Na een medische fout …

In dit nummer van het Tijdschrift staat een systematisch overzicht over het nut van metformine naast insuline bij de behandeling van adolescenten met diabetes mellitus type 1 (A3166; bl. 1735). De plaatsbepaling is nog onduidelijk, blijkt daaruit. Dit artikel deed me terugdenken aan een ervaring die ik had als jonge dokter, net in de kliniek, met een erg zieke diabetespatiënt. Zij kreeg ook metformine en had slecht functionerende nieren. Daags voor opname had zij een CT-scan gehad waarbij een fikse dot contrast was gegeven. Haar nierfunctie was daardoor verder verslechterd en zij was nu zo ziek door een melkzuuracidose die hiervan het gevolg was. Het werd mij snel duidelijk dat metformine een belangrijke risicofactor was voor het ontstaan van melkzuuracidose, zeker bij patiënten met een vooraf al matige nierfunctie. Deze patiënt had vóór het maken van de CT-scan, tijdelijk moeten stoppen met metformine. Ik vond dat een belangrijke boodschap en toog aan de slag om een artikel voor het Tijdschrift te schrijven. Groot was mijn teleurstelling toen ik de eerste versie van een van mijn supervisoren terugkreeg met daarop de woorden: ‘Dit is een fout en het mag niet gepubliceerd worden’. Ik was er stil van en voelde me ook wel opstandig worden, want van fouten kun je toch ook leren?

Zo’n 15 jaar later is de cultuur onder artsen veranderd. Klempt-Kropp en Van der Lans laten in dit nummer van het Tijdschrift zien hoe het ook kan (A3659; bl. 1761). Zij beschrijven een bijzondere persoonsverwisseling. Twee patiënten met ongeveer dezelfde naam verblijven op de verpleegafdeling en staan op de rol om een endoscopie-onderzoek te ondergaan. De eerste patiënt een gastroscopie, de tweede een endoscopisch onderzoek van de galwegen. U raadt het al: een van hen kreeg het verkeerde onderzoek. Bij de patiënt die een gastroscopie had moeten krijgen, werden de galwegen onderzocht. Dat is niet niks, want een galwegendoscopie kan nogal wat complicaties geven. Dat risico moet je nemen als de indicatie juist is, maar in dit geval had de patiënt dit onderzoek niet nodig. Het is moedig dat Klempt-Kropp hierover de noodklok luidt. Zeker als er geen blijvende schade optreedt is het verleidelijk om het voorval af te doen als een zeldzaam incident. Dat deed Klempt-Kropp niet en hij zocht samen met de inspectie precies uit waar en hoe de fout was opgetreden. Hierdoor kon hij maatregelen treffen waardoor de kans dat dit nog eens gebeurt kleiner is geworden. Ook de lezer leert hoe verwisseling is te voorkomen. En laat dit nu precies de reden zijn waarom wij dit publiceren.