Myocardinfarct in het kraambed
Open

Casuïstiek
13-05-1998
K. Aalders, A. Huisman en H.A. Bosker

Twee patiënten, vrouwen van 34 en 31 jaar, kregen een acuut myocardinfarct in de kraambedperiode. De eerstgenoemde vrouw had vele risicofactoren voor atherosclerose: hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, diabetes mellitus type 2, hypertensie, adipositas, nicotineabusus en een familieanamnese waarin hart- en vaatziekten voorkwamen. Zij had een afsluiting van de rechter coronairarterie door een trombus en werd succesvol behandeld met percutane transluminale coronaire angioplastiek. De andere patiënte kreeg een acuut myocardinfarct na haar eerste bevalling. Zij was bekend wegens hypercholesterolemie, adipositas en nicotineabusus. Gedurende de huidige graviditeit werd zij behandeld met acetylsalicylzuur. Opnieuw kreeg zij een acuut myocardinfarct in de kraambedperiode, mogelijk als gevolg van coronaire dissectie.

Hoewel de prevalentie van acuut myocardinfarct in de peripartale periode laag is (minder dan 1 op 10.000), moet aan deze diagnose worden gedacht bij een vrouw met pijn op de borst of dyspnoe in het kraambed.

Inleiding

Het aantal vrouwen dat aan hart- en vaatziekten overlijdt is groter dan het aantal mannen. Deze ziekten treffen voornamelijk postmenopauzale vrouwen en komen in de fertiele levensfase zelden voor.1 Slechts 1 van het aantal opnamen wegens myocardinfarct betreft vrouwen onder de 45 jaar.2 De prevalentie van het myocardinfarct in de peripartale periode ligt zelfs lager dan 1 op 10.000.3

De diagnose ‘myocardinfarct’ wordt bij jonge vrouwen met deze aandoening dan ook veel vaker niet gesteld dan bij mannen, omdat er niet aan wordt gedacht. De klachten worden vaak geduid als hyperventilatie.

De volgende 2 ziektegeschiedenissen laten zien dat bij pijn op de borst en kortademigheid in het kraambed ook aan een myocardinfarct moet worden gedacht, hoewel het om een zeldzame diagnose gaat.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 34-jarige vrouw, gravida II, para 0, bekend wegens hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, diabetes mellitus type 2, hypertensie, adipositas, nicotineabusus en een familieanamnese waarin hart- en vaatziekten voorkwamen, werd in verband met haar diabetes en hypertensie in de tweede lijn gecontroleerd. In verband met te hoge bloedglucosewaarden werd zij ingesteld op insuline. De internist constateerde ook een hypothyreoïdie, waarvoor hij levothyroxine voorschreef; daarmee werd een goede schildklierfunctie verkregen.

Patiënte kreeg in het derde trimester preëclampsie, waarvoor zij bij een amenorroeduur van 35 weken werd opgenomen. In verband met oplopende tensie werd vanaf 39 weken diverse malen getracht de bevalling in te leiden, echter zonder resultaat. Besloten werd tot een primaire sectio caesarea bij 40 weken. Hierbij werd een zoon van 3645 g geboren. Er deden zich tijdens de operatie geen complicaties voor.

Postoperatief herstelde patiënte vlot. Op de 5e dag post partum kreeg zij echter acute pijn op de borst. In eerste instantie werd gedacht aan een longembolie. Er werd een longscan aangevraagd en in de tussentijd werd voor de zekerheid ook een ECG gemaakt. Dit liet een acuut onderwandmyocardinfarct zien; deze waarneming werd bevestigd met de enzymenbepaling (maximale activiteit van creatinekinase (CK): 1836 U/l; normaal < 115). Patiënte werd direct overgeplaatst naar de afdeling Cardiologie. Gezien haar recente operatie en de nog aanwezige lochia kwam zij niet in aanmerking voor trombolytische therapie. Derhalve vond primaire percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) plaats van de dominante rechter coronairarterie, die bij angiografie door een trombus afgesloten bleek te zijn. Het linker coronaire systeem toonde, evenals de rechter coronairarterie, duidelijke sclerotische veranderingen, voornamelijk in de proximale segmenten. Direct na de geslaagde PTCA verdween de pijn op de borst en knapte patiënte goed op. Er resteerden op de plaats waar PTCA was verricht wandonregelmatigheden met een vernauwing van het lumen van maximaal 15. In het klinische beloop deden zich nadien geen complicaties voor.

