Melanoom of geen melanoom? Enkele praktische richtlijnen voor de klinische differentiële diagnostiek van gepigmenteerde huidtumoren

Zie ook de artikelen op bl. 980, 994, 997 en 999.

De laatste jaren neemt het aantal verwijzingen naar de dermatoloog van patiënten met gepigmenteerde huidtumoren sterk toe. Zonder twijfel kan dit worden toegeschreven aan de stijging van de incidentie van het melanoom van de huid en aan de voorlichting over deze aandoening in de publiciteitsmedia.1 Aangezien de prognose van vroege stadia van het maligne melanoom zeer goed is bij adequate behandeling, is het van essentieel belang dat zowel de potentiële patiënt als de arts op de hoogte is van enkele karakteristieke symptomen die op melanoom kunnen wijzen, zodat het in een vroeg stadium kan worden herkend. Daarbij moet men eraan denken dat er een uitgebreide scala is van – merendeels benigne – gepigmenteerde huidtumoren. Sommige hiervan kunnen sterk op melanoom lijken en komen veel vaker voor dan deze tumor.

De meest voorkomende indicaties voor verwijzing blijken naevuscelnaevi (moedervlekken) en verrucae seborrhoicae te zijn. Vaak is het mogelijk om op grond van het klinische aspect en de anamnese met voldoende zekerheid uit te maken dat de aandoening benigne is. Toch komt ook de meest ervaren arts zo nu en dan voor verrassingen, prettige of onaangename, te staan. Een goede regel is dat de diagnose bij de geringste twijfel histologisch wordt geverifieerd, bij voorkeur via excisie van de laesie in toto. Ook verdient het aanbeveling een kleurenfoto van de verdachte laesie te maken en bovendien een schetstekening waarin onder meer de afmetingen van de laesie worden aangegeven. Dat is vooral van belang wanneer men besluit de laesie vooralsnog niet te verwijderen maar het beloop enige tijd te volgen, zoals soms wel gebeurt met dysplastische naevi. Indien een melanoom tot de reële mogelijkheden behoort mag histologisch onderzoek echter niet worden uitgesteld.

Naevuscelnaevi en klinische tekenen van maligniteit

Melanomen ontstaan vaak uit pre-existente naevuscelnaevi of de novo uit epidermale melanocyten. Naevuscellen kunnen zich in verschillende niveaus van de huid bevinden, in of vlak onder de basale-cellenlaag van de epidermis (‘junction’-naevi), dieper in de dermis (dermale naevi) of in beide regionen (‘compound’- of samengestelde naevi). Zuivere junction-naevi zijn als regel vlak en zeer donker gepigmenteerd; zuivere dermale naevi daarentegen hebben dezelfde kleur als de normale huid. Laatstgenoemde, die meestal de halve-bolvorm hebben (‘dome-shaped’), komen vrijwel uitsluitend voor in het gelaat bij volwassenen en hebben vaak enkele haren. Maligne ontaarding komt hierbij nooit voor.

Veranderingen in naevuscelnaevi die op maligne ontaarding kunnen wijzen, zijn:

1. onregelmatige verdeling van de pigmentatie, o.a. asymmetrie;

2. bijmenging van rood (erytheem) bij het zuivere bruin van melanine;

3. groei, toeneming van de dikte of van het oppervlak;

4. onregelmatige begrenzing, bijv. kleine uitstulpingen, vorm-asymmetrie;

5. jeuken, prikken, steken;

6. het ontstaan van een roze, leigrijs of wittig gedeelte in de naevus;

7. het ontstaan van een erosie of ulcus, eventueel bloeding.

Elk van deze veranderingen afzonderlijk maar zelfs ook alle te zamen behoeven niet per se op melanoom te wijzen. Ze kunnen bijv. ook voorkomen bij een beschadigde en (of) geïnfecteerde verruca seborrhoica of een granuloma teleangiectaticum dat met een donkere hemorragische crusta is bedekt.

Bij uitzondering zijn melanomen niet gepigmenteerd; men noemt die amelanotische melanomen.2 Deze blijven verder buiten beschouwing.

We zullen nu de belangrijkste klinische kenmerken van de meest voorkomende gepigmenteerde huidtumortjes de revue laten passeren en daarbij steeds het verschil met een melanoom aangeven.

Gepigmenteerde huidtumoren

Naevuscelnaevi (‘moedervlekken’)

Het verworven type komt bij vrijwel iedereen voor, het aantal kan echter sterk variëren. Als gemiddeld aantal per persoon wordt 25 aangenomen. Ze zijn in het algemeen vrij vlak, maar wat grotere naevi kunnen papillomateus zijn (figuur 1). Naevuscelnaevi meten meestal 2 tot 4 mm in grootste doorsnee en zijn zelden groter dan 5 mm. Hun vorm is rond of ovaal, de kleur varieert van lichtbruin tot bruinzwart. De kleurverdeling is als regel egaal of annulair. Rustige, normale naevuscelnaevi zijn volledig ‘asymptomatisch’.

Junction-naevi, die voornamelijk bij kinderen en jonge volwassenen voorkomen, zijn vaak uitgesproken donker (figuur 2). Het oppervlak van naevi is niet hyperkeratotisch en het patroon van de huidlijnen wordt er niet door verstoord.

Halo-naevi, die voorkomen bij kinderen en jonge volwassenen, worden zo genoemd omdat er om de naevus een gedepigmenteerde zone bestaat; zowel de naevus als de halo verdwijnt op den duur. De halo is geen aanwijzing voor maligne ontaarding.

Dysplastische naevi

Deze komen voor bij 2-8 van de bevolking, bij een derde van alