Multitraumapatiënten: de principes van 'damage control surgery'
Open

Klinische les
14-07-2000
P. Poortman, J.D. Meeuwis en L.P.H. Leenen

Dames en Heren,

Opvang van meervoudig gewonde patiënten is dagelijks werk binnen de muren van een traumacentrum en vindt veelal plaats volgens de principes van ‘advanced trauma life support’ (ATLS); daarbij worden eerst de vitale functies gecontroleerd en veilig gesteld, dan volgt een zogenaamd top-teenonderzoek om alle letsels op te sporen, en vervolgens vindt een reëvaluatie plaats. Een aantal keren per jaar worden wij geconfronteerd met dermate overweldigende verwondingen dat met inachtneming van de genoemde principes, de behandeling van deze ongevalspatiënten toch wezenlijk anders is dan bij de reguliere ongevalspatiënten.

Om de directe levensbedreigende letsels adequaat en sufficiënt te attaqueren is een specifieke benadering ontwikkeld die bekend is onder de naam ‘damage control surgery’.1 In de literatuur zijn er aanwijzingen dat deze specifieke benadering van multitraumapatiënten in de praktijk zijn vruchten afwerpt.1-11

In deze les willen wij 3 patiënten bespreken die volgens het principe van damage control surgery zijn behandeld. Aan de hand van deze ziektegeschiedenissen beschrijven wij de principes en het effect van deze behandelmethode.

Patiënt A, een 47-jarige man, raakte met de motor van de weg en kwam tot stilstand tegen een lantarenpaal, die hij met de rechter lichaamshelft raakte. Bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp reageerde patiënt op aanspreken en stelde men een vrije ademweg vast. Aan de rechter zijde van de thorax was er verminderd ademgeruis, de pols was 135/min, de bloeddruk 110/80 mmHg en het aspect van de huid was zeer bleek. Het ambulancepersoneel had een bloeddruk gemeten van 60 mmHg systolisch, maar na snelle vochtinfusie was deze gestegen tot de gemeten waarde op de spoedeisendehulpafdeling. Over de thorax waren aan de rechter zijde multipele ribfracturen palpabel en het abdomen was pral gespannen. Op een thoraxfoto waren de ribfracturen en een pneumothorax aan de rechter zijde te zien en bij de meteen bij binnenkomst uitgevoerde echografie van het abdomen was veel vrij intra-abdominaal vocht zichtbaar. Na het plaatsen van een thoraxdrain rechts volgde een spoedlaparotomie.

Bij het openen van de buik zagen wij een massale intra-abdominale bloeding, veroorzaakt door een grote ruptuur van de lever aan de dorsolaterale zijde, die in eerste instantie slechts door manuele compressie gestelpt kon worden. De operatie werd uitgebreid naar een thoracofrenicolaparotomie aan de rechter zijde, waarna de lever gemobiliseerd werd en grote bloedingen door klippen werden gestelpt. Verscheidene losliggende stukken lever werden uit het lichaam verwijderd. Bij exploratie van een groot retroperitoneaal hematoom rechts bleek dat de A. en V. renalis aan die zijde waren afgescheurd. Vervolgens werd nefrectomie rechts verricht. Een aantal kleine bloedingen in het mesenterium van het colon werd omstoken. Bij verdere inspectie van het abdomen werden 2 kleine scheuren in het duodenum overhecht. Omdat er diffuse kleine bloedingen waren, besloten wij tamponnerende gazen achter te laten en de buik te sluiten. In figuur 1 wordt geïllustreerd dat, naast andere vitale parameters, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) ernstig verstoord was gedurende de operatie, hetgeen een verklaring is voor de diffuse intra-abdominale bloedingen. Pas na de initiële operatie, gedurende stabilisering op de intensive-careafdeling, vond correctie plaats van de stollingsstoornissen. Korte tijd later werd een reoperatie uitgevoerd, waarbij de tamponnerende gazen werden verwijderd. Patiënt werd langdurig beademd op de intensive-care-unit vanwege intra-abdominale abcesvorming waarvoor diverse malen chirurgische drainage plaatsvond. Tevens kreeg hij bij de open buikwond een dunnedarmfistel die uiteindelijk chirurgisch is gesloten. Na een aantal maanden ziekenhuisopname werd patiënt overgeplaatst naar een revalidatiecentrum om verder te herstellen.