Patiënt B, een 31-jarige vrouw, gravida III, para I, abortus I, bekend wegens hypercholesterolemie, nicotineabusus en adipositas, was 3 jaar eerder door middel van een forcipale extractie in verband met foetale nood bevallen van een zoon van 3000 g. Zij had toen zwangerschapshypertensie. De 6e dag post partum maakte zij destijds een acuut voorwandmyocardinfarct door. Dit werd toegeschreven aan een coronaire dissectie op grond van de zwangerschapshypertensie en het volstrekt normale coronaire angiogram zonder tekenen van coronaire sclerose enkele maanden later. Het linkerventrikelangiogram toonde het beeld van een doorgemaakt antero-apicaal myocardinfarct met goede restfunctie van het linker ventrikel. De cardioloog vond geen contra-indicatie voor een eventuele volgende zwangerschap, mits de vrouw zou stoppen met roken en mits de bevalling klinisch zou plaatsvinden en in een vroeg stadium zou worden ingeleid. Haar tweede zwangerschap eindigde in een spontane abortus.

De huidige graviditeit werd in verband met haar voorgeschiedenis in de tweede lijn gecontroleerd. Van de cardioloog kreeg zij acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd voorgeschreven. De zwangerschap verliep zonder complicaties. Helaas ging patiënte tijdens haar zwangerschap weer roken. De cardioloog adviseerde de bevalling tijdig in te leiden en eventueel een primaire kunstverlossing te doen, omdat intensief persen weer aanleiding zou kunnen geven tot een coronaire dissectie. Bij een termijn van 38 weken werd de bevalling ingeleid door middel van amniotomie en oxytocinetoediening. Zij had zeer vlot ontsluiting en na een uitdrijving van 2 min werd een dochter van 3010 g geboren. Er deden zich geen complicaties voor. In verband met haar voorgeschiedenis bracht zij de kraambedperiode in het ziekenhuis door.

Op de 4e dag post partum gaf zij pijn op de borst aan; het ECG was echter niet veranderd ten opzichte van het ECG vóór de bevalling. Er vond symptomatische therapie plaats met nitroglycerine sublinguaal en zo nodig pijnstilling. Op de 5e dag had zij opnieuw klachten; nu toonde het ECG wel wijzigingen passend bij een recidief van het acute voorwandinfarct. Overplaatsing naar de afdeling Cardiologie volgde. Acute coronaire angiografie bleef achterwege omdat de CK-activiteit reeds toegenomen bleek te zijn. De CK-activiteit steeg uiteindelijk tot maximaal 1818 U/l. Complicaties deden zich niet voor. Later bleek bij radionuclideangiografie een duidelijk verminderde ventrikelfunctie (linkerventrikel-ejectiefractie: 36). Patiënte hield een beperkte inspanningstolerantie. Zij was cardiaal stabiel met medicatie.

beschouwing

Etiologie.

De oorzaak van een acuut myocardinfarct is bijna altijd een acute coronaire trombose ten gevolge van een acute plaqueruptuur in een atherosclerotisch segment van een coronairarterie. Andere oorzaken, zoals trombo-embolie, coronair spasme, coronair trauma of coronaire dissectie, zijn zeldzaam.4

Risicofactoren voor een myocardinfarct op basis van atherosclerose zijn hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, diabetes mellitus, hypertensie, roken, adipositas en een familieanamnese waarin hart- en vaatziekten voorkomen.5

In het postpuerperale tijdperk is er een verhoogd risico op trombose alsmede op spontane coronaire dissectie.4 6-11 Het is duidelijk dat bij patiënt A bijna alle risicofactoren voor atherosclerose aanwezig waren. Op haar angiogram werden duidelijke tekenen van atherosclerose in de linker en rechter coronairarterie gevonden, alsmede een afsluiting van de rechter coronairarterie door een trombus. Haar myocardinfarct werd dan ook toegeschreven aan coronaire trombose ten gevolge van een plaqueruptuur.

Patiënt B had na haar eerste zwangerschap, enkele maanden post partum, een volstrekt normaal angiogram, zonder enig teken van coronaire sclerose. De cardioloog dacht op grond hiervan aan een spontane coronaire dissectie, mede gezien de voorgaande zwangerschapshypertensie en het tijdstip waarop het myocardinfarct optrad. Bij een coronaire dissectie is er een bloeding in de media van een coronair vat met occlusie van dit vat. Soms is er ook een intimascheur die obstructie veroorzaakt. Het is een zeldzame aandoening (er zijn circa 140 gevallen beschreven in de literatuur), die vaak pas post mortem wordt gediagnosticeerd (in 60 van de gevallen). Ze treft voornamelijk jonge mensen (70) met een blanco cardiale voorgeschiedenis. Het merendeel van de patiënten is vrouw (70) en 3 van hen is zwanger of verkeert in de postpartumperiode. De diagnose kan worden gesteld met behulp van een coronair angiogram in de acute situatie.6-11 Bij patiënt B is helaas bij beide graviditeiten geen coronair angiogram in de acute situatie gemaakt, zodat deze diagnose niet met zekerheid kan worden gesteld. De mogelijkheid van een coronaire trombose op een bij coronaire angiografie niet zichtbare atherosclerotische plaque blijft aanwezig.

