xanthogranuloma necrobioticum met paraproteïnemie

Anamnese.

Vrouw, 54 jaar. Sedert 3 jaar ontstonden langzaam progressieve huidafwijkingen op romp en benen. Patiënte was sinds 1½ jaar bekend met multipel myeloom (paraproteïnemie type IgG-lambda).

Status localis.

Verspreid op de romp en benen bevonden zich 10 begrensde laesies van 1-5 cm in doorsnede. Deels waren dit roodbruine nodi, deels geel- en roodbruine plaques met geïnfiltreerde rand en atrofisch centrum. Er leek voorkeur voor littekenweefsel. Rond de ogen bevonden zich licht geïnfiltreerde geelrode plaques.

Laboratoriumonderzoek.

BSE 120 mm na 1 uur, leukocyten: 1,9 x 1012l, C1q, C3: normaal, C4: 10 (normaal 36-161). GTT, lipiden in serum en lipidenspectrum, lever- en nierfunctie: normaal. Histologie: in de dermis, doorlopend in de subcutis, bevond zich een uitgebreid voornamelijk histiocytair granulomateus ontstekingsinfiltraat rond grote grillige velden van necrobiose. In en rond de necrobiose bevonden zich vele meerkernige reuzencellen van het Touton-type en een apart, zeer groot bizar gevormd type reuzencel met veel eosinofiel cytoplasma, waarin onregelmatig verspreid groepjes nuclei (figuur 1).

Behandeling.

Een halfjaar lang, om de 6 weken, werd 4 dagen achtereen 15 mg melfalan per os gegeven, later chloorambucil. De huidafwijkingen verminderden aanzienlijk.

Beschouwing.

Het betreft een in 1980 beschreven dermatose, die meestal langzaam progressief en destructief van aard is.12 De vreemd gevormde, zeer grote meerkernige reuzencellen lijken karakteristiek te zijn. Paraproteïnemie en de huidafwijkingen rond de ogen zijn obligate bevindingen, leukopenie en hypocomplementemie zijn facultatieve bevindingen. Lipiden en suikerstofwisseling zijn in het algemeen ongestoord. De therapie bestaat uit het geven van melfalan en chloorambucil in lage doses.

F.G.Rosweide, R.Hennekam en C.Bruynzeel-Koomen (Utrecht), Nagel-patella-elleboogsyndroom

Anamnese.

Jongen, 9 jaar. Sedert de geboorte ontstonden in toenemende mate nagelafwijkingen aan de handen. De nagels aan de voeten en de huid toonden geen afwijkingen. De tractus-anamnese leverde geen bijzonderheden op. Voorgeschiedenis: pes equinovarus-correctie door achillespeesverlenging en capsulotomie. De familie-anamnese vermeldde geen bijzonderheden.

Status localis.

Hypoplasie van de nagels aan de handen, toenemend van ulnair naar radiaal. De nagels van de duimen ontbraken. De hypoplastische nagels waren dun, lepelvormig, hadden een centrale groeve en een driehoekige lunula; er was distale onychoschisis (figuur 2).

Aanvullend onderzoek.

Extensiebeperking in beide ellebogen tot ongeveer 170° en flexiebeperking van dig. II, III en IV van beide handen in de distale interfalangeale gewrichten tot 10°. De duim was hypermobiel. Ook bestond er een genu valgum et recurvatum en was de patella klein voor de leeftijd. Röntgenonderzoek: Wervelkolombekken: versterkte lordose en kyfose. Beiderzijds bevond zich op het os ilium een ‘iliacal horn’. Ellebogen: de ulna was verkort, er was een afwijkende stand van de epifyse waardoor het caput radii scheef stond. Knieën: te kleine patellae gezien de leeftijd. De patellae waren tevens naar crano-lateraal verschoven.

Het nagel-patella-elleboogsyndroom is een zeldzame, autosomaal dominante aandoening met wisselende expressie, waarbij behalve een hoge penetratie een koppeling bestaat tussen de gen-loci van dit syndroom en die van het ABO-bloedgroepensysteem. De hoofdkenmerken zijn: afwezigheid of hypoplasie van de nagels (zachtheid en verkleuring van de nagels, koilonychie en een centrale groeve in de nagel), het aanwezig zijn van een driehoekige lunula1 en patellahypoplasie of -aplasie in combinatie met subluxatie van de radiuskop. Andere botafwijkingen kunnen zijn: verdikking van de scapulae, overstrekbaarheid van de gewrichten en iliacal horns.2 Ook kan een chronische glomerulonefritis voorkomen, alsmede cataract en heterochromie van de iris.

B.J.L.Robijns, H.Baart de la Faille (Utrecht), Tuberculeuze epididymitis

Anamnese.

Marokkaanse man, 26 jaar. Sedert enige weken bestond een zwelling van de scrotumhuid waar pus uitkwam. De linker scrotumhelft zou reeds 2 à 3 maanden gezwollen zijn. De verdere anamnese leverde geen bijzonderheden op.

Status localis.

De linker scrotumhelft was iets groter dan de rechter. Links lateraal in het midden van de scrotumhuid bevond zich een fistelopening ter grootte van een speldeknop waar groene pus uitkwam. Achter de linker testis en daarmee verbonden werd een vaste, knobbelige epididymis gepalpeerd.

Laboratoriumonderzoek.

IVP: in de linker nier het beeld van een medullair type papilnecrose. Kweek van urine en pus: Mycobacterium tuberculosis. Histologisch onderzoek. Epididymisbiopsie: vele granulomateuze ontstekingshaarden met reuzencellen en centrale necrose. Ziehl-Neelsen-kleuring: positief.

Conclusie.

Tuberculeuze epididymitis en niertuberculose.

Behandeling en beloop.

Gedurende 9 maanden INH 300 mg per dag, pyrazinamide 2 g per dag, rifampicine 600 mg per dag. Resectie van het zieke weefsel of hemicastratie links werd door patiënt geweigerd.

Beschouwing.

Urogenitale tuberculose is een ziekte van jonge volwassenen (ongeveer 60 tussen 20-40 jaar, meer mannen dan vrouwen). De tuberkelbacterie bereikt de tractus urogenitalis via hematogene verspreiding vanuit een primaire haard, zoals de tonsillen, longen of darm. De primaire haard is meestal niet symptomatisch. De nier en prostaat zijn meestal de primaire lokalisaties in de tractus urogenitalis vanwaar verdere verspreiding plaatsvindt. Via het vas deferens wordt de epididymis bereikt. Onafhankelijk van al of niet bestaande niertuberculose kan een tuberculeuze epididymitis ook door een endogene reactivering van een langs hematogene weg verspreide metastase in de epididymis zijn ontstaan.12

P.J.Velthuis, W.Bergsma en W.A.van Vloten (Utrecht), Angiosarcoom

Anamnese.

Man, 80 jaar. Sinds 2 jaar bestond een afwijking in het gelaat die begonnen was met roodheid op de neusrug.

Status localis.

Op de neus, doorlopend op beide wangen, bevonden zich een scherp begrensd, vast aanvoelend gebied met paars-rode kleur, serohemorragisch exsudaat en crustae (figuur 3).

Histologisch onderzoek.

In de dermis bevond zich een uitgebreide proliferatie van atypische cellen die de bekleding vormden van een fijn netwerk van vaatlumina. Focaal werd enig lymfohistiocytair infiltraat aangetroffen. Aankleuring met ‘Ulex European Agglutinine’ was sterk positief.

Beschouwing.

Er werden geen aanwijzingen voor metastasen gevonden. In principe is chirurgische therapie bij angiosarcomen de eerste keuze. De gemiddelde overlevingsduur bij angiosarcomen in het gelaat is 18 maanden.1 Gezien de grote uitgebreidheid van de tumor en de gevorderde leeftijd van deze patiënt werd gekozen voor radiotherapie.

M.Tegelberg-Stassen, W.A.van Vloten en W.Deenstra (Utrecht), Cilindromen

Anamnese.

Bij een man van 65 jaar ontstonden vanaf het 25e jaar langzaam groter wordende ‘knobbels’ op het behaarde hoofd, later ook op de rug. Er is geen pijn. Zijn dochter van 33 jaar heeft vanaf haar 15e jaar eveneens ‘bultjes’ op het behaarde hoofd.

Status localis.

Op het behaarde hoofd waren een tiental grotere en kleinere vast aanvoelende bleekroze tumoren zichtbaar (figuur 4). Midden op de rug bevond zich een 3 cm grote tumor omgeven door twee kleinere met een doorsnede van een ½ cm. Op het voorhoofd bevonden zich enkele gelig doorschemerende papels.

Histologie.

Tumor behaarde hoofd: de epidermis was normaal. In de dermis bevond zich een onscherp begrensd tumorweefsel opgebouwd uit kleine strengen basaloïde cellen waartussen veldjes met hyaliene degeneratie. Het omgevende fibroblastrijke stroma bevatte weinig lymfohistiocytair ontstekingsinfiltraat. Papel voorhoofd: epidermis met geringe acanthose. In de dermis velden van kleine basaloïde cellen met geringe hyperchromasie. In de velden talrijke eosinofiele bolletjes en soms ductus, met plaatselijk cysteuze verwijding.

Behandeling.

Excisie.

Beschouwing.

Cilindromen zijn tumoren variërend in grootte en van miliair tot vele cm in doorsnede, die mogelijk uitgaan van epitheel van eccriene klieren.1 De hyaliene degeneratie rond de tumorcellen ontstaat door de tumorcellen. Het bestaat o.a. uit componenten van de basale membraan als collageen type IV en laminine.2 De tumoren komen familiair voor. In deze familie werden er in 5 generaties, bestaande uit 121 personen, bij 21 personen cilindromen aangetroffen. Gewoonlijk beginnen de eerste symptomen niet voor de adolescentie.

M.Hezemans-Boer en H.Baart de la Faille (Utrecht), Mycosis fungoides

Anamnese. Man, 55 jaar. Sedert ¾ jaar onstonden erythematopapuleuze, deels ulcererende huidlaesies, voornamelijk op de romp. Ze genazen spontaan. Elders werd de diagnose lymfomatoïde papulose gesteld. Sedert 2 maanden was het beeld echter sterk progressief. Patiënt werd ook geleidelijk hees.

Status localis.

Verspreid over het lichaam waren zeer veel lenticulaire tot nummulaire, livide-rode papels en noduli aanwezig met purpura, centrale ulceratie, zeer veel dikke crustae en plaatselijk een purulent beslag (figuur 5). Een deel van de laesies genas met als restverschijnselen hyper- en depigmentatie en enige atrofie. In de rechter elleboogsplooi bevond zich een 22 x 12 cm grote, deels necrotische tumor.

Algemeen lichamelijk onderzoek.

Lymfeklieren, lever en milt waren niet vergroot.

Histologisch onderzoek.

In de dermis en deels in de epidermis bevond zich een uitgebreid infiltraat bestaande uit atypische lymfoïde cellen met duidelijk cerebriforme kernen. Er is vorming van Pautrier-micro-abcessen en er zijn mitosen. Infiltraatanlyse: de atpische lymfoïde cellen zijn Leu 3A(helper-T-cel)-positief, maar Leu 1(pan-T-cel)-negatief. Er zijn zeer weinig cellen OKT-6(Langerhanscel)-positief.

Behandeling en beloop.

Voordat met cytostatische therapie begonnen kon worden, is patiënt aan een ernstige bronchopneumonie en septische shock overleden. Bij obductie werd, afgezien van de huid, alleen in de larynx een lokalisatie van mycosis fungoides (MF) gevonden.

Beschouwing.

Van lymfomatoïde papulose is bekend dat dit in 10-20 kan overgaan in een maligne lymfoom, waaronder MF. Lymfomatoïde papulose behoort tot de cutane T-cel-lymfomen.1 Opvallend is dat de MF zich bij deze patiënt snel progressief ontwikkelde, waarbij er in korte tijd al tumoren ontstonden.

C.L.A.van Eijk en R.F.J.de Wit (Utrecht), Phlebectasia congenita, vermoedelijk syndroom van Bockenheimer

Anamnese.

Jongen, 3 jaar. Sinds de geboorte bestond een zich zeer langzaam uitbreidende asymptomatische laesie rechts op de thorax en op de rechter arm. De lichamelijke en geestelijke ontwikkeling was normaal.

Status localis.

Op het caeur, de rechter borst en schouder met voortzetting aan de binnenzijde van de rechter arm tot in de handpalm werden flebectasieën gezien. De overliggende huid toonde geen afwijkingen (figuur 6). Er was geen hyperhidrosis, geen links-rechtsverschil wat betreft de huidtemperatuur, lengte en omvang van de arm.

Aanvullende onderzoek.

Doppler-onderzoek, ECG, röntgenfoto van thorax, echocardiogram: geen duidelijke afwijkingen.

Behandeling.

Expectatief.

Beschouwing.

Het klinische beeld past bij het syndroom van Bockenheimer, hetgeen bestaat uit een hamartomateuze flebectatische malformatie van het superficiële veneuze systeem in één extremiteit.12 Differentiaal-diagnostisch kan nog gedacht worden aan een functionele stop in het diepe veneuze systeem, bijv. als gevolg van congenitale hypo- of aplasie met drainage door collateralen via het superficiële veneuze systeem. Voor het syndroom van Klippel-Trenaunay-Weber bestaan in dit stadium onvoldoende aanwijzingen. Bij een arterioveneuze shunt van betekenis verwacht men indirect enige belasting van het hart, hetgeen tot uitdrukking zou zijn gekomen in het ECG, de thoraxfoto of het echocardiogram.

VOORDRACHTEN

R.Willemze, C.J.L.M.Meijer (Amsterdam), E.Scheffer (Leiden), J.Toonstra, S.C.J.van der Putte en W.A.van Vloten (Utrecht), Klinisch beloop en prognose van grootcellige follikelcentrumceltumoren in de huid

Grootcellige lymfomen uitgaande van follikelcentrumcellen (centroblastaire lymfomen, anaplastische centrocytaire lymfomen, en mengvormen) komen niet alleen in lymfklieren voor, maar ook in de huid. In de periode 1980-1985 werden 16 patiënten met een dergelijk grootcellig lymfoom van de huid aangemeld bij de werkgroep cutane lymfomen. Het betrof 10 mannen en 6 vrouwen, in leeftijd variërend van 38 tot 92 jaar (gemiddeld 64 jaar).

Ondanks uitgebreid stadiëringsonderzoek werden er bij geen van de patiënten extracutane lokalisaties gevonden. Klinisch presenteerden deze patiënten zich met solitaire of multipele, rode tot paarse nodi en tumoren (doorsnede 2-20 cm). Schilfering en ulceratie werden zelden gezien. Bij 12 patiënten waren de huidafwijkingen beperkt tot één anatomisch gebied. Bij 8 patiënten met alleen huidafwijkingen op de rug of op de borst waren de tumoren omgeven door wisselend geïnfiltreerde papels en plaques, die soms reeds jaren (1-20 jaar) aanwezig waren. De initiële behandeling, gewoonlijk radiotherapie en (of) kankerchemotherapie, resulteerde bij 14 van de 16 patiënten aanvankelijk in een complete remissie. Twee overleden kort voor of tijdens initiële behandeling. Later kregen 2 patiënten een recidief in de huid; bij 2 andere patiënten trad metastasering naar lymfeklieren of inwendige organen op.

Van de 16 patiënten zijn 12 thans in leven en weer in complete remissie met een ziektevrij interval variërend van 3 tot 68 maanden (mediaan 28 maanden). Deze follow-up-gegevens tonen aan dat deze cutane B-cellymfomen een relatief gustige prognose hebben.

G.Smeenk, H.P.M.Kerckhoffs en P.H.M. Scheurs (Deventer), Contactallergie voor een reactieprodukt in Hirudoidcrème

Contactallergie voor Hirudoidcrème is sinds jaren bekend. Aanvankelijk was het conserveermiddel chloracetamide uit de crèmebasis het belangrijkste contactallergeen. Maar ook nadat de fabrikant in 1971 dit bestanddeel had vervangen door andere conserveermiddelen ontstond nog regelmatig contacteczeem door deze crème. Thans bevat deze crème 3 conserveermiddelen, nl. 1,3,5-trihydroxyethylhexahydrotriazine (THT), thymol en p-methylparaben. THT (o.a. verkrijgbaar als Grotan BK, een industrieel conserveermiddel, vooral gebruikt in koelvloeistoffen) ontleedt in zuur milieu (en wellicht ook in neutraal milieu) in formaldehyde en ethanolamine.

Van de patiënten met een Hirudoid-allergie die in de afgelopen jaren werden behandeld, konden bij 16 aanvullende plakproeven worden verricht. (Patiënten met een allergie voor wolalcoholen waren uitgesloten van het onderzoek.) De overgevoeligheid bleek te berusten op een allergie voor de crèmebasis, doch lapjesproeven met de afzonderlijke componenten van de basis vielen negatief uit (‘compound allergy’). Ook uitslagen van plakproeven met de splitsingsprodukten van THT (formaldehyde en ethanolamine) waren negatief. Ter verklaring van de discrepantie tussen de (sterk) positieve reacties op de complete basis en de negatieve reacties op de afzonderlijke bestanddelen werd gedacht aan de mogelijkheid van een allergie voor een reactieprodukt, gevormd uit componenten van de crèmebasis. Het bleek dat uitslagen van plakproeven met de crèmebasis negatief bleven wanneer het triazinederivaat THT, dat zelf geen reactie veroorzaakte, uit de basis werd weggelaten. Uit lapjesproeven met diverse mengsels van bestanddelen uit de basis volgde, dat gelijktijdige aanwezigheid van thymol en THT (of de beide degradatieprodukten van THT) een vereiste is voor het optreden van positieve huidreacties. Door chromatografische scheiding kon uit oplossingen van thymol en THT (of de beide splitsingsprodukten van THT) in verdunde alcohol een reactieprodukt worden geïsoleerd, dat met behulp van kernspinresonantie kon worden geïdentificeerd als 3-(hydroxy-ethyl)-5-methyl-8-(2-methyl-ethyl)-3,4-dihydro-2H-1,3-benzoxazine. Plakproeven met sterk verdunde oplossingen van deze verbindingen bij patiënten met een Hirudoid-allergie vielen sterk positief uit. Dezelfde tests bij controlepersonen bleven negatief. Wel trad bij enkele controlepersonen sensibilisatie op.

L.Berrens en W.J.Koers (Utrecht), De radioallergosorbent-test bij patiënten met constitutioneel eczeem

Patiënten met constitutioneel eczeem kunnen in serologisch opzicht globaal worden verdeeld in 2 groepen: met een uitzonderlijk hoog totaal IgE-gehalte en met een slechts matig verhoogde IgE-spiegel. In de eerste groep van (volwassen) patiënten met ernstig atopisch eczeem zijn specifieke IgEantistoffen met de radioallergosorbent-test (RAST) in het algemeen aantoonbaar tegen een uitgebreide serie inhalatie- en voedselallergenen. Sterk positieve RAST-uitkomsten worden bijv. nagenoeg altijd gevonden tegen huisstof, graspollen, en de huidschilfers van katten, honden en paarden, ook bij afwezigheid van een uitgesproken inhalatie-allergie. De numerieke hoogte van deze RAST-waarden lijkt parallel te lopen met de totale IgE-spiegel. Zeer vaak vindt men bovendien positieve RAST-uitkomsten tegen allergenen in koemelk, ei, vis en noten, tegen allergenen in urine van ratten en muizen, en zelfs tegen uitzonderlijke allergenen als ipecacuanha of tabak. In deze groep is veelal ook de uitslag van de RAST positief tegen extracten van menselijke huidschilfers.

Bij de groep patiënten bij wie, zoals blijkt uit jarenlang longitudinaal onderzoek, het totale IgE-gehalte slechts matig verhoogd is, blijven de RAST-uitkomsten ook marginaal of negatief. Bij een enkele patiënt, tenslotte, blijkt zelfs positieve IgE-binding op te treden met onbehandelde cellulosediscs. Een overzicht van deze resultaten doet vermoeden dat de waargenomen RAST-binding bij atopisch eczeem niet specifiek is voor het allergeen, en in immunologisch opzicht een technologisch artefact voorstelt. Soortgelijke aspecifieke reacties tegen talrijke allergenen lijken ook op te treden bij huidtests van het directe type. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn een indirect betrokken zijn van IgE-antistoffen, gemedieerd door een voor atopisch eczeem karakteristiek afwijkende serumfactor.

P.J.Velthuis en J.A.van Geutselaar (Utrecht), Immunofluorescentie-onderzoek van de huid wegens het Raynaud-fenomeen

De gegevens van 43 patiënten met het Raynaud-fenomeen (RF) die poliklinieken voor dermatologie en immunopathologie hadden bezocht, werden retrospectief onderzocht. Gekeken werd naar afwijkingen in de biopten van de klinisch normale huid en naar ‘antinuclear antibodies’ (ANA) (positief indien titer ? 1:100), antilichamen tegen ‘extractable nuclear antigen’ (ENA) en ds-DNA in serum. Bij zowel het primaire als het secundaire RF werden afwijkingen in de huidbiopten gezien (tabel). Er blijkt een goede samenhang te bestaan tussen ANA in huid en in serum. In de groep secundair RF werden bij 4 patiënten huidbiopsieën verricht vóór de uiteindelijke diagnose. Het bleek dat ANA van de huid, evenals het RF, kan voorafgaan aan een algemene auto-immuunziekte.

L.Kolleman en B.P.M.Martens (Utrecht), Door inspanning geïnduceerde anafylaxie

Door inspanning geïnduceerde anafylaxie wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optreden van jeuk, erytheem, angiooedeem, gegeneraliseerde kleinvlekkige urticaria en vasculaire collaps met syncope, dyspnoe, stridor, conjunctivitis, neuscongestie en gastro-intestinale kramp. Aanvallen worden geïnduceerd door het leveren van een forse lichamelijke (sport)prestatie in combinatie met nog onbekende factoren, doch komen meestal kort na het gebruik van maaltijden voor. De ontwikkeling van alle symptomen is niet steeds obligaat.

Sinds de eerste publikatie in 1979,1 zijn 36 patiënten beschreven. Bij velen blijkt een atopische constitutie aanwezig te zijn. Sommigen noemen als mogelijke co-factoren in de pathogenese voedselallergie,1-3 en intolerantie voor salicylaten.4 In ons onderzoek bleken bij 7 van de 10 patiënten één of beide co-factoren aantoonbaar, onafhankelijk van inspanning. Het voorafgaand gebruik van allergeenrijk voedsel, voedseladditiva dan wel acetylsalicylzuurderivaten vormde bij 9 van de 10 patiënten een noodzakelijke voorwaarde voor opwekken van symptomen bij gelijktijdige inspanningsprovocatie. Eliminatie van die voedselfactoren waarvoor overgevoeligheid bestond en het vermijden van gebruik van acetylsalicylzuurderivaten resulteerde bij alle patiënten in een aanzienlijke vermindering van de aanvalsfrequentie. Bij 6 patiënten kon met deze maatregel als enige worden volstaan. Gesteld mag worden dat door inspanning geïnduceerde anafylaxie een multiconditioneel bepaald syndroom is, waarbij naast inspanning ook overgevoeligheid voor voedselbestanddelen en (of) salicylaten van belang is. Bij voorgaande onderzoekingen is hiernaar niet systematisch gezocht.

H.Baart de la Faille, H.van Weelden, J.D.Banga en R.G.van Kesteren (Utrecht), Door koude geïnduceerd Raynaud-fenomeen vermindert na intraveneuze toediening van ketanserine.

(Wordt gepubliceerd in Arch Dermatol Res.)

H.Slaper en J.C.van der Leun (Utrecht), Kwantitatieve modelvorming van het ontstaan van huidkanker door ultraviolet licht, toegepast op de risico's van behandeling van psoriasis met ultraviolet B-licht

(Wordt gepubliceerd in Photodermatology.)

Literatuur

  1. Kossard S, Winkelmann RK. Necrobiotic xanthogranuloma withparaproteinemia. J Am Acad Dermatol 1980; 3: 257-70.

  2. Holden CA, Winkelmann RK, Wilson Jones E. Necrobioticxanthogranuloma: a report of four cases. Br. J Dermatol 1986; 114:241-50.

  3. Daniel III CR, Osment LS, Noojin RO. Triangular lunulae.A clue to the nail-patella syndrome. Arch Dermatol 1980; 116:448-9.

  4. Carbonara P, Alpert M. Hereditary osteo-onycho dysplasia(HOOD). Am J Med Sci 1964; 248: 139-51.

  5. Gow JMG, Barbosa S. Genital urinary tuberculosis. Astudy of 1117 cases over a period of 34 years. Br J Urol 1984; 56:449-55.

  6. Wong SNH, Lau WY, Ho KK, Fan ST, Yiu TF, Chan SL. Themanagement of urinary tuberculosis: a logical approach. Br J Urol 1984; 56:349-53.

  7. Maddox JC, Evans HL. Angiosarcoma of skin and softtissue. A study of forty-four cases. Cancer 1981; 48:1907-21.

  8. Gotten DWK, Braye SG. Dermal cylindromas originate fromthe eccrine sweat gland. Br J Dermatol 1984; 111: 53-61.

  9. Weber L, Wick G, Gebhart W, Kieg T, Timpl R. Basementmembrane components outline the tumour islands in cylindroma. Br J Dermatol1984; 111: 45-51.

  10. Willemze R, Meijer CJLM, Vloten WA van, Scheffer E. Theclinical and histological spectrum of lymphomatoid papulosis. Br J Dermatol1982; 107: 131-44.

  11. Sonntag P. Ueber genuine diffuse Phlebektasie(Bockenheimer). Munch Med Wochenschr 1919; 66: 155.

  12. Thompson AW, Shafer JC. Congenital vascular anomalies.JAMA 1951; 145: 869-75.

  13. Maulitz RM, Peatt DS, Schocket AL. Exercise-inducedanaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979; 63:433-4.

  14. Kushimoto H, Aoki T. Masked type I wheat allergy.Relation to exercise-induced anaphylaxis. Arch Dermatol 1985; 121:355-60.

  15. Kidd JM, Cohen SH, Sosman AJ, Fink JN. Food-dependentexercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1983; 71:407-11.

  16. Sheffer A, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. JAllergy Clin Immunol 1980; 66: 106-11.