Middelen tegen diarree

Inleiding

Diarree – dat wil zeggen dunne ontlasting meestal gepaard gaande met een verhoogde defecatiefrequentie – is zowel kwantitatief als kwalitatief een belangrijk medisch probleem, in ernst variërend van licht ongerief tot levenbedreigende ziekte. In de pathogenese spelen intestinale secretie, osmotische retentie van water en elektrolyten in het darmlumen en verhoogde darmmotiliteit, afhankelijk van de oorzaak, de belangrijkste rol. Vaak komen deze pathogenetische mechanismen naast elkaar voor.

Diarree kan zich als een acuut of als een chronisch probleem voordoen. Bij een patiënt met acute diarree zal men zich moeten afvragen of het om een infectieuze, dan wel om een niet-infectieuze diarree gaat. In de meeste gevallen van acute diarree die langer dan 24 uur duurt, gaat het om infectieuze diarree, dikwijls veroorzaakt door bacteriën. Voor de differentiële diagnose zijn – zoals elders uiteengezet -1 de vermoedelijke incubatietijd, de ziekteduur, de geografische anamnese en de voedingsanamnese primair van belang. Vervolgens zal men zich moeten richten op de verschijnselen van de darmziekte: er moet nader worden vastgesteld wat de patiënt onder diarree verstaat (consistentie en frequentie) en het is noodzakelijk gegevens te verkrijgen over bloed en slijm bij de faeces, en over buikkramp en koorts.

Met behulp van deze anamnestische gegevens kan men niet alleen een idee krijgen over de meest waarschijnlijke verwekkers (figuur), maar ook reeds richting geven aan het te volgen behandelingsbeleid. Alvorens tot een bespreking van de middelen tegen diarree over te gaan, is het van belang op te merken dat bij iedere patiënt met diarree op klinische gronden moet worden vastgesteld of er uitdroging bestaat. Het gevaar hiervoor is uiteraard groot bij heftige diarree, bij kleine kinderen en bejaarden, in warme landen en bij koorts.

Behandeling

De behandeling van diarree kan symptomatisch of causaal zijn. Dit artikel zal zich beperken tot de symptomatisch werkzame middelen:

– morphinomimetica,

– parasympathicolytica,

– adsorbentia, adstringentia en hydrofiele agentia,

– anti-inflammatoire middelen.

Gezien het grote praktische belang zal wel kort worden ingegaan op de orale rehydratie. Bespreking van de causale therapie, zoals de antimicrobiële therapie bij infectieuze diarree, valt buiten het bestek van dit artikel. Evenzo zal niet worden ingegaan op de anti-inflammatoire behandeling met salazosulfapyridine en glucocorticosteroïden, zoals deze wel wordt gegeven bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Ten overvloede zij opgemerkt dat salazosulfapyridine geen plaats heeft bij de symptomatische behandeling van diarree.

Men dient zich te realiseren dat geneesmiddelen bij de behandeling van diarree een beperkte plaats innemen. In de praktijk worden antidiarrhoica vaak lichtvaardig voorgeschreven, terwijl belangrijke maatregelen dikwijls achterwege blijven. Zo vermelden Morrison en Little dat 30 van 181 kinderen die wegens diarree moesten worden opgenomen, tevoren met antidiarrhoica werd behandeld en geen van de kinderen orale rehydratievloeistof kreeg voorgeschreven.2

Morphinomimetica

Opium en de ervan afgeleide middelen zijn zonder twijfel de meest werkzame antidiarrhoica. Tinctura opii crocata, codeïne, difenoxylaat en loperamide zijn in historische volgorde de belangrijkste middelen.

Werkingsmechanisme

Bij proefdieren remmen ze de darmmotiliteit en de tonus van de darmmusculatuur hoofdzakelijk door binding aan de opiaatreceptoren.3 In hoge doses zou er vooral bij gebruik van loperamide ook een effect op de door bacteriële toxinen geïnduceerde secretie zijn. Bij de mens is van het werkingsmechanisme veel minder bekend.

Farmacologische effecten

Loperamide onderscheidt zich van zijn voorgangers, behalve door grotere en langduriger werkzaamheid, door minder extra-intestinale effecten. Zo worden duizeligheid, sufheid en ademhalingsremming doorgaans pas bij overdosering gezien. Kinderen jonger dan 3 jaar zijn wellicht gevoeliger voor loperamide. De kans op verslaving is te verwaarlozen. De geringe extra-intestinale effecten worden mogelijk verklaard door sterke binding aan spierweefsel in de darm en geringe absorptie van loperamide.

Bijwerkingen

Ook ongewenste intestinale effecten komen voor bij het gebruik van deze middelen. Ileus bij gebruik van hoge doses loperamide is beschreven. Bij infectieuze gastro-enteritiden kan toxisch megacolon optreden. Bij shigellose zijn verergering van de symptomen en verlengde excretieduur van de Shigellae gemeld bij gebruik van difenoxylaat. Ook is een ongunstig beloop bij infecties veroorzaakt door Salmonella groep B en Shigellae bij kleine kinderen beschreven. Om deze redenen adviseren wij bij vermoeden van infectieuze diarree met bloedbijmenging of koorts geen anti-diarrhoica te gebruiken (zie figuur). Bij gebruik van loperamide langer dan enkele dagen kan zich soms een hardnekkige obstipatie voordoen.

