Na een auto-intoxicatie spoelen vaak niet geïndiceerd

Bij patiënten die na een auto-intoxicatie op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis komen, dient, behalve stabilisatie, zo mogelijk ook maag-/darmdecontaminatie plaats te vinden. Hiertoe staan verschillende methoden ter beschikking: het opwekken van braken, maagspoelen (met achterlating van geactiveerde kool en een laxans), alleen toedienen van geactiveerde kool (met een laxans) of darmlavage.

het opwekken van braken

Door braken op te wekken wordt slechts een beperkt deel (30-40) van de ingenomen giftige stoffen verwijderd.1 Het gebruik van een emeticum, meestal een ipecacuanhapreparaat, heeft als nadeel dat braken pas 15-30 min na inname optreedt; omdat dit middel bovendien depressie van het centrale zenuwstelsel kan veroorzaken, wordt het in Nederland dan ook niet meer gebruikt als braakmiddel. Daar braken in vergelijking met maagspoelen tevens meer risico geeft op aspiratie, is het opwekken ervan in principe af te raden. Slechts in uitzonderingsgevallen kan men overwegen braken op mechanische wijze op te wekken: direct na inname van een ernstig giftige stof bij een alerte patiënt die geen etsende stof of aardolieproduct heeft ingenomen en bij wie een snel bezoek aan de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis niet tot de mogelijkheden behoort.

maagspoelen

Maagspoelen is momenteel de behandeling van keuze in de meeste ziekenhuizen in Nederland, waarbij er meestal geactiveerde kool en een laxans na het spoelen in de maag worden achtergelaten. Om aspiratie te voorkomen, dient de ademweg goed beschermd te zijn. Bij alerte personen draagt de aanwezigheid van de wurgreflex hier zorg voor. Als deze reflex onvoldoende aanwezig is (bijvoorbeeld in geval van verlaagd bewustzijn), dient de betreffende patiënt te worden geïntubeerd. Contra-indicaties voor maagspoelen zijn inname van etsende stoffen (gevaar voor oesofagusruptuur) en koolwaterstoffen (gevaar voor aspiratie). Maagspoelen is in ieder geval niet zinvol als de ingenomen toxische stof zich niet meer in de maag bevindt. Bij inname gelijktijdig met water of voeding is de verblijftijd van stoffen in de maag minder dan een uur. Onder bijzondere omstandigheden is er een sterke verlenging van de verblijftijd in de maag, zoals na inname van stoffen met anticholinerge activiteit, bij hypothermie of bij shock. Dranken met een hoog alcoholpercentage (zoals whisky) remmen eveneens de maagontlediging,2 bij dranken met een lager alcoholpercentage (bier, wijn) wordt dit niet gezien.3

De effectiviteit van maagspoelen is beperkt. In sommige onderzoeken wordt, als direct na inname gespoeld wordt, slechts ongeveer 50 van de ingenomen stof in het spoelsel teruggevonden. Dit komt onder meer doordat door het spoelen een deel van de maaginhoud voorbij de pylorus geforceerd wordt,4 en doordat in de maag na lavage nog inhoud achterblijft.5 Daarom wordt wel aangeraden om zowel vóór als na het spoelen geactiveerde kool toe te dienen. De effectiviteit van het spoelen wordt sterk beïnvloed door de gebruikte techniek. Er dient frequent gespoeld te worden met kleine volumina (200-300 ml) water van 38°C en met een dikke slang (36-40 French).6 Er zijn ook auteurs die aanraden water van 40-46°C te gebruiken, omdat dit de maagontlediging remt en effectiever zou zijn.7 De meerwaarde hiervan ten opzichte van spoelen met water van 38°C is echter nooit in klinisch onderzoek getest. Om pyloruspassage te bemoeilijken verdient een linker zijligging van de patiënt de voorkeur. Maagspoelen staat te boek als een veilige procedure, maar incidenteel worden levensbedreigende complicaties gezien, zoals perforatie van de oesofagus of aspiratie.

geactiveerde kool

Geactiveerde kool (carbo absorbens) heeft een bijzonder groot oppervlak, waaraan allerlei in water opgeloste stoffen kunnen adsorberen. Deze binding is gebaseerd op vanderwaalskrachten. Lipofiele stoffen (de meeste oraal in te nemen geneesmiddelen) binden goed, terwijl hydrofiele stoffen slecht binden. Voorbeelden van hydrofiele stoffen zijn bepaalde metaalionen, zoals oplosbare lithium- en ijzerzouten. Als een farmacon bindt aan geactiveerde kool, wordt de absorptie uit maag en darm vrijwel volledig geremd, ook na inname van hoge doses. Daarnaast onderbreekt geactiveerde kool de enterohepatische kringloop en er is zelfs aangetoond dat na herhaalde toediening extra klaring van het farmacon optreedt door diffusie vanuit de algemene circulatie naar de darm toe (zogenaamde darmdialyse).8 Dit laatste is wel toegepast bij intoxicatie met theofylline, digoxine, fenytoïne, carbamazepine en barbituraten. Meestal wordt 50 g geactiveerde kool toegediend. Indien men darmdialyse beoogt, wordt deze toediening iedere 4 uur herhaald. Om obstipatie te voorkomen wordt in de regel tevens een laxans, meestal magnesiumsulfaat, toegediend. Contra-indicaties voor toediening van geactiveerde kool zijn ileus en inname van etsende stoffen. In zeer zeldzame gevallen zijn ileus en aspiratie waargenomen. Toediening na inname van uitsluitend alcoholen is niet zinvol, omdat de opname van alcoholen uit het maag-darmkanaal zeer snel is. Tevens moet men zich realiseren dat, naast het farmacon, ook een eventueel toegediend oraal antidotum aan de geactiveerde kool kan binden en dat dit vervolgens niet meer wordt opgenomen. Dit is één van de redenen waarom men in Nederland ervoor kiest acetylcysteïne bij een paracetamolintoxicatie intraveneus toe te dienen.

