Mycetoom van de voet; een ziekte uit de tropen
Open

Casuïstiek
29-07-1993
A.G.M. Buiting, L.G. Visser, R.M.Y. Barge en J.W. van 't Wout

Bij 2 patiënten, een 50-jarige Surinaamse man en een 56-jarige Surinaamse vrouw, werd een mycetoom van de voet vastgesteld, respectievelijk 30 en 28 jaar na een trauma ter plaatse. Pathologisch werd een aspecifieke chronische granulomateuze ontsteking gevonden. Als verwekker werden respectievelijk een Fusarium-species en een Cladosporium normodendrum gekweekt. De behandeling bestond uit curettage van fistelgangen en toediening van itraconazol.

Inleiding

Mycetoma, ook wel maduromycose, is een chronische infectie die zich manifesteert als een granulomateuze ontsteking van het subcutane weefsel en het bot.1-3 Het mycetoom van de voet wordt madoeravoet genoemd. De infectie wordt veroorzaakt door een grote groep weinig pathogene, saprofytaire schimmels en bacteriën, waarvan de belangrijkste in de tabel worden genoemd. De infectie verloopt uiterst traag, maar uiteindelijk treedt uitgebreide weefselbeschadiging op. De door schimmels veroorzaakte vorm van mycetoma wordt eumycetoma genoemd, de door bacteriën veroorzaakte vorm actinomycetoma. Het ziektebeeld komt voor bij patiënten in de tropen en de subtropen. In Nederland kan mycetoma voorkomen als importziekte en ons voor belangrijke diagnostische en therapeutische problemen stellen. Dat het opnemen van mycetoom in de differentiaaldiagnose van chronische ontsteking bij patiënten met een (sub)tropenverleden, ook al is dat een ver verleden, van belang is, tonen de volgende ziektegeschiedenissen.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een 50-jarige Hindoestaanse Surinaamse man, werd verwezen vanwege pijn en zwelling van de linker voet. Dertig jaar geleden had hij in Suriname in een lange doorn getrapt, die werd verwijderd en niet tot verdere klachten had geleid. Ongeveer 20 jaar voor verwijzing, de man was inmiddels in Nederland woonachtig, kreeg hij perioden van pijn in de voet, mogelijk gepaard gaande met koorts. De perioden duurden hoogstens enkele weken, tussentijds was de patiënt zonder klachten. Ongeveer 7 jaar voor verwijzing werd de pijn heviger en trad zwelling van de voet op en fisteling naar de huid van de voetrug. Soms was er uitvloed van vocht uit de fistelopeningen. De huidlaesies genazen spontaan, maar kwamen steeds op een andere plaats weer terug. Uitgebreide diagnostiek in verscheidene ziekenhuizen kwam niet verder dan ‘een chronische osteomyelitis zonder duidelijke verwekker’. Uiteindelijk werd patiënt amputatie van de voet voorgesteld, wat hij weigerde. Met aangepast schoeisel kon hij zijn werk als magazijnbediende blijven doen, maar omdat de klachten bleven aanhouden, werd hij naar ons ziekenhuis verwezen.

De patiënt had inmiddels een ongecompliceerd verlopende diabetes mellitus type II gekregen. Bij onderzoek zagen wij een man die geen zieke indruk maakte, met een diffuus gezwollen linkervoet met een duidelijk donker verkleurde, atrofische huid (figuur 1). Verder lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 69 mm1e uur, hemoglobine (Hb): 9,2 mmoll, en leukocytenaantal: 9,8 x 109l. Een röntgenfoto van de voet toonde een diffuus osteolytisch patroon met holtevorming (figuur 2). Exploratie werd verricht, waarbij sterk fibrotisch weefsel en fisteling werden gevonden. Een fistelgang werd geëxcideerd. Microscopisch onderzoek van het weefsel toonde een chronisch granulomateuze ontsteking zonder specifieke kenmerken. Kweek van vocht en weefsel uit het operatiegebied liet na 2 dagen schimmelkolonies zien, waarop behandeling werd ingesteld met itraconazol 2 dd 200 mg p.o. De schimmel werd uiteindelijk gedetermineerd als een Fusarium-species. Tijdens behandeling nam de zwelling van de voet af en daalde de BSE. Tien maanden na het aanvangen van de behandeling is patiënt thuis plotseling overleden. Obductie werd helaas niet verricht.

