Na operatie wegens lumbosacraal radiculair syndroom bij meer dan de helft van de patiënten nog klachten op middellange termijn, maar wel grote tevredenheid

Onderzoek
P.A.J. Luijsterburg
H.K. Schreuder
A.P. Verhagen
C.J.J. Avezaat
B.W. Koes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1516-20
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inventariseren van de uitkomsten op middellange termijn bij patiënten die worden geopereerd wegens een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) en prognostische factoren voor persisterende LRS-klachten vaststellen.

Opzet

Descriptief retrospectief en prospectief.

Methode

Aan 250 opeenvolgende patiënten van 7 neurochirurgen uit 4 ziekenhuizen met medische dossiers in de periode mei 2001-december 2001 werd gevraagd mee te doen met een telefonische enquête gemiddeld 6 en 19 maanden na operatie. Allen hadden een discectomie ondergaan vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S1 en waren 18-65 jaar oud.

Resultaten

Van de 250 patiënten namen 163 aan het onderzoek deel: 63 rapporteerde op middellange termijn nog in meer of mindere mate LRS-klachten. Ernstige beenpijn nam met 83 af en de patiënten waren tevreden over de ontvangen behandeling. Geslacht (vrouw) en een leeftijd van 51-65 jaar waren significante prognostische factoren voor het aanhouden van LRS-klachten op middellange termijn.

Conclusie

Meer dan de helft van de patiënten rapporteerde 19 maanden na de operatie nog LRS-gerelateerde klachten.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1516-20

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1493.

Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is in Nederland een vrij frequent ziektebeeld, met een incidentie van 5 per 1000 patiënten per jaar.1 Voor Nederland betekent dit 60.000 tot 75.000 nieuwe gevallen van LRS per jaar.1 Recente gegevens zijn niet voorhanden, maar op basis van een studie uit 1988 wordt geschat dat ongeveer 10.000 operaties wegens LRS per jaar worden uitgevoerd.2 In Nederland worden patiënten met LRS op basis van een discusprolaps relatief vaak geopereerd: bijna 6 keer zo vaak als in Schotland, bijna 4 keer zo vaak als in Engeland en ruim 2 keer zo vaak als in Zweden.3

Er bestaat 1 gerandomiseerde studie waarin men de effectiviteit van operatie versus conservatief beleid bij een aangetoonde discushernia heeft onderzocht (n = 126).4 Na 1 jaar was het resultaat bij de geopereerde patiënten veel beter (90) dan bij de conservatief behandelde (60). Na 4 jaar waren de resultaten in beide groepen niet meer significant verschillend en na 10 jaar waren de resultaten gelijk.

Daarnaast zijn er meerdere studies die groepen geopereerde patiënten beschrijven.5-16 De in deze studies gerapporteerde succespercentages van chirurgische interventie bij LRS variëren van 40 tot 90. De grote variatie ontstaat door verschillen in onderzoeksopzet (onder andere de manier van samenstellen van de onderzoeksgroep), operationalisatie van de uitkomstmaat en de beschreven follow-upperiode. Ook voor mogelijke prognostische factoren voor het aanhouden van de klachten na operatie zoals leeftijd, geslacht en lichaamsgewicht bestaan in de literatuur een grote variatie en nog veel onduidelijkheid.4 17-22

Er is behoefte aan inzicht in het klachtenbeloop na de operatie en in mogelijke (vroegtijdig) voorspellende factoren voor een goed dan wel een minder succesvol resultaat. Wij onderzochten (a) wat het klachtenbeloop is van patiënten met een LRS op basis van een discusprolaps op niveau L4-L5 of L5-S1 na chirurgische interventie en (b) of er prognostische factoren zijn voor het aanhouden van de LRS-klachten.

patiënten en methoden

Opzet

Wij verrichtten een deels retrospectief en deels prospectief beschrijvend onderzoek bij een groep patiënten die geopereerd waren vanwege LRS.

Patiënten

De onderzoeksgroep bestond uit 250 opeenvolgende patiënten van 7 neurochirurgen uit 4 ziekenhuizen in de provincies Zuid-Holland, Zeeland en Noord-Brabant. Deze patiënten werden geselecteerd uit de medische dossiers van de periode mei 2001-december 2001. Allen hadden een operatie (discectomie) ondergaan vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S1 en waren 18-65 jaar oud. Deze 250 patiënten werden schriftelijk uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. Zij werden telefonisch benaderd met een vragenlijst gemiddeld 6 en 19 maanden na operatie.

Vragenlijsten

De eerste vragenlijst (gemiddeld 6 maanden na operatie) bevatte onder meer vragen naar demografische en klinische determinanten die mogelijk van invloed kunnen zijn op het beloop van LRS-klachten, namelijk: geslacht, leeftijd, lichaamslengte, lichaamsgewicht, het al dan niet hebben van diabetes, opleiding, werk, sportactiviteiten, rookgedrag, tijdsverloop tussen het eerste bezoek bij de neurochirurg en de operatie, ernst van de klachten vóór de operatie (zoals al of niet aanwezig tijdens het eerste consult bij de neurochirurg) wat betreft beenpijn, gevoelsstoornissen en krachtsverlies in het been.

Bij de follow-upmeting gemiddeld 19 maanden na operatie werd gevraagd naar de aanwezigheid van rug- of beenklachten op het moment van het telefoongesprek. Vervolgens werd gevraagd naar de ernst van de pijn in het been, gevoelsstoornissen en krachtsverlies. Hierbij werd gebruikgemaakt van een 11-puntsschaal van 0 (= geen pijn/gevoelsstoornissen/krachtsverlies) tot 10 (= ondraaglijke pijn/volledig gestoord gevoel/volledig krachtsverlies). Daarnaast werd gevraagd naar de tevredenheid over de behandeling, waarbij ook gebruik werd gemaakt van een 11-puntsschaal van 0 (= totaal niet tevreden) tot 10 (= zeer tevreden).

Data-analyse

Bij een score ? 7 op de 11-puntsschaal werd het klachtenpatroon als ‘ernstig’ beschouwd, bij een score van 4-6 als ‘matig’ en bij een score van 1-3 als ‘licht’. Een patiënt werd klachtenvrij genoemd als deze geen pijn, gevoelsstoornissen of krachtsverlies in het been rapporteerde. Aanwezigheid van alleen rugklachten werd niet beschouwd als een LRS-klacht. Alle onderzoeksgegevens werden gecodeerd en geanalyseerd met het statistische softwareprogramma SPSS voor Windows (versie 11.0.1). Met enkelvoudige logistische-regressieanalyse (methode: ‘enter’) werd gekeken naar de potentiële prognostische determinanten en de aanwezigheid van LRS-klachten tijdens follow-up. Met multivariate logistische-regressieanalyse (methode: ‘forward stepwise’ volgens Wald) werd nagegaan welke variabelen met een p-waarde

resultaten

Onderzoekspopulatie

Van de 250 geschikte patiënten gaven 163 patiënten hun medewerking aan het onderzoek. Bij alle patiënten vond de eerste meting gemiddeld 6 maanden (SD: 2,5) na operatie plaats. Tijdens de tweede meting, gemiddeld 19 maanden (SD: 2,1) na operatie, werkten 157 (96) patiënten mee; 1 patiënt wilde niet meer meewerken aan het onderzoek en 5 patiënten konden niet worden bereikt wegens verblijf in het buitenland, verhuizing of door onbekende oorzaken. Tabel 1 geeft de kenmerken van de deelnemende patiënten weer. Ruim de helft van de patiënten was vrouw (n = 86) en de gemiddelde leeftijd was 44 jaar (SD: 10).

Follow-upresultaten

Van de patiënten rapporteerden 58 (37) gemiddeld 19 maanden na operatie klachtenvrij te zijn en 99 (63) gaven aan nog in meer of mindere mate LRS-klachten te hebben. Tabel 2 laat de door de patiënten gerapporteerde ernst van de LRS-klachten 19 maanden na operatie zien. De gerapporteerde ernstige pijn, ernstige gevoelsstoornissen en ernstig krachtsverlies in het been namen tijdens de follow-upperiode sterk af; respectievelijk met 80, 72 en 74. Van de 157 patiënten hadden 21 2 keer en 4 3 keer een operatie aan de rug ondergaan tijdens de follow-up. Verder gaf 44 aan minder te kunnen werken wegens de klachten en 61 zei minder te kunnen sporten dan vroeger. Op de vraag naar de tevredenheid over de behandeling werd door de patiënten een mediaan gescoord van 8,0 (interkwartielgebied: 3,0). De figuur laat de frequentieverdeling zien van de tevredenheidsscore. Van de patiënten scoorde 87 meer dan de middelste score van 5.

Prognostische factoren

Bij de univariate analyse werd bij lichaamslengte en -gewicht gecorrigeerd voor geslacht, daar dat een verstorende variabele bleek te zijn (‘confouding’). Tabel 3 laat de verschillende prognostische factoren zien en hun samenhang met de aanwezigheid van LRS-gerelateerde klachten op middellange termijn. Hieruit blijkt dat in de univariate analyse 3 factoren een p-waarde hadden

Het percentage verklaarde variantie (de mate waarin het model de uitkomst voorspelt; die is idealiter 100) van dit model was gering, namelijk 11.

beschouwing

In deze studie rapporteerde gemiddeld 19 maanden na operatie nog 63 van de patiënten LRS-klachten. De voor LRS kenmerkende ernstige pijn in het been werd door 97 van de patiënten vóór de operatie gerapporteerd. Deze nam sterk af naar 17 van de patiënten 19 maanden na operatie. De klachten hingen samen met de mogelijkheid om werk te verrichten en sport te beoefenen. De overgrote meerderheid van de patiënten was tevreden over de behandeling die zij hadden ontvangen. Geslacht en een leeftijd van 51-65 jaar bleken het aanhouden van de LRS-klachten 19 maanden na operatie te voorspellen.

De patiënten geopereerd vanwege LRS op basis van een discushernia op niveau L4-L5 of L5-S1, werden retrospectief in de administraties van de 7 neurochirurgen opgezocht. In totaal werden 250 patiënten uitgenodigd en van dezen werkten 163 mee met het onderzoek. Van de 87 patiënten die niet meededen, waren de redenen daarvoor niet bekend. In welke mate deze non-respons leidde tot vertekening van de gevonden resultaten en in welke richting is onbekend.

De eerste meting vond plaats gemiddeld 6 maanden na operatie. Herinneringsbias trad mogelijk op doordat wij retrospectief aan patiënten vroegen naar LRS-gerelateerde klachten die aanwezig waren voordat zij werden geopereerd, namelijk de klachten die aanwezig waren tijdens het eerste consult met de neurochirurg.

Habbema et al.14 en Braakman et al.15 beschreven in 1989 de gezondheidstoestand van patiënten die geopereerd waren vanwege een LRS in Nederland. Eén jaar na operatie gaf 35 van de patiënten met LRS op basis van een discusprolaps (n = 361) aan nog beenpijn te hebben.14 Wij vonden hogere percentages: 55 van de patiënten rapporteerde nog in meer of mindere mate beenpijn, 44 nog gevoelsstoornissen en 30 nog krachtsverlies in het been. Braakman et al.15 meldden dat krachtsverlies in het been werd ondergerapporteerd door de patiënten vergeleken met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek binnen hun studie. Directe vergelijking van de resultaten van onze studie met die van eerdere studies is moeilijk, omdat de methoden, met name de manier van gegevensverzameling en de duur van de follow-up, van elkaar verschillen.

De in deze studie gevonden prognostische factoren moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, daar het percentage verklaarde variantie slechts 11 was. In meerdere studies bleek net als in ons onderzoek dat geslacht een prognostische factor was,7 17 19 20 23 maar in andere studies werd dit verband niet gevonden.4 5 9 De invloed van joggen wordt wel eerder in de literatuur genoemd; dit vergroot de kans op aanhoudende LRS.24 Wij hebben geen studies gevonden waarin hardlopen/joggen werd beschreven in relatie met aanhoudende LRS-klachten na operatie. In onze studie bleek een leeftijd van 51-65 jaar een prognostische factor te zijn voor klachten op lange termijn. Andere studies vermelden leeftijd niet als een prognostische factor.7 20-22

conclusie

De resultaten van deze studie wijzen erop dat er na operatie nog een beduidend aantal patiënten LRS-klachten aangeven. Het is belangrijk aandacht te besteden aan het blijkbaar frequent optreden van persisterende LRS-klachten na operatie. Wij konden geen uitspraak doen over de effectiviteit van operatie bij LRS. Dit kan worden onderzocht in een prospectief gerandomiseerde klinische studie binnen verschillende neurochirurgische centra in Nederland.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Publicatienr 1999/18. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999.

  2. Hoogendoorn D. Operaties in de academische en in de overige algemene ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:2204-8.

  3. Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19:1201-6.

  4. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-40.

  5. Naylor A. Late results of laminectomy for lumbar disc prolapse. A review after ten to twenty-five years. J Bone Joint Surg Br 1974;56:17-29.

  6. Junge A, Frohlich M, Ahrens S, Hasenbring M, Sandler A, Grob D, et al. Predictors of bad and good outcome of lumbar spine surgery. A prospective clinical study with 2 years’ follow up. Spine 1996;21:1056-64.

  7. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine 1999;24:2313-7.

  8. Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, Kuhlmann D, Matteri R. Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease. A minimum ten-year followup. Spine 1978;3:1-6.

  9. Salenius P, Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc herniation. A survey of 886 patients. Acta Orthop Scand 1977;48:630-4.

  10. Pappas CT, Harrington T, Sonntag VK. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 1992;30:862-6.

  11. Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose-Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Analysis of preoperative prognostic factors in first-time surgery for lumbar disc herniation, including Finneson’s and modified Spengler’s score systems. Dan Med Bull 1994;41:110-5.

  12. Manniche C, Asmussen KH, Vinterberg H, Rose-Hansen EB, Kramhoft J, Jordan A. Back pain, sciatica and disability following first-time conventional haemilaminectomy for lumbar disc herniation. Use of ‘Low Back Pain Rating Scale’ as a postal questionnaire. Dan Med Bull 1994;41:103-6.

  13. Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987;12:933-8.

  14. Habbema JDF, Braakman R, Blaauw G, Slebus FG, Singh R. De toestand van patiënten één jaar na operatie wegens een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2615-9.

  15. Braakman R, Blaauw G, Gelpke GJ, Singh R, Slebus FG. Effect van operatie op neurologische uitval door een lumbosacraal radiculair syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:2619-23.

  16. Barrios C, Ahmed M, Arrotegui JI, Bjornsson A. Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc: an epidemiological multivariate analysis. J Spinal Disord 1990;3:205-9.

  17. Kosteljanetz M, Espersen JO, Halaburt H, Miletic T. Predictive value of clinical and surgical findings in patients with lumbago-sciatica. A prospective study (Part I). Acta Neurochir (Wien) 1984;73:67-76.

  18. Vucetic N, Bri E de, Svensson O. Clinical history in lumbar disc herniation. A prospective study in 160 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:116-20.

  19. Carragee EJ. Psychological screening in the surgical treatment of lumbar disc herniation. Clin J Pain 2001;17:215-9.

  20. Carragee EJ, Kim DH. A prospective analysis of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica and lumbar disc herniation. Correlation of outcomes with disc fragment and canal morphology. Spine 1997;22:1650-60.

  21. Nygaard OP, Romner B, Trumpy JH. Duration of symptoms as a predictor of outcome after lumbar disc surgery. Acta Neurochir (Wien) 1994;128:53-6.

  22. Thorvaldsen P, Sorensen EB. Short-term outcome in lumbar spine surgery. A prospective study (Part I). Acta Neurochir (Wien) 1989;101:121-5.

  23. Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res 1999;(361):116-22.

  24. Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimaki H. Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain. Spine 2002;27:1102-9.

Auteursinformatie

Erasmus MC, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Afd. Huisartsgeneeskunde: hr.drs.P.A.J.Luijsterburg, wetenschappelijk onderzoeker; mw.drs.H.K.Schreuder, onderzoeksassistent; mw.dr.A.P.Verhagen, epidemioloog; hr.prof.dr.B.W.Koes, hoogleraar huisartsgeneeskunde.

Afd. Neurochirurgie: hr.prof.dr.C.J.J.Avezaat, neurochirurg.

Contact hr.drs.P.A.J.Luijsterburg (p.luijsterburg@erasmusmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.A.
van Leeuwen

Utrecht, juli 2005,

Verbeek becommentarieert de studie van Luijsterburg et al. naar de uitkomsten van operatie wegens lumbosacraal radiculair syndroom (2005:1516-20) en belicht het fenomeen paradoxale tevredenheid (2005:1493-4). Terloops noemt hij in de inleiding als voorbeeld van mislukte operaties de hydrocelectomie en suggereert dat in 40% van de gevallen deze ingreep niet effectief is. Echter, in de studie waarop hij deze uitspraak baseert, is dit niet terug te vinden.1 In deze vergelijkende studie tussen aspiratie en sclerotherapie enerzijds en hydrocelectomie anderzijds bij de behandeling van hydroceles treedt bij 4 van de 24 patiënten die een open hydrocelectomie ondergingen een recidief op, waarvoor bij slechts 1 patiënt een heroperatie nodig was. Bij 40% van deze 24 patiënten trad weliswaar een complicatie op zoals postoperatief oedeem, nabloeding of wondinfectie, maar dit is uiteraard niet hetzelfde als het niet-effectief zijn van de ingreep. In een recent artikel over de resultaten van dergelijke scrotale chirurgie wordt bij 9,3% van 161 patiënten na hydrocelectomie of spermatocelectomie falen van de operatie gezien.2 In hetzelfde artikel wordt een uitgebreid literatuuroverzicht gegeven, met succespercentages variërend van 81 tot 100 voor verscheidene open procedures; complicaties traden op in 0 tot 54% van de gevallen.

Graag willen wij de auteur op zijn verwarrende interpretatie van bovengenoemd artikel wijzen en deze reëlere uitkomsten aangaande recidiefkans en, overigens zeker niet geringe, complicatierisico’s onder de aandacht brengen. Tenslotte benadrukken wij dat een hydrocele in principe geen operatieve correctie behoeft, tenzij deze zo groot is dat de patiënt er duidelijk mechanische hinder van ondervindt.

M.A. van Leeuwen
M.T.W.T. Lock
Literatuur
  1. Beiko DT, Kim D, Morales A. Aspiration and sclerotherapy versus hydrocelectomy for treatment of hydroceles. Urology 2003;61:708-12.

  2. Kiddoo DA, Wollin TA, Mador DR. A population based assessment of complications following outpatient hydrocelectomy and spermatocelectomy. J Urol 2004;171(2 Pt 1):746-8.

J.H.A.M.
Verbeek

Collega’s Van Leeuwen en Lock wijzen terecht op een slordigheid bij de beschrijving van de resultaten van een hydrocelectomie. In mijn artikel wordt inderdaad de suggestie gewekt dat de operatie in 40% van de gevallen niet effectief is. Dat is niet zo. Het betreffende artikel beschrijft dat er in de hydrocelectomiegroep in 40% van de gevallen complicaties waren. Daarnaast was in 16% van de gevallen de omvang van de hydrocele niet met minstens de helft verminderd en was er volgens de auteurs sprake van een niet-effectieve operatie. Het voorbeeld had als doel aan te geven dat medische interventies vaak niet effectief zijn en gepaard gaan met relatief veel bijwerkingen. Afgezien hiervan had een goed systematisch literatuuroverzicht meer duidelijkheid over deze cijfers kunnen verschaffen. Op het gebied van de hydrocelebehandeling heb ik dat echter niet kunnen vinden. Het lijkt mij de moeite waard om een Cochrane-review over dit onderwerp te maken.

J.H.A.M. Verbeek