Artikel
Inleiding
Urineretentie en urineweginfecties na een totale heupartroplastiek vormen bij veel patiënten een probleem. Op dit moment bestaat er ten aanzien van preventie en behandeling van deze complicaties een sterke heterogeniteit. Na de heupartroplastiek wordt zowel gebruik gemaakt van catheterisatie op indicatie als van een catheter à demeure (CAD). Reeds…
(Geen onderwerp)
Nijmegen, mei 1992,
Het artikel van Lampe et al. hebben wij met interesse gelezen (1992;827-31). Het uitvalspercentage is aan de hoge kant (29%) volgens methodologische richtlijnen, 1 ook is de randomisatiewijze niet beschreven in het stuk. De uitkomst van dit onderzoek (meer urineretenties bij catheteriseren alleen op indicatie (IC)) ligt voor de hand; in de gepresenteerde onderzoeksopzet wordt bij de IC-groep het aantal retenties gemeten vanaf de operatiedag. Bij de catheter à demeure (CAD)-groep begint men pas na twee dagen te scoren, en het is juist in de eerste postoperatieve dagen dat urineretentie het meest vóórkomt. De auteurs geven terecht in de beschouwing aan dat de groep mannen erg klein is (n = 5 in de IC-groep). Waardevolle conclusies betreffende het IC- of CAD-gebruik bij mannen zijn dus niet te trekken.
De verwekkers van urineweginfecties worden niet vermeld; wij zijn benieuwd of er een hoog percentage Pseudomonas- en Enterobacter-infecties was. Dit werd beschreven door Donovan et al. bij langer postoperatief cefalosporinegebruik met een catheter in situ.2 In de beschouwing wordt gesteld dat een derde van de prothese-infecties door hematogene verspreiding zou zijn ontstaan. In een groot multicentrisch onderzoek van de Medical Research Council met ongeveer 8000 artroplastieken werd o.a. met behulp van faagtypering aangetoond dat in conventioneel geventileerde operatiekamers 90% van de diepe infecties die zich manifesteerden in 2 jaar follow-up tijdens de operatie was ontstaan, en dat slechts 10% door hematogene verspreiding zou zijn ontstaan.3
In een recent onderzoek naar de effectiviteit van infectieprofylaxe met een 1- en 3-malige dosis cefuroxim bij 3013 heup- en knieartroplastieken vonden wij een vijfmaal zo groot risico van heupprothese-infectie bij aanwezigheid van urineweginfectie.4 De micro-organismen uit de urine kwamen echter niet overeen met de micro-organismen die de prothese-infecties veroorzaakten. Er was dus geen causale relatie. Er was geen vergroot risico bij CAD-gebruik.
Het protocol bij urineretentie dat Lampe et al. gebruikten, spreekt erg aan; het is duidelijk en eenvoudig en het beperkt de catheter-duur tot 48 uur. Na deze periode zouden meer bacteriëmieën vóórkomen bij verwijdering van de catheter, en dit moet juist worden voorkómen wegens mogelijke prothese-infectie. In het genoemde cefuroximonderzoek nam het aantal urineweginfecties sterk toe na 72 uur cathetergebruik.4 Vijfmaal werd een urosepsis gediagnostiseerd; alle patiënten hadden de catheter langer dan 72 uur in situ. Geen van deze patiënten kreeg prothese-infectie, maar agressieve antibiotische behandeling is in geval van urosepsis zeker geïndiceerd.
Pocock SJ. Clinical trials. A practical approach. New York: Wiley, 1988.
Donovan THL, Gordon RO, Nagel DA. Urinary infections in total hip arthroplasty. J Bone and Joint Surg 1976; 58A: 1134-7.
Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors. J Hyg (Lond) 1984; 93: 505-29.
Wymenga AB. Joint sepsis after prophylaxis with one or three doses of cefuroxime in hip and knee replacement surgery. A randomized controlled multicentre trial with 3013 operations. Nijmegen, 1991. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, mei 1992,
Naar aanleiding van de brief van Wymenga et al. zouden wij het volgende willen opmerken: de oorzaken van uitval werden vermeld. Randomisatie vond plaats op grond van even of oneven geboortejaar van de patiënt.
Het belang van het onderzoek is niet het minder vóórkomen van urineretenties bij het gebruik van een CAD, maar dat een CAD verantwoord kan worden gebruikt na totale heupartroplastiek, namelijk zonder de kans op een urineweginfectie te vergroten. Daarbij moet dan wel het effect van de CAD, zoals in ons onderzoek, aangetoond worden. Denkbaar is bijvoorbeeld het optreden van een urineretentie na verwijdering van een CAD door oedeem van de urethra.
Een belangrijke bacteriurie (> 105KVE/ml) werd veroorzaakt door Escherichia coli (n = 7), enterokokken (n = 5), Klebsiella (n = 3), Staphylococcus epidermidis (n = 2), Pseudomonas (n = 2) en Proteus (n = 1). Alleen wanneer erytromycine werd gegeven als profylaxe kon op de tweede postoperatieve dag al een urineweginfectie ontstaan. Terecht wordt opgemerkt dat het aantal diepe infecties, veroorzaakt door hematogene verspreiding, gering is. Wij danken de collegae voor hun aanvullende opmerkingen.