De keuze van een preparaat

De morphinomimetica zijn verzameld in tabel 1.

– Loperamide. Gezien de relatief selectieve werkzaamheid op de darm is loperamide op dit moment binnen de groep van de opiumderivaten eerste keuze.

– Difenoxylaat (dat in vaste combinatie met een vrijwel homeopathische hoeveelheid atropine op de markt is) kan als obsoleet worden beschouwd.

– Codeïne. Alleen de relatief hoge prijs van loperamide en van tinctura opii crocata kan een argument zijn codeïne nog voor te schrijven. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen adviseert echter codeïne niet meer bij diarree te gebruiken.

Welke plaats moet nu aan een middel als loperamide in de behandeling van diarree worden toegekend? Er is weinig bezwaar tegen gebruik gedurende 24 à 48 uur bij storende diarree zonder bloedbijmenging en koorts door overigens gezonde volwassenen, wanneer voor goede hydratie wordt gezorgd (zie de figuur). Loperamide is overigens niet werkzaam als profylacticum tegen reizigersdiarree.4

Zoals reeds opgemerkt, is voorzichtigheid bij kleine kinderen geboden; zorgvuldige orale rehydratie dient voorop te staan. Door de ‘Diarrhoeal diseases study group’ (Verenigd Koninkrijk) werd aangetoond, dat loperamide te zamen met orale rehydratievloeistof bij kinderen in goede voedingstoestand de gastro-enteritis sneller doet verdwijnen dan orale rehydratie alléén.5 Het effect was duidelijk dosisafhankelijk. Ook bij chronische diarree die zich niet op andere wijze laat beïnvloeden, kan behandeling met loperamide zinvol zijn. Vooral imperatieve defecatiedrang bij patiënten met ‘irritable’ colon kan gunstig worden beïnvloed.6

Parasympathicolytica

De parasympathicolytische middelen (ook wel anticholinergica genoemd) hebben zelfs in hoge doses weinig invloed op de hypermotiliteit van de darm en derhalve een verwaarloosbaar effect op diarree. Met hoge doses kan men wel darmspasmen beïnvloeden; in dat geval zijn extra-intestinale bijwerkingen (mictiestoornissen, tachycardie, droge mond, duizeligheid, accommodatiestoornissen) vrijwel onvermijdelijk. Bij patiënten met glaucoom of prostaathypertrofie zijn deze middelen dan ook gecontraïndiceerd.

De quaternaire ammoniumverbindingen (zoals het nauwelijks resorbeerbare butylscopolamine en de wel enigermate resorbeerbare middelen als propantheline, oxyfenonium) hebben in ieder geval duidelijk de voorkeur boven het belladonnapreparaat, aangezien zij minder ongewenste werking op het centrale zenuwstelsel hebben.

Adsorbentia, adstringentia en hydrofiele agentia

Hoewel de meeste adsorbentia en adstringentia reeds vele decennia in gebruik zijn, zijn er weinig onderzoekingen die de werkzaamheid van deze middelen aannemelijk maken. Van de adsorbentia wordt beweerd dat zij micro-organismen en toxinen binden in de darm en een beschermende laag op de darmwand vormen; sommige zouden ook galzure zouten binden.

– Carbo medicinalis (geactiveerde kool, Norit) wordt als onwerkzaam bij diarree beschouwd.4

– Kaolien in combinatie met pectine bleek in een gecontroleerd onderzoek tot wat meer gevormde ontlasting aanleiding te geven, zonder de defecatiefrequentie en de duur van de ziekte te beïnvloeden.7

– Algeldraat. Een soortgelijk resultaat werd verkregen met gehydrateerd aluminiumoxide (Aluminii hydroxydum colloidale).7

– Tannalbumine en bismutsubsalicylaat. Het klinische effect van adstringentia zoals tannalbumine en de meeste bismutverbindingen (met uitzondering van bismutsubsalicylaat) is onduidelijk.

Bijwerkingen

De adsorbentia zijn geen volledig onschuldige middelen: kaolien vergemakkelijkt de penetratie van virus door de darmwand2 en kan bij voortgezette hoge doses tot ileus en darmbloeding leiden; voortgezet gebruik van adsorbentia kan aanleiding geven tot tekort aan vitaminen en enzymen, die met het adsorbens verdwijnen en de resorptie van ovulatieremmers, orale anticoagulantia en andere geneesmiddelen kan worden verhinderd. Tannineverbindingen kunnen bij beschadigd darmslijmvlies worden geresorbeerd en de lever beschadigen.

Ionenuitwisselaars

Een aparte plaats onder de adsorbentia nemen ionenuitwisselaars zoals colestyramine in. Dit middel bindt galzuren en is werkzaam gebleken bij diarree na ileumresectie en soms ook na vagotomie. Gezien de bijwerkingen (o.a. steatorroe, tekort aan vitaminen, en interferentie met de resorptie van farmaca) neemt ook dit middel een beperkte plaats in.

– Hydrofiele agentia. Door water op te nemen kunnen hydrofiele agentia (volume vergrotende middelen) zoals psylliumpreparaat (Metamucil), glucomannan (Propol) en pectine de frequentie en de consistentie van de faeces (zoals deze kunnen bestaan bij patiënten met een ileostomie) gunstig beïnvloeden. Wel neemt de excretie van water en elektrolyten tijdens de behandeling toe. Een belangrijke plaats in de behandeling van acute diarree hebben deze middelen niet.

Anti-inflammatoire middelen

Van oplosbaar acetylsalicylzuur is aangetoond dat het het vochtverlies tijdens gastro-enteritis bij ondervoede kinderen voorkomt. Het aangrijpingspunt van de salicylaten hierbij is niet geheel opgehelderd, maar waarschijnlijk treedt door remming van de prostaglandinesynthese verminderd water- en elektrolytenverlies op. De waarde in de therapie en de bijwerkingen onder deze omstandigheden zijn onvoldoende bekend.

– Bismutsubsalicylaat. Goed klinisch onderzoek is verricht naar de invloed van bismutsubsalicylaat op diarree.4 Bij reizigersdiarree is het in de vloeibare vorm qua effectiviteit gelijk aan loperamide.4 Het effect berust waarschijnlijk op de salicylaatcomponent. Aan het gebruik zijn 2 bezwaren verbonden: in de eerste plaats moet een tamelijk groot volume (240-480 ml) worden gebruikt en dus meegenomen op reis; in de tweede plaats komt de benodigde dosis overeen met een grote hoeveelheid salicylaat (het equivalent van ongeveer 4 g acetylsalicylzuur). Het middel is in Nederland niet geregistreerd.

Orale rehydratievloeistof

Van oudsher is veel gewicht toegekend aan dieetmaatregelen bij diarree. Bij milde reizigersdiarree kan men in het algemeen volstaan met frequente kleine maaltijden, waarbij gelet wordt op inname van voldoende zout en ruim wordt gedronken; voeding en dranken die coffeïne of lactose bevatten dienen te worden vermeden.4 Vasten bij diarree wordt als een onjuiste handelwijze gezien.4

– Orale rehydratievloeistof (‘oral rehydration salt solution’), zoals ORS (combinatiepreparaat van elektrolyten en mineralen), of parenterale rehydratie is aangewezen bij ernstiger vormen van diarree. De ontwikkeling van de orale rehydratievloeistof heeft een ware ommekeer in de behandeling van ernstige vormen van diarree, met name cholera, teweeggebracht.8

Werkingsmechanisme

Het principe van de behandeling hiermee berust op de door glucose vergemakkelijkte resorptie van natrium en water. Dit transport van water en zout wordt niet aangetast bij de meeste darminfecties. Er zijn naast het door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geadviseerde voorschrift diverse voorschriften in omloop; zo zijn er preparaten met hogere glucoseconcentratie, met glycinetoevoeging, met rijstpoeder in plaats van glucose, en met citraat in plaats van bicarbonaat. Een aantal van deze varianten bekort de periode van diarree.

Samenstelling

De orale rehydratievloeistof die wordt aanbevolen (in Nederland verkrijgbaar als ORS of Pedialyte) en die de reiziger in handzame verpakking kan meenemen, is weergegeven in tabel 2.

Dosering

De inhoud van een pakje moet worden opgelost in 300 ml gekookt water. Voor kinderen jonger dan 2 jaar wordt geadviseerd de inhoud van 1 pakje op te lossen in 500 ml of de speciale pakjes voor kinderen te gebruiken. Bij diarree wordt volwassenen aangeraden per dag ten minste 3 pakjes ORS te gebruiken. Als vuistregel kan men hanteren dat per defecatie 1 pakje ORS wordt gebruikt (maximaal 30 pakjes per dag). Aan jonge kinderen wordt 200 ml vloeistof per kg lichaamsgewicht over de dag verdeeld toegediend. Als de diarree afneemt kan de hoeveelheid ORS worden verminderd en op vloeibare of licht verteerbare lactose-arme voeding worden overgegaan. In noodgeval kan men de vloeistof bereiden door 20 g suiker (1 afgestreken eetlepel) en 3,5 g keukenzout (1 afgestreken theelepel) op te lossen in 1 liter gekookt water.

Conclusie

Middelen tegen diarree nemen een beperkte plaats in bij de behandeling van diarree. Rehydratie met orale rehydratievloeistof zal op de voorgrond moeten staan. Bij hinde rijke diarree die echter niet gepaard gaat met koorts of bijmenging van bloed, is er geen bezwaar tegen kortdurend gebruik van het relatief dure loperamide (of een ander morphinomimeticum). Bij kinderen jonger dan 3 jaar is terughoudendheid geboden in verband met de extra-intestinale bijwerkingen. Sommige patiënten met chronische diarree vinden baat bij de symptomatische behandeling met loperamide. Voor de andere symptomatisch werkzame antidiarrhoica is in de therapie vrijwel geen plaats meer.