Minder zout op de kinderleeftijd: jong geleerd is oud gedaan

Zoutbeperking maakt al jaren deel uit van de behandelingen die gegeven worden aan patiënten met hypertensie en er is steeds meer bewijs dat deze maatregel voor de gehele bevolking gezondheidswinst oplevert. Recent onderzoek laat zien dat 25-35% minder zoutinname leidt tot een afname van 25-30% van de cardiovasculaire aandoeningen en een daling van 20% van de mortaliteit op de lange termijn.1 De Gezondheidsraad adviseert in een recent rapport voor de gehele bevolking om per dag maximaal 6 g keukenzout te nuttigen (www.gr.nl/pdf.php?ID=1479),2 dat wil zeggen natriumchloride, overeenkomend met 2,25 g natrium. Geschat wordt dat in de Nederlandse bevolking daardoor per jaar 5000 mensen minder als gevolg van cardiovasculaire oorzaken zouden kunnen overlijden. Dit is gebaseerd op een afname van de zoutinname met 6 g per dag. Men verwacht dat die afname leidt tot een daling van de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk met respectievelijk 3,6 en 1,7 mmHg bij individuen met een niet-afwijkende bloeddruk en met respectievelijk 7,1 en 3,9 mmHg bij patiënten met hypertensie.3 Dit resulteert naar schatting in een daling van 24% van het aantal beroerten met dodelijke afloop (10.429 voor 2005) en van 18% van het aantal dodelijke ischemische hartziekten (13.343 voor 2005).3,4

Overgewicht versterkt de schadelijke effecten van te veel zout.5 Omdat overgewicht een steeds groter gezondheidsprobleem wordt bij zowel volwassenen als kinderen, is aandacht voor beide risicofactoren en hun samenhang van groot belang.

Het meeste geconsumeerde zout wordt niet door consumenten zelf toegevoegd aan de voedingsmiddelen. Dit gebeurt vooral vooraf bij voorbereide voedingsmiddelen; naar schatting betreft dat 70-80% van de totale inname.6 Bewustwording bij de consument is daarom slechts een deel van de oplossing. Een belangrijke rol is hier weggelegd voor de voedingsmiddelenindustrie; het betreft hier het reduceren van de hoeveelheid toegevoegd natrium in voedingsmiddelen en het duidelijker op het etiket vermelden van het zoutgehalte van de voeding. Daarbij kan gedeeltelijke vervanging van natriumchloride door kaliumchloride een dubbel doel dienen: niet alleen wordt de natriumconsumptie beperkt, maar ook de kaliuminname verhoogd. Beide doelen houden verband met een lagere bloeddruk.7

Ook voor kinderen zijn er aanwijzingen dat de huidige zoutinname te ruim is,8 wat gepaard gaat met een hogere bloeddruk.9 Deze kwestie staat internationaal hoog op de agenda; recent heeft de organisatie World Action on Salt and Health (www.worldactiononsalt.com) een World Salt Awareness-week georganiseerd, die was toegespitst op het beperken van de zoutinname bij kinderen.

In dit artikel bespreken wij de achtergronden en huidige visie op de relatie tussen zout en bloeddruk, met speciale nadruk op de situatie bij kinderen.

Geringe behoefte aan zout

Zout is de belangrijkste factor die de hoeveelheid extracellulair volume bepaalt. De regulatie van de zoutbalans is dan ook nauw verweven met die van het extracellulair volume. Zoogdieren zijn evolutionair gezien afkomstig uit zoute wateren, maar het leven speelt zich buiten het water af in een relatief natriumtekort. Hier zijn de belangrijkste regelsystemen met name ingesteld op het beperken van te veel natriumverlies; zo kan een effectief circulerend volume worden gewaarborgd. Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) speelt hierbij een belangrijke rol. Er is een omgekeerd exponentiële relatie tussen de activiteit van het RAAS en de zoutinname, met een sterke activatie bij een zoutinname onder ongeveer 1,8 g per dag, en een suppressie van de activiteit bij een inname boven de 3-5 g per dag.10,11