Patiënt B, een 56-jarige vrouw, werd verwezen wegens een zwelling van de rechter voet. De vrouw was geboren op het platteland van Suriname. Op 18-jarige leeftijd viel een hakmes in haar rechtervoet. Twee jaar voor verwijzing, zij was inmiddels 10 jaar in Nederland, ontstond een pijnlijke zwelling van de voet en later diverse naar buiten drainerende fistelgangen. Uiteindelijk werd patiënte met als waarschijnlijkheidsdiagnose ‘framboesia’ naar ons verwezen. Bij onderzoek zagen wij een vrouw met een zwelling van de rechter voet ter plaatse van de voetrug (figuur 3). De voet toonde zowel op de voetrug als op de voetzool een donker verkleurde huid met verscheidene ondiepe fistelgangen waaruit opalescent vocht te exprimeren was. Verder lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 58 mm1e uur, Hb: 7,6 mmoll leukocytenaantal: 3,9 x 109l. De röntgenfoto van de voet toonde geen afwijkingen aan het skelet. Na aanvankelijk onderzoek op osteomyelitis, framboesia en lepra werd een diepe biopsie verricht. Microscopisch onderzoek toonde een granulomateuze ontsteking zonder specifieke kenmerken. Kweken van het weefselmateriaal bleven negatief. Een latere kweek van exsudaat vanuit een fistelgang liet echter na 3 dagen schimmelkolonies zien. Radicale resectie van het aangedane gebied was niet mogelijk, zodat behandeling met itraconazol 2 dd 200 mg p.o werd ingesteld. De schimmel werd uiteindelijk gedetermineerd als een Cladosporium normodendrum. Tijdens de behandeling gingen de fistelopeningen dicht en nam de zwelling van de voet af. De behandeling met itraconazol werd voortgezet.

BESCHOUWING

Bij patiënt A werd ondanks het kenmerkende ziektebeeld en de uitgebreide diagnostiek, waaronder herhaalde biopsieën, pas na jaren de juiste diagnose gesteld. Ook bij patiënt B werd gezocht naar andere oorzaken en werd de diagnose pas gesteld na herhaalde pogingen de schimmel te kweken. Belangrijkste reden hiervoor is de onbekendheid met het ziektebeeld bij Nederlandse artsen. De ziekte is wel goed bekend in tropen en subtropen. Tevens zijn de veroorzakende micro-organismen (zie de tabel) vaak niet eenvoudig in kweek te brengen. Bovendien is het stellen van de diagnose via microscopie niet eenvoudig omdat vaak alleen een aspecifieke chronische ontsteking gezien wordt. Bekend is dat in veel gevallen een groot aantal coupes moet worden bekeken voordat specifieke kenmerken zoals korrels met een hyaliene wand of schimmeldraden worden gevonden.

De pathogenese van mycetoma stelt men zich als volgt voor:4 het veroorzakend micro-organisme wordt door een trauma onderhuids in het bindweefsel gebracht. De meeste mycetomen worden gezien aan de voeten en de onderbenen, wat in relatie staat met het zonder schoeisel lopen. De aard van het trauma is vaak onbekend en men gaat ervan uit dat ook geringe laesies kunnen leiden tot mycetomen. Over de incubatietijd valt dan ook geen stellige uitspraak te doen. De klachten zijn gedurende de eerste maanden of jaren gering of afwezig. In de loop van de tijd ontstaat een vaste, pijnloze, onderhuidse zwelling en treedt fisteling naar buiten op waarbij de afwijking produktief wordt. Vaak worden macroscopisch korrels in het exsudaat gevonden. Deze representeren door het lichaam afgekapselde kolonies van het micro-organisme. Het aspect van de korrel geeft een indicatie voor de aard van de verwekker (zie de tabel). Kweek zal echter een definitieve determinatie van het veroorzakende micro-organisme moeten opleveren.

De fistels genezen en komen op een andere plaats weer terug. Tussentijds kan de huid volledig gesloten zijn, maar de zwelling blijft bestaan en de huid boven de afwijking wordt in de loop van de tijd atrofisch en verkleurt, waarbij zowel lichter als donkerder worden van de huid wordt gezien. In een latere fase treedt aantasting van het bot op. Röntgenologisch worden osteolytische holten gezien. Opmerkelijk is dat ondanks uitgebreide afwijkingen pathologische fracturen zelden voorkomen. Soms treden secundaire infecties met meer banale micro-organismen op, zoals stafylokokken, streptokokken en enterobacteriaceae, die tot verdere invalidering leiden.