darmlavage

Van darmlavage, in de vorm die ook gebruikt wordt ter voorbereiding van een colonoscopie (door middel van orale toediening van macrogol-elektrolytoplossing), is aangetoond dat het bijdraagt tot darmdecontaminatie. Dit is alleen uitvoerbaar bij patiënten die helder genoeg zijn om langdurig op een toilet te zitten en wordt aangeraden na inname van middelen die slecht aan geactiveerde kool binden, langere tijd na inname van preparaten met vertraagde afgifte,9 en bij ‘body packers’ die drugs smokkelen door inname van bolletjes.

vergelijkende onderzoeken

Er is geen verschil aangetoond in de effectiviteit en de veiligheid van maagspoeling met het achterlaten van geactiveerde kool versus alleen toediening van geactiveerde kool.10-16 Hierbij moet gezegd worden dat er geen onderzoeken voorhanden zijn waarbij specifiek gekeken is of maagspoelen wellicht zinvol zou kunnen zijn onder bepaalde bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld als er minder dan één uur na inname verstreken is, als er sprake is van vertraagde maagontlediging, of na inname van stoffen die slecht aan geactiveerde kool adsorberen. Bovendien wordt in de meeste onderzoeken de techniek van het maagspoelen niet optimaal beschreven. Met behulp van markers is vastgesteld dat een aanzienlijke maaglediging alleen bereikt wordt wanneer er binnen één uur na inname gespoeld wordt.17 Daarom raden de meeste auteurs aan om slechts te spoelen wanneer een patiënt zich binnen één uur na inname op de Spoedeisende Hulp meldt.

conclusie

Bij een patiënt die zich met een auto-intoxicatie op de Spoedeisende Hulp meldt, zijn er vele onzekerheden. Dit geldt met name voor de aard en de hoeveelheid van de ingenomen geneesmiddelen, als ook voor het tijdstip waarop deze zijn ingenomen. Dit verklaart misschien het feit dat bij de meeste patiënten ervoor gekozen wordt de maag te spoelen.

De effectiviteit van maagspoelen na auto-intoxicatie is echter niet bewezen. Er zijn geen klinische onderzoeken die aantonen dat wanneer maagspoeling wordt toegepast, dit leidt tot een geringere morbiditeit of sterfte dan wanneer alleen geactiveerde kool wordt toegediend. Daar echter nog geen definitieve zekerheid bestaat over het (on)nut van maagspoelen, lijkt het verstandig de toepassing te beperken tot die gevallen waarin het nuttig zou kunnen zijn (tabel). Voorbeelden hiervan zijn gevallen waarin snel na inname kan worden gespoeld en gevallen waarin sprake is van inname van stoffen die slecht aan geactiveerde kool binden. Wanneer het gaat om een milde intoxicatie (bijvoorbeeld alleen benzodiazepinen), weegt het risico dat maagspoelen met zich meebrengt niet op tegen het risico van de intoxicatie zelf en kan worden volstaan met toediening van geactiveerde kool.

Een probleem bij de indicatiestelling voor maagspoelen is het feit dat de anamnese onbetrouwbaar kan zijn, zowel ten aanzien van het tijdstip van inname als van de aard en de hoeveelheid van de ingenomen stof. Vanwege deze onzekerheid is het verdedigbaar de indicatie voor maagspoelen iets uit te breiden, bijvoorbeeld tot 2 uur na inname en bij vertraagde maagontlediging (bijvoorbeeld bij intoxicatie met middelen met anticholinergische eigenschappen) tot 4 uur. In alle andere gevallen kan worden volstaan met het toedienen van geactiveerde kool. Als een patiënt niet in staat is de geactiveerde kool tot zich te nemen, kan men ervoor kiezen deze met behulp van een maagslang (na eventuele intubatie) toe te dienen. Overigens beweren sommige auteurs zelfs dat na één uur na inname van een overdosis farmaca ook toediening van geactiveerde kool niet zinvol meer is, omdat de pillen de pylorus dan al gepasseerd zijn.18

Gezien het feit dat de effectiviteit van maagspoelen niet is bewezen, zijn er weinig argumenten om bij een patiënt die maagspoeling weigert dit met geweld af te dwingen.19 Een uitzondering hierop vormt wellicht de patiënt die zich kort na inname met een lithiumintoxicatie meldt, daar dit middel ernstig toxisch is en niet aan geactiveerde kool bindt. Bij een middel waarvan de toxiciteit onbekend is of waarvan onbekend is of het bindt aan geactiveerde kool, kan men overwegen contact op te nemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Behalve voor maagspoelen en/of het toedienen van geactiveerde kool is er een - beperkt - indicatiegebied voor het toepassen van darmlavage.