Mede op grond daarvan neemt men aan dat het zoutgehalte in het paleolithische dieet hooguit 2 g per dag bedroeg. Berekeningen met potentiële voedselbronnen tonen inderdaad dat het dieet van de jagers-verzamelaars waarschijnlijk maximaal 2 g zout per dag bevatte.12 Daarmee wordt adequaat voorzien in de natriumbehoefte, die op volwassen leeftijd zeer gering is: slechts de hoeveelheid die verloren wordt, voornamelijk via urine en zweet, dient aangevuld te worden. Niet-westerse volken zoals de Yanomami in de Amazone en de Inuit, zijn prima in staat om deze balans te handhaven met een geringe inname, die op grond van een overeenkomende dagelijkse uitscheiding via de urine, slechts 0,05 g natriumchloride bedraagt.13

Door het gebruik van zout als conserveringsmiddel en smaakmaker bevat tegenwoordig een westers dieet gemiddeld 10 g zout per dag.14 De inname ligt daarmee ruim boven de behoefte. Vanuit evolutionair oogpunt gaat het om een zeer snelle stijging.15

Zout, bloeddruk en eindorgaanschade

De continue aanvoer van een teveel aan natrium leidt, in combinatie met kaliumtekort, dat wordt veroorzaakt door het huidige dieet en ook door het natriumoverschot, tot een pathofysiologische cascade, die onder andere een toegenomen perifere vaatweerstand en daardoor hypertensie tot gevolg heeft. De onderliggende mechanismen zijn uitgebreid beschreven.7,15,16 De rol van hypertensie bij hart- en vaatziekten is uitgebreid gedocumenteerd.

Daarnaast wordt in toenemende mate duidelijk dat te veel zout ook onafhankelijk van de bloeddruk een determinant is van hart-, vaat- en nierschade.5 Zo is al lange tijd bekend dat te veel zout leidt tot linkerventrikelhypertrofie.17 Volumebelasting kan daarbij een rol spelen, maar ook kunnen de directe cardiale effecten van het lokale, cardiale RAAS betrokken zijn, dat, in tegenstelling tot de circulerende RAAS-componenten, niet door overmatig zout wordt gesupprimeerd. Van zowel cardiaal angiotensine II als aldosteron is een dergelijke rol bij linkerventrikelhypertrofie aangetoond.18 Ook is aangetoond dat overmatig zoutgebruik bij gezonde mensen leidt tot een bloeddrukonafhankelijke toename van albuminurie,19 een consistente voorspeller van cardiovasculaire en renale morbiditeit.

Uit experimenteel werk is recent duidelijk geworden dat het lichaam behalve over het osmotisch actieve lichaamsnatrium beschikt over niet-osmotische opslagcapaciteit voor overmatig natrium. Dit is vooral mogelijk door binding van natrium aan glycosaminoglycanen in bindweefsel, waardoor veranderingen in zoutbalans niet één op één overeenkomen met veranderingen in extracellulair volume.20 Deze opslagcapaciteit buffert dus als het ware de effecten van zout op volumestatus en bloeddruk. In geval van zouttekort, maar ook van lichaamsgroei wordt de niet-osmotisch actieve buffervoorraad aangesproken.21 De betekenis hiervan voor de relatie tussen zoutinname en eindorgaanschade is nog niet duidelijk.

Zout en kinderen

Ook bij kinderen is een relatie tussen zoutinname en bloeddruk vastgesteld. Bij normotensieve kinderen leidt een lagere zoutinname tot een verlaging van de bloeddruk. Een meta-analyse van 13 gecontroleerde studies, waarvan 3 bij baby’s, toonde aan dat wanneer het zoutgebruik gedurende tenminste 2 weken tot gemiddeld 42% van de voorafgaande inname wordt beperkt, dit leidde tot een verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk met respectievelijk 1,17 en 1,29 mmHg.9 Daarbij hebben wij recent bij 5-10-jarige kinderen laten zien dat de zoutinname de laatste 10 jaar juist fors gestegen is, van gemiddeld 3,8 naar 5,9 g zout per dag.8 Bij omrekening naar een volwassene betekent dit een innamestijging van 12,1 naar 16,5 g zout per dag.

De zoutbehoefte ligt bij kinderen relatief wat hoger dan bij volwassenen, aangezien extra natrium is vereist voor de groei. De exacte hoeveelheid hiervoor is onbekend, maar zal zeker minder zijn dan de huidige inname. In de eerste maanden na de geboorte vindt de grootste groeispurt van het leven plaats, waarbij de natriuminname ongeveer 0,06 g/kg/dag bedraagt, waarvan de helft nodig is voor groei. Op basis van de groei van een 1-jarig kind van 10 kg tot een volwassene van 80 kg, zal de hoeveelheid lichaamsnatrium, afgezien van de onbekende buffervoorraad, toenemen met ongeveer 120 g natriumchloride. Als deze hoeveelheid in zo’n 12 jaar verzameld wordt, komt dit neer op een dagelijkse behoefte voor de groei van slechts 0,03 g natriumchloride. Deze behoefte is beduidend minder dan die van een zuigeling, terwijl de inname gedurende de kinderleeftijd wel gestaag toeneemt. Hierdoor komen inname en behoefte steeds verder uit elkaar te liggen.