Therapie.

Indien de diagnose ‘myocardinfarct’ tijdig gesteld wordt, dat wil zeggen binnen 6 uur na het begin van de klachten, kan men de schade beperken door de occlusie van de betreffende coronairarterie op te heffen. Dit kan gebeuren door middel van thrombolytica, PTCA of bypasschirurgie. Thrombolytica zijn in het kraambed echter gecontraïndiceerd. Er kan dus voor PTCA worden gekozen (zoals bij patiënt A) en indien deze behandeling niet mogelijk is, voor bypasschirurgie. Als de diagnose later wordt gesteld (zoals bij patiënt B) blijven slechts symptomatische therapie en het voorkómen dan wel behandelen van complicaties over.

Zwangerschapsadvies.

Een eenduidig advies voor alle patiënten met een myocardinfarct in de anamnese met betrekking tot een eventuele volgende zwangerschap is niet te geven. Dit is afhankelijk van de oorzaak van het infarct, het aantal risicofactoren voor coronaire hartziekten, de toestand van de coronaire vaten en de restfunctie van het hart.

Over het herhalingsrisico bij coronaire dissectie is uit de literatuur niets bekend. Patiënt B is mogelijk de eerste patiënt met een recidief. Aangezien zij na haar eerste partus gestopt was met roken en een volledig normaal coronair angiogram had met een goede restfunctie van het linker ventrikel, achtte de behandelend cardioloog een volgende zwangerschap niet absoluut gecontraïndiceerd. Helaas ging patiënte tijdens de graviditeit weer roken. Nadat zij een recidief van het myocardinfarct had doorgemaakt, was haar hartfunctie ernstig beperkt; een volgende zwangerschap werd haar met klem ontraden.

Bij patiënt A, met een duidelijk afwijkend coronair angiogram, had de cardioloog ook reserves ten aanzien van een volgende zwangerschap. Er is echter geen bewijs dat zwangerschap predisponeert voor een myocardinfarct. Er is sprake van een relatieve contra-indicatie. Indien patiënte toch opnieuw zwanger zou willen worden, dienen in ieder geval tevoren haar risicofactoren sterk gereduceerd te worden. Na het myocardinfarct kreeg zij therapie met een plaatjesaggregatieremmer voorgeschreven; deze zou gecontinueerd moeten worden in geval van een nieuwe zwangerschap.

conclusie

Een myocardinfarct in de peripartale periode is zeldzaam. Indien vrouwen echter post partum klagen over pijn op de borst of dyspnoe dient men zeker wanneer er risicofactoren voor coronaire hartziekte aanwezig zijn vroegtijdig diagnostiek hiernaar te verrichten met het oog op adequate therapie.

Literatuur

  1. Reitsma JB. Mortaliteit en morbiditeit van hart- envaatziekten bij vrouwen. Hart Bull 1995;26:5-10.

  2. Swiet M de. Heart disease in pregnancy. In: Swiet M de,editor. Medical disorders in obstetric practice. Oxford: Blackwell,1984:116-48.

  3. Ginz B. Myocardial infarction in pregnancy. J ObstetGynaecol Br Commonw 1970;77:610-5.

  4. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In:Braunwald E, editor. Heart disease. Philadelphia: Saunders,1996:1184-288.

  5. Farmer JA, Gotto AM. Dyslipidaemia and other risk factorsfor coronary artery disease. In: Braunwald E, editor. Heart disease.Philadelphia: Saunders, 1996:1126-55.

  6. Kearney P, Singh H, Hutter J, Khan S, Lee G, Lucey J.Spontaneous coronary artery dissection: a report of three cases and review ofthe literature. Postgrad Med J 1993;69:940-5.

  7. Cohen M, Cottin Y, Morelon P, André F, Brenot R,Wolf JE, et al. Dissection coronaire spontanée. A propos de deux cas.Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1993;42:277-80.

  8. Madu EC, Kosinski DJ, Wilson WR, Burket MW, Fraker jr TD,Ansel GM. Two-vessel coronary artery dissection in the peripartum period.Case report and literature review. Angiology 1994;45:809-16.

  9. Efstratiou A, Singh B. Combined spontaneous postpartumcoronary artery dissection and pulmonary embolism with survival. CathetCardiovasc Diagn 1994;31:29-33.

  10. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR.Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding.Am Heart J 1994;127:1382-7.

  11. Asuncion CM, Hyun J. Dissecting intramural hematoma ofthe coronary artery in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol1972;40:202-10.