Patiënt B, een 66-jarige man, werd als automobilist van links aangereden door een andere auto met hoge snelheid. Bij aankomst van de ambulance was hij compos mentis en klaagde hij over ernstige pijn in de buik. Bij binnenkomst op de afdeling Spoedeisende Hulp stelden wij een vrije ademweg vast, beiderzijds ademgeruis en een ademfrequentie van 35/min. De pols bedroeg 110/min en de bloeddruk was 90 mmHg systolisch. Het abdomen voelde gespannen aan. Aan thorax, bekken en extremiteiten waren geen afwijkingen. Een echo-onderzoek van het abdomen liet veel vrij vocht intra-abdominaal zien, hetgeen aanleiding was tot een spoedlaparotomie. Bij het openen van de buik trad een ernstige bloeddrukdaling op en was er een massale bloeding uit een grote scheur ter hoogte van de origo van het mesenterium. Ook constateerden wij een ernstige contusie van een deel van het darmpakket. De scheur in het mesenterium en de daarin verlopende bloedvaten werden overhecht. Het duodenum, dat voor een deel geruptureerd was, werd eveneens overhecht. Vier grote gazen werden achtergelaten en de buik werd gesloten. Na stabilisatie op de intensive-careafdeling werd de buik opnieuw geopend voor een ‘second look’. Bij deze tweede interventie werden de gazen verwijderd en werd een necrotisch geworden deel van de dunne darm gereseceerd. De buik werd gesloten met een mat. Patiënt kreeg intra-abdominale abcessen en een dunnedarmfistel waarvoor diverse heroperaties noodzakelijk waren. De open buikwond is uiteindelijk per secundam gesloten.

Patiënt C was een 33-jarige motorrijder die met een snelheid van circa 180 km/h tegen een verkeerslicht tot stilstand kwam. De ambulancedienst reponeerde het linker been dat opgeslagen naast het hoofd van patiënt lag en bijna volledig geamputeerd leek. Bij binnenkomst op de afdeling Spoedeisende Hulp constateerden wij een vrije ademweg en sufficiënte ventilatie. Patiënt bloedde hevig en had een traumatische hemipelvectomie links (figuur 2). De bloeddruk was 80/50 mmHg en de hartfrequentie 90/min. Op de operatiekamer vond een spoedlaparotomie plaats waarbij een klem werd gezet op de aorta pars abdominalis. Bij verdere exploratie bleek er een interne hemipelvectomie links te zijn, met volledige avulsie van de genitalia externa, het rectum en de vaat-zenuwstreng aan de linker zijde. De interne hemipelvectomie werd vervolmaakt. Het wonddefect aan de linker zijde werd tijdelijk gesloten met behulp van doekenklemmen (zie figuur 2c). Ook bij deze patiënt bleek gedurende de opvang op de afdeling Spoedeisende Hulp en tijdens de eerste spoedoperatie een ernstige verstoring van vitale parameters. Stabilisatie hiervan vond pas plaats tijdens de opname op de intensive-careafdeling. Bij een second-lookingreep twee dagen later werden een grote necrotische huidlap ter hoogte van het defect aan de linker bekkenhelft en de inmiddels necrotische genitalia externa gereseceerd. In verband met persisterende urinelekkage uit het wondgebied werd patiënt overgeplaatst naar een academisch centrum, waar een Bricker-blaas werd aangelegd en met diverse plastisch-chirurgische ingrepen een betere bedekking van de defecten werd verkregen. Patiënt verblijft op dit moment thuis.

De beschreven casussen illustreren dat de multitraumapatiënt met voortgaande hemodynamische instabiliteit bedreigd wordt door een aantal ernstige problemen.

Hypovolemie.

Ten eerste ontstaat er door de hemorragie een hypovolemie met als gevolg hypo-oxygenatie op celniveau. Hierdoor vindt op dat niveau een verschuiving plaats van een aëroob naar een anaëroob metabolisme, met als gevolg een metabole acidose; veelal overlijdt de patiënt dan.12 13

Hypothermie.

Een tweede, bijna niet te vermijden levensbedreigend probleem is de hypothermie. Warmteverlies na het trauma, maar ook tijdens de traumaopvang en de initiële operatie is hiervan de belangrijkste oorzaak. Ook de relatie tussen hypothermie en sterfte is in diverse onderzoeken aangetoond.14-16 Cardiale aritmieën, afname van het hartminuutvolume, een toename van de perifere vaatweerstand en een linksverschuiving in de zuurstof-hemoglobinesaturatiecurve zijn beschreven.

Stollingsstoornissen.