Bij een studie uitgevoerd bij 476 zuigelingen in Zoetermeer werd het effect op de bloeddruk bekeken van een verlaging van het natriumgehalte van de zuigelingenmelk, van 0,3 naar 0,1 g per dag. Nadat de zoutbeperkte voeding een halfjaar gebruikt was, was de systolische bloeddruk 2,1 mmHg lager dan in de controlegroep.22 Bij vervolgonderzoek in een subgroep van 35% van dit cohort was 15 jaar later de bloeddruk opmerkelijk genoeg nog altijd gemiddeld 3,6/2,2 mmHg lager, hoewel de zoutinname in de verdere periode niet beperkt werd.23

Een andere studie heeft laten zien dat borstvoeding samengaat met een 0,8/0,6 mmHg lagere bloeddruk op de leeftijd van 7,5 jaar in vergelijking met flesvoeding. Een van de mogelijke verklaringen voor dit bloeddrukverschil is dat borstvoeding leidde tot een 22% lagere zoutinname, maar andere mechanismen als verschillen in energie, eiwit en samenstelling van langeketenvetzuren kunnen ook een deel van het verband verklaren.24

‘Tracking’

Bij bloeddruk volgen individuen doorgaans het spoor van een bepaalde percentiellijn (‘tracking’).25 Daardoor heeft een hogere bloeddruk op de kinderleeftijd voorspellende waarde voor een hogere bloeddruk op volwassen leeftijd.26 Dit suggereert dat vroege interventie verstrekkende gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid. Daarmee is zoutbeperking niet alleen een behandelmethode, maar ook een potentieel instrument voor de preventie van hypertensie en hart- en vaatziekten, de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland.4 Preventie vanaf de kinderleeftijd zou daarbij potentieel een zeer belangrijk instrument zijn.

Behalve het directe effect van zout op de bloeddruk heeft een recente studie ook een relatie aangetoond tussen zout- en vochtinname. Analyse van het eet- en drinkpatroon van 1688 Britse kinderen van gemiddeld 11 jaar oud liet zien dat per extra gram zoutinname de vochtinname steeg met 100 ml per dag.27 Ongeveer 30% van de vochtinname betrof de consumptie van gezoete frisdranken, hetgeen wijst op een verband tussen de huidige hoge zoutinname en de stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas.27

Naast de rol voor natrium is ook de kaliuminname van belang. Een belangrijke longitudinale studie naar het verband tussen natrium- en kaliuminname en bloeddruk bij kinderen werd verricht bij 233 schoolkinderen van 5-17 jaar in Zoetermeer.28 In deze studie werd geen relatie gevonden tussen de nachtelijke zoutexcretie en een stijging van de systolische bloeddruk met de leeftijd over een periode van 7 jaar, maar wel tussen een lage kaliumexcretie en een lage natrium-kaliumratio in de urine en de stijging van bloeddruk met de leeftijd.

Minder zout

In zijn recentste advies beveelt de Gezondheidsraad een maximale dagelijkse inname van keukenzout van 6 g aan,2 waarbij geen aangepaste grenzen voor kinderen werden geformuleerd. Het nationale advies in Groot-Brittannië geeft wel grenzen aan voor kinderen (tabel).29

De huidige zoutinname van kinderen lijkt hier echter ruim boven te liggen. In een groep 1-2-jarige kinderen in Amerika bleek meer dan 90% te veel zout te consumeren.30 Wij hebben eerder aangetoond dat het percentage kinderen van 5-10 jaar met een natriumconsumptie boven de maximale grens (zie de tabel) steeg van 33% (15/45) in 1993-1995 naar 68% (96/142) in 2003-2005.8 In een groep kinderen boven de 11 jaar lag dit percentage in 2003-2005 nog hoger: 77 (109/141) (ongepubliceerde gegevens).

