Multidisciplinaire richtlijn prikkelbaredarmsyndroom
Open

Richtlijnen
23-04-2012
Hèlen Woutersen-Koch, André J.P.M. Smout, Carla E. Flik, Carel T.J. Hulshof, Niek J. de Wit en Henriëtte E. van der Horst
  • De multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS)’ biedt de basis voor een goed afgestemde samenwerking tussen de patiënt met PDS en alle betrokken hulpverleners, zoals de huisarts, mdl-arts, internist, bedrijfsarts, diëtist en psycholoog.

  • De diagnose ‘PDS’ wordt vaak gesteld aan de hand van diagnostische criteria, zoals de Rome III-criteria, maar eerst dient een somatische aandoening te worden uitgesloten. Wanneer hier geen aanwijzingen voor zijn, is aanvullende diagnostiek niet nodig.

  • Het beleid bestaat naast uitleg en voorlichting voornamelijk uit leefstijladviezen en niet-medicamenteuze interventies. Een medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd.

  • Als de PDS-klachten veel impact hebben op de kwaliteit van leven en patiënten niet reageren op dit algemene beleid, zijn er 3 psychotherapeutische behandelopties.

  • Wanneer de klachten tot verzuim of andere werkproblemen leiden, adviseert de arts de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts en in overleg met de werkgever naar specifieke oplossingen te zoeken.

  • Bij behoefte aan individueel advies of bij een onevenwichtig eetpatroon volgt een verwijzing naar de diëtist.

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is de meest voorkomende functionele darmaandoening in zowel de eerste als de tweede lijn. Het ontstaansmechanisme is nog niet opgehelderd, maar de aandoening lijkt multifactorieel bepaald, waarbij verhoogde sensitiviteit en abnormale motiliteit van de darmen, psychosociale factoren en voorafgaande infecties mogelijk een rol spelen. Bij de diagnostiek en behandeling van PDS doen zich in de dagelijkse praktijk een aantal knelpunten voor: (a) inzichten en verwachtingen van patiënten met PDS komen vaak niet overeen met die van de behandelend artsen; (b) er is onvoldoende overeenstemming onder professionals over de gehanteerde definitie van PDS; (c) er is geen overeenstemming over het te voeren diagnostisch beleid; (d) het aantal bewezen effectieve interventies bij PDS is zeer beperkt en in de praktijk worden veel behandelingen die niet bewezen effectief zijn toch toegepast; (e) de taakverdeling tussen de eerste en tweede lijn is onduidelijk; en (f) artsen besteden onvoldoende aandacht aan het feit dat PDS een aanzienlijk sociaal-maatschappelijk en sociaal-economisch probleem is dat leidt tot een verminderde kwaliteit van leven en een verhoogde kans op ziekteverzuim en participatieproblemen.

Daarom heeft een werkgroep met afgevaardigden van alle bij de zorg aan PDS-patiënten betrokken professionele organisaties en de patiëntenvereniging een landelijke, multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS)’ houdt rekening met deze gesignaleerde knelpunten en bevat aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met PDS in de eerste en tweede lijn (de volledige richtlijn is te vinden op: http://nhg.artsennet.nl/actueel/Nieuwsartikel/Multidisciplinaire-richtlijn-Prikkelbaredarmsyndroom-verschenen.htm). Daar waar nodig gaat de richtlijn in op de behandeling door andere dan medische zorgverleners, zoals diëtisten en psychologen. Ook is aandacht besteed aan een aantal sociaal-economische aspecten van PDS. Om het patiëntenperspectief te waarborgen heeft de patiëntenvereniging, de PDS Belangenvereniging, een werkgroeplid afgevaardigd dat heeft meegewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. In dit artikel geven we geen gedetailleerde samenvatting, maar besteden aandacht aan de belangrijkste en nieuwe aanbevelingen uit de richtlijn.

Diagnostisch beleid

PDS wordt gekarakteriseerd door gedurende lange tijd terugkerende episodes van buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. In de richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende subtypen: PDS met vooral obstipatie (PDS-C), PDS met vooral diarree (PDS-D) en een mengvorm (PDS-‘mixed type’ of PDS-M). In de tweede lijn wordt de diagnose vaak gesteld aan de hand van door internationale experts opgestelde diagnostische criteria, zoals de Rome III-criteria voor functionele gastro-intestinale aandoeningen (tabel 1).

Diagnostiek in de eerste lijn

In de huisartsenpraktijk worden minder stringente tijdscriteria gebruikt. Hier spelen vooral de specifieke klachten van de patiënt en zijn of haar psychosociale achtergrond een rol bij het stellen van de diagnose. Andere aandoeningen dienen uitgesloten te worden, onder meer door een lichamelijk onderzoek.

Bij patiënten met langer dan 14 dagen bestaande diarree vraagt de huisarts parasitologisch fecesonderzoek aan. Als hij of zij op grond van de aanwezigheid van één of meerdere klachten of symptomen vindt dat er een substantiële kans op een somatische aandoening is (tabel 2), is dat reden voor een verwijzing naar de tweede lijn of voor het aanvragen van een coloscopie.

Screening op coeliakie Omdat coeliakie vaker voorkomt bij patiënten die voldoen aan de criteria voor PDS dan bij de algemene bevolking, heeft een subwerkgroep een budgetimpactanalyse verricht van de screening op coeliakie bij PDS-patiënten. Een wetenschappelijk artikel over deze analyse is in voorbereiding. Het screenen op coeliakie bij bekende en nieuwe patiënten met PDS-D of PDS-M blijkt op basis van deze analyse kosteneffectief, ook als voorzichtigheidshalve wordt aangenomen dat zonder screening patiënten met PDS-klachten én coeliakie pas na 4 jaar hun coeliakiediagnose krijgen. De budgetimpact is sterk afhankelijk van de opzet van een eventueel screeningsprogramma, bijvoorbeeld het in 1 keer screenen van alle bekende patiënten met PDS of van alleen nieuw gediagnosticeerde patiënten. Selectie van patiënten met PDS-D en PDS-M is doelmatiger dan het screenen van alle PDS-patiënten: het bespaart ongeveer een kwart van de kosten en levert bijna dezelfde gezondheidswinst op. De huisarts dient daarom aanvullend onderzoek naar coeliakie te doen bij patiënten die voldoen aan de criteria voor PDS-D of PDS-M en bij PDS-patiënten met een eerstegraadsfamilielid met coeliakie. Dit bestaat uit een titerbepaling van antiweefseltransglutaminaseantistoffen (IgA-tTGA). Vervolgens wordt bij een negatieve IgA-tTGA-uitslag de waarde van totaal IgA gemeten en bij een positieve uitslag worden eventueel anti-endomysiumantistoffen (IgA-EMA) bepaald. De gouden standaard voor coeliakie is het nemen van dunnedarmbiopten voor histologisch onderzoek.

Diagnose ‘PDS’ Patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria voor PDS, hebben een vergelijkbare kans op overige gastro-intestinale of andere aandoeningen als de algemene bevolking, behalve bij de typen PDS-D en PDS-M. Deze patiënten hebben immers een grotere kans om coeliakie te hebben. Aanvullende diagnostiek is voor de meeste patiënten dus niet zinvol. Patiënten vinden het belangrijk dat de diagnostische procedures en de mogelijke risico’s daarvan vooraf met hen worden besproken. Wanneer aanwijzingen voor een somatische aandoening ontbreken, moet ook duidelijk worden gemaakt dat een uitgebreid onderzoek geen meerwaarde heeft.

Om vast stellen of een patiënt een onevenwichtig eetpatroon heeft, stelt de huisarts hier een aantal oriënterende vragen over. Indien er een indicatie is of bij behoefte aan een individueel advies op maat, verwijst de huisarts de patiënt naar de diëtist.

Verwijzing naar de tweede lijn

Bij patiënten die voldoen aan de Rome III-criteria voor PDS (zie tabel 1) – ook als niet aan de daarin gehanteerde stringente tijdscriteria wordt voldaan – moet de huisarts verwijzing naar de tweede lijn of een eigen coloscopie-aanvraag overwegen bij: (a) niet bij PDS passende klachten of symptomen; (b) symptomen en risicofactoren die een somatische aandoening waarschijnlijker maken; (c) afwijkende onderzoeksbevindingen; of (d) onzekerheid over de juistheid van de diagnose ‘PDS’ bij de huisarts of de patiënt. Aangezien de therapeutische mogelijkheden in de tweede lijn niet anders zijn dan in de eerste lijn, is een onvoldoende respons op de behandeling die is ingesteld in de eerste lijn geen reden voor verwijzing.

Ook in de tweede lijn dient aanvullende diagnostiek te worden overwogen bij symptomen, risicofactoren en onderzoeksbevindingen die niet bij de diagnose ‘PDS’ maar bij een somatische aandoening passen. Dit aanvullend onderzoek dient uiteraard gericht te zijn op de differentiaaldiagnose van de betreffende patiënt. Wanneer zulke aanwijzingen ontbreken, kan ook in de tweede lijn worden afgezien van aanvullende diagnostiek, zoals coloscopie.

Patiënten wensen dat de huisarts het doel en de verwachtingen van de verwijzing naar de tweede lijn vooraf met hen bespreekt. Van de medisch specialist vragen zij uitleg over het tweedelijnstraject en een duidelijke afsluiting hiervan wanneer de patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts.

Behandelbeleid

Binnen het beleid voor patiënten met PDS of met klachten van PDS wordt onderscheid gemaakt tussen een algemeen beleid en op de individuele patiënt afgestemde onderdelen (zorg op maat). Dit is weergegeven in tabel 3.

Uitleg en voorlichting

Het is belangrijk dat de uitleg en voorlichting in de eerste en tweede lijn eenduidig zijn. De arts geeft in een zo vroeg mogelijk stadium informatie over het ziektebeeld, de mogelijke oorzaken en de prognose. Schriftelijk voorlichtingsmateriaal kan hierbij helpen en is daarom ontwikkeld naast deze multidisciplinaire richtlijn. De arts legt de patiënt uit dat:

  • nog geen eenduidige oorzaak voor de klachten van PDS is gevonden;

  • er geen verhoogd risico bestaat op het ontstaan van ernstige darmziektes;

  • de klachten vaak langdurig en wisselend van aard zijn en een periodiek patroon hebben;

  • het beloop van de klachten niet is te voorspellen voor individuele patiënten;

  • de behandeling zich daarom primair richt op een minimale impact van de klachten op het functioneren in het dagelijks leven.

Adviezen en behandeling

De arts geeft informatie over de mogelijkheden van zelfzorg, afgestemd op de individuele patiënt. De adviezen zijn gericht op het wegnemen van overbodige bezorgdheid, het verminderen van vermijdingsgedrag en het positief beïnvloeden van bijkomende, stresserende factoren. Ook wordt aandacht besteed aan eetpatroon, voeding en lichaamsbeweging.

Leefstijlinterventie Net als voor andere mensen is een regelmatig en evenwichtig eetpatroon volgens de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad essentieel, met uitzondering van het advies om ten minste 30-40 gram voedingsvezels per dag te eten. Ook geldt de Nederlandse Norm Gezond Bewegen: een half uur per dag bewegen gedurende 5 dagen per week.

Psychotherapie Als de PDS-klachten veel impact hebben op de kwaliteit van leven en als ze niet verminderen na het geven van voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen, is psychotherapeutische behandeling een optie. Dit kan bestaan uit kortdurende psychodynamische therapie, cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie. Het is belangrijk dat de verwijzer aan de patiënt uitlegt dat deze benadering niet betekent dat PDS alleen een psychologische achtergrond heeft, maar dat men op deze manier kan leren de lichamelijke klachten langs deze weg te beïnvloeden.

Medicamenteuze behandeling Een medicamenteuze behandeling is slechts zelden zinvol, omdat de effectiviteit van de meeste voorgeschreven geneesmiddelen onvoldoende is vastgesteld voor de heterogene PDS-patiëntengroep. De arts bespreekt daarom de verwachtingen die de patiënt hierover heeft en legt uit hoe reëel deze zijn. Wanneer ze samen besluiten toch met medicatie te starten, in de vorm van bulkvormers, osmotische laxantia, loperamide, paracetamol, NSAID’s, spasmolytica of antidepressiva, gelden een aantal overwegingen en aanbevelingen voor het indicatiegebied en de effectiviteit; deze worden in de richtlijn beschreven.

Begeleiding bij werkproblemen De arts informeert naar de eventuele gevolgen van de PDS-klachten voor het werk of voor andere vormen van maatschappelijke participatie. Als de patiënt hinder ondervindt bij het werk, adviseert hij de patiënt om contact op te nemen met de bedrijfsarts. Gezien het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor specifieke werkgerelateerde interventies verdient het aanbeveling om samen met de patiënt na te gaan wat bij hem of haar de belangrijkste reden is voor eventueel verzuim of werkgebonden problemen. In overleg met de werkgever of leidinggevende kan dan naar specifieke oplossingen worden gezocht.

Implementatie van de richtlijn

De definitieve richtlijn is verspreid onder de wetenschappelijke verenigingen en de beroeps- en patiëntenverenigingen. Deze hebben hem vervolgens digitaal beschikbaar gesteld via hun websites. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft patiëntenvoorlichtingsmateriaal gemaakt, in de vorm van een patiëntenversie van de richtlijn en patiëntenbrieven. Ook heeft het NHG een cursus voor docenten ontwikkeld om de invoering van de richtlijn in de praktijk te bevorderen en indicatoren om deze implementatie te meten. Daarnaast verschijnt er een van deze multidisciplinaire richtlijn afgeleide NHG-standaard in Huisarts en Wetenschap in mei 2012.