Ten derde wordt de hypotherme, acidotische en bloedende traumapatiënt bedreigd door stollingsstoornissen. Zowel de stollingscascade als de trombocytenfunctie wordt negatief beïnvloed door hypothermie. Een combinatie van hypothermie en hemodilutie heeft een dramatisch negatief effect op de APTT-uitslag. Tevens veroorzaken de toegepaste massale transfusie, de shock en de hypovolemie een activatie van het fibrinolytische systeem.12 17-20

Het moge u duidelijk zijn dat het voor de overleving van de multitraumapatiënt van het allergrootste belang is dat deze letale cascade van ontwikkelingen doorbroken wordt. Een korte, snelle initiële ingreep, gevolgd door verdergaande resuscitatie op de intensive-careafdeling is een principe dat reeds in het begin van deze eeuw werd toegepast. Pringle beschrijft in 1908 een techniek waarbij hij bij bloedingen in het leverbed tamponnerende gazen achterlaat.21 Geleidelijk aan raakt deze techniek echter in onbruik, totdat er in het begin van de jaren tachtig in de literatuur weer melding van wordt gemaakt. In 1993 introduceren Rotondo et al. de term ‘damage control surgery’, waarmee zij een gedetailleerde en gestandaardiseerde benadering voorschrijven van grote en complexe trauma's.1 22

damage control surgery

De term ‘damage control surgery’ beschrijft een systematische trifasische benadering die een doorbreking bewerkstelligt van de cascade van gebeurtenissen, die uiteindelijk zou leiden tot de dood van de patiënt. Slechts het doorbreken van deze neerwaartse spiraal kan de multitraumapatiënt een kans geven tot overleving.

Initiële operatie.

De eerste fase bestaat uit de initiële operatie waarbij de bloedingen chirurgisch onder controle worden gebracht. Het is van eminent belang om eventuele actieve bloedingen direct te stoppen en door middel van infusie de weefselperfusie weer op peil te brengen. ‘Stop het bloeden’ is een credo dat in de ATLS-principes voorop staat,23 maar vooral op de operatiekamer is dit prioriteit nummer 1. Deze fase dient zo kort mogelijk gehouden te worden, idealiter dient de operatie binnen de 20 min beëindigd te worden. Door middel van ligatie, aanbrengen van hechtnieten of ballonkatheters en tamponnade wordt de bloeding onder controle gebracht. Daarnaast kan er controle plaatsvinden op eventuele contaminatie. Zo nodig kan bijvoorbeeld bij beschadiging van de darmconvoluut het colon blind gesloten worden, zoals bij patiënt C gebeurde. Tevens werd bij hem geen colostoma aangelegd, hetgeen ook als doel had de initiële operatieduur te verkorten. Het sluiten van de buik kan bekort worden door bijvoorbeeld doekenklemmen te gebruiken, zoals ook bij patiënt C gebeurde.

Resuscitatie op de intensive-careafdeling.

De tweede fase bestaat uit resuscitatie op de intensive-careafdeling. De hypothermie, die door adequate maatregelen op de OK reeds enigszins gecorrigeerd kan zijn, kan op de intensive-careafdeling verder hersteld worden. Door infusie van versbevroren plasma en trombocyten kan de coagulopathie opgeheven worden. Door middel van infusie van rode cellen en van vocht met kristalloïden voor herstel van alle compartimenten kan de hemodynamiek verder gestabiliseerd worden; bovendien kunnen op de intensive-careafdeling eventuele secundaire verwondingen worden gediagnosticeerd. De duur van de resuscitatie op de afdeling Intensive Care kan variëren van 24 tot 48 h, afhankelijk van de mate van herstel van de patiënt en de spoedeisendheid van secundaire operaties. Als men vermoedt dat een letale actieve bloeding nog doorgaat, dient uiteraard eerder ingegrepen te worden.

Secundaire chirurgische ingreep.

De derde fase bestaat uit een secundaire chirurgische ingreep, waarbij de tamponnerende gazen worden verwijderd, controle op hemostase plaatsvindt en nauwkeurig wordt nagegaan of er tijdens de eerste interventie verwondingen over het hoofd zijn gezien. Als er na deze derde fase een fysiologische instabiliteit blijft bestaan, dienen er wellicht meerdere chirurgische ingrepen te volgen. Het abdomen kan bij een tweede chirurgische interventie zo mogelijk gesloten worden. Bij grote wondoppervlakken zullen er reoperaties volgen in verband met noodzakelijke necrotectomieën. In een recent overzichtsartikel met betrekking tot traumatische hemipelvectomieën wordt een percentage van 85 genoemd van patiënten bij wie een second look duidelijk maakte dat uitgebreide necrotectomieën van het primaire wondgebied noodzakelijk waren.24

Dames en Heren, in de drie beschreven casussen is het principe van damage control surgery gevolgd. Bij deze patiënten was er een ernstige verstoring van de vitale parameters. De bloeddruk, de zuurgraad van het bloed, de temperatuur en de stollingsparameters waren ernstig ontregeld als gevolg van de ernstige bloedingen, en de verstoringen waren merkbaar ten tijde van de opvang op de afdeling Spoedeisende Hulp en de initiële operatie. Pas gedurende de stabilisatiefase op de intensive-careafdeling herstellen deze waarden zich en kan een eventuele second look gepland worden. Mede daarom is het van groot belang dat de duur van de primaire operatie zo kort mogelijk gehouden wordt. De gemiddelde operatieduur bij de hier beschreven casussen bedroeg ongeveer 1 h, hetgeen reeds aan de lange kant is. Als de primaire operatie langer duurt, zullen door de hypothermie en de stollingsstoornis diffuse bloedingen optreden die niet meer onder controle gebracht kunnen worden. Wij besloten om bij alledrie de patiënten, hoewel zij nog steeds diffuse bloedingen hadden, de operatie te beëindigen en tamponnerende gazen achter te laten. De door ons beschreven patiënten overleefden allen een zeer ernstig potentieel letaal trauma doordat de principes van damage control surgery consequent werden gevolgd.

Literatuur

  1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips 3rd GR,Fruchterman TM, Kauder DR, et al. ‘Damage control’: an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. JTrauma 1993;35:375-82.

  2. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan jr GL. Intra-abdominalpacking for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1981;21:285-90.

  3. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the majorcoagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983;197:532-5.

  4. Burch JM, Ortiz VB, Richardson RJ, Martin RR, Mattox KL,Jordan jr GL. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for criticallyinjured patients. Ann Surg 1992;215:476-83.

  5. Carillo C, Fogler RJ, Shaftan GW. Delayed gastrointestinalreconstruction following massive abdominal trauma. J Trauma1993;34:33-5.

  6. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, Spain DA, WilsonMA, Miller FB, et al. Predicting the need to pack early for severeintra-abdominal hemorrhage. J Trauma 1996;40:923-7.

  7. Hirshberg A, Wall jr MJ, Mattox KL. Planned reoperationfor trauma: a two year experience with 124 consecutive patients. J Trauma1994;37:365-9.

  8. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severetrauma. Ann Surg 1995;222:3-8.

  9. Shen GK, Rappaport W. Control of nonhepaticintra-abdominal hemorrhage with temporary packing. Surg Gynecol Obstet1992;174:411-3.

  10. Talbert S, Trooskin SZ, Scalea T, Vieux E, Atweh N,Duncan A, et al. Packing and re-exploration for patients with nonhepaticinjuries. J Trauma 1992;33:121-4.

  11. Porter JM, Ivatury RR, Nassoura ZE. Extending thehorizons of ‘damage control’ in unstable trauma patients beyondthe abdomen and gastrointestinal tract. J Trauma 1997;42:559-61.

  12. Wilson RF, Dulchavsky SA, Soullier G, Beckman B. Problemswith 20 or more blood transfusions in 24 hours. Am Surg1987;53:410-7.

  13. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, HenrySM, Greenspan J. Lactate clearance and survival following injury. J Trauma1993;35:584-8.

  14. Slotman GJ, Jed EH, Burchard KW. Adverse effects ofhypothermia in postoperative patients. Am J Surg 1985;149:495-501.

  15. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG, Anardi D, Copass MK,Oreskovich MR. Incidence and effect of hypothermia in seriously injuredpatients. J Trauma 1987;27:1014-8.

  16. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A, Curreri PW.Hypothermia in trauma victims: an ominous predictor of survival. J Trauma1987;27:1019-24.

  17. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM. The effect ofhemorrhagic shock on the clotting cascade in injured patients. J Trauma 1989;29:1416-21.

  18. Hewson JR, Neame PB, Kumar N, Ayrton A, Gregor P, DavisC, et al. Coagulopathy related to dilution and hypotension during mas-sivetransfusion. Crit Care Med 1985;13:387-91.

  19. Philips TF, Soulier G, Wilson RF. Outcome of massivetransfusion exceeding two blood volumes in trauma and emergency surgery. JTrauma 1987;27:903-10.

  20. Wudel JH, Morris jr JA, Yates K, Wilson A, Bass SM.Massive transfusion: outcome in blunt trauma patients. J Trauma1991;31:1-7.

  21. Pringle J. Notes on the arrest of hepatic haemorrhage dueto trauma. Ann Surg 1908;48:541.

  22. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence andunderlying logic. Surg Clin North Am 1997;77:761-77.

  23. Advanced Trauma Life Support by the American College ofSurgeons. 6th ed. Ch 3. Chicago: American College of Surgeons;1997.

  24. Rieger H, Dietl KH. Traumatic hemipelvectomy: an update.J Trauma 1998;45:422-6.