Een forse reductie van de natriuminname is dus nodig om onder de adviesgrens te komen. Een verdere reductie levert echter potentieel nog meer bloeddrukdaling en daarmee gezondheidswinst op. Daarnaast verdient het aanbeveling om de inname van kalium te verhogen, aangezien dit ook samenhangt met een lagere bloeddruk,28 hetgeen onder andere bereikt kan worden door het vervangen van keukenzout door mineraalzout en het consumeren van verse groenten en fruit in plaats van voorbereide producten.

Rol voor voedingsmiddelenindustrie, overheid, gezondheidszorg en consumenten

Aangezien het overgrote deel van het geconsumeerde zout is toegevoegd en daarmee verpakt zit in levensmiddelen, is het lastig voor individuen om de consumptie beneden het aanbevolen maximum te houden. Een gezamenlijke actie van voedingsmiddelenindustrie, overheid, gezondheidszorg en consumenten is nodig om een landelijke reductie van de zoutconsumptie te realiseren. Het advies van de Gezondheidsraad is daarbij een belangrijk uitgangspunt,2 mits er voor kinderen duidelijke en lagere grenzen ten opzichte van volwassenen vastgelegd worden. Daarmee is er een dilemma: er is behoefte aan het beperken van een overmatige zoutinname op de kinderleeftijd, terwijl er onvoldoende gegevens voorhanden zijn om een optimale inname te adviseren. Omdat dergelijke gegevens binnen korte tijd waarschijnlijk niet beschikbaar zullen komen, is het goed om het door de Gezondheidsraad gemaakte voorbehoud te hanteren, dat stelt dat ‘[. . .] dit niveau niet mag worden gezien als een optimaal of aanvaardbaar niveau, maar meer als de doelstelling voor de hoeveelheid keukenzout in de voeding die haalbaar wordt geacht’.2

Uitleg

‘tracking’ = het fenomeen dat een kenmerk, bijvoorbeeld de bloeddruk, in de loop van de tijd het spoor van een bepaalde percentiellijn volgt.

Richtlijn voor kinderen

Wij stellen voor om dit dilemma in Nederland aan te pakken en voorlopig de in de tabel weergegeven Engelse richtlijnen voor maximale dagelijkse zoutconsumptie ook te hanteren voor Nederlandse kinderen. Een recent overzicht van gerenommeerde wetenschappers benadrukt de noodzaak en internationale acceptatie van deze grenzen.31 Daarbij moge het duidelijk zijn dat deze grenzen arbitrair zijn, en dat waarschijnlijk een lagere inname te prefereren valt. Wij verwachten dat toekomstig onderzoek argumenten zal leveren voor een bijstelling naar lagere grenzen, maar de haalbaarheid daarvan in de praktijk is een belangrijk punt van aandacht.

Leerpunten

• De huidige inname van zout ligt in Nederland waarschijnlijk 50% boven het aanbevolen maximum van 6 g/dag voor volwassenen.

• Er zijn geen aanbevolen grenzen voor kinderen; Britse grenzen liggen beduidend lager dan 6 g/dag.

• Minder zout op de zuigelingenleeftijd heeft zelfs na 15 jaar nog een verlagende invloed op de bloeddruk.

Conclusie

De mens heeft zout nodig. In tijden van schaarste aan zout werd het dan ook als een waardevolle substantie gezien – het woord ‘salaris’ is afkomstig van de soldij van Romeinse soldaten die uitgekeerd werd in zout (Latijn: ‘sal’). In de huidige westerse maatschappij wordt zout echter in overmaat geconsumeerd, wat resulteert in bloeddrukstijging en cardiovasculaire aandoeningen. Men schat dat dit leidt tot het overlijden van maar liefst 5000 mensen per jaar in Nederland. De effecten van zout op de bloeddruk beginnen al op de zuigelingenleeftijd en het is bekend dat bloeddruk ‘tracking’ vertoont. Het is daarom niet alleen voor volwassen patiënten met hypertensie noodzakelijk de inname van natrium te beperken, maar juist ook voor de jongste kinderen zal dit op termijn gezondheidswinst opleveren. Aangezien het gros van de natriumconsumptie ‘verborgen’ is in voedingsmiddelen, dient er een gezamenlijke aanpak door overheid, voedingsmiddelenindustrie en consument te worden ontwikkeld. De Gezondheidsraad en de Consumentenbond hebben hier een aanzet toe gegeven met het symposium Opzouten, dat plaatsvond op 26 april 2007. Internationaal waren zout en kinderen onderwerp van de World Salt Awareness Week 2008. Nu is het werken aan het vervolg en de implementatie.