Het beloop van een mycetoma is langzaam progressief. De snelheid van de progressie is afhankelijk van de aard van het micro-organisme en de weerstand van de patiënt. Mogelijk is het optreden van secundaire infecties belangrijk voor de snelheid van progressie. Beide beschreven patiënten hadden een jarenlang beloop zonder dat er sprake was van ernstige invalidering. Een goede voedingtoestand en preventie van secundaire infecties door het dragen van schoeisel hebben mogelijk aan de trage progressie bijgedragen. In het algemeen verlopen de door bacteriën veroorzaakte actinomycetomata sneller progressief dan de eumycetomata.

De behandeling van mycetomen is vaak uiterst moeizaam.1-3 In de praktijk lijkt de enige mogelijkheid met een grote kans op definitieve genezing radicale excisie. Dit is echter bij ver gevorderde afwijkingen niet mogelijk. De medicamenteuze behandeling en de respons hierop zijn verschillend voor eumycetomen en actinomycetomen. Medicamenteuze behandeling van eumycetomen heeft lang niet altijd resultaat. In de literatuur ontbreken onderzoeksresultaten van grote groepen patiënten, maar diverse antimycotica worden beschreven als werkzaam.5-7 Wij pasten bij onze patiënten met succes itraconazol toe. Bij patiënt A kon geen langdurige follow-up worden verkregen doordat hij overleed, zeer waarschijnlijk aan een niet met de infectie samenhangende aandoening. Patiënt B was op het moment van schrijven 14 maanden met itraconazol behandeld, een behandeling die langdurig voortgezet dient te worden.

De actinomycetomen hebben een betere prognose bij behandeling. Meestal worden deze behandeld met combinaties van antibiotica. Aminoglycosiden, co-trimoxazol, dapson en rifampicine worden in diverse schema's toegepast.13 De medicamenteuze behandeling moet bij zowel actinomycetoma als bij eumycetoma lang voortgezet worden. Voor beide vormen wordt 9 maanden behandeling in de literatuur aanbevolen. Als medicamenteuze behandeling zonder resultaat blijft, is amputatie in veel gevallen de enige uitweg.

De ziektegeschiedenissen van de door ons beschreven patiënten tonen aan dat bij een patiënt met een tropenverleden die een chronische infectie van weke delen en bot heeft, een mycetoma moet worden overwogen. Biopsie en gericht microbiologisch onderzoek naar de veroorzakende schimmels en bacteriën kunnen leiden tot de juiste diagnose en behandeling.

De auteurs danken mw.drs.S.Tan, bioloog, Centraal Bureau voor de Schimmelcultures, Baarn, voor de definitieve determinatie van de geïsoleerde schimmels, dr.A.H.M.Smelt, internist, en dr.P.Bloem, orthopedisch chirurg, voor het beschikbaar stellen van patiëntengegevens, prof.dr.C.P.A.van Boven, medisch microbioloog, en prof.dr.R.van Furth, internist, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur

  1. Mackenzie DWR. Subcutaneous and systemic mycosis:Mycetoma. In: Strickland GT, ed. Hunter's tropical medicine.Philadelphia: Saunders, 1991: 510-4.

  2. Mangana M, Mangana-Garcia M. Mycetoma. Dermatol Clin 1989;7: 203-17.

  3. Maghoub ES. Agents of mycetoma. In: Mandell GL, Douglas R,Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. New York:Churchill Livingstone, 1990: 1977-80.

  4. McGinnes MR, Fader RC. Mycetoma: a contemporary concept.Infect Dis Clin North Am 1988; 2: 929-54.

  5. Borelli D. A clinical trial of itraconazol in treatment ofdeep mycoses and leishmaniasis. Rev Infect Dis 1987; 9: S57.

  6. Maghoub ES, Gumaa SA. Ketoconazole in the treatment ofeumycetoma due to Madurella mycetoma. Trans R Soc Trop Med Hyg 1984; 78:376.

  7. Wout JW van 't. Diagnostiek en therapie van exotischeschimmelinfecties. In: Wout JW van 't, red. Importziekten. Leiden:Boerhaave Commissie, 1991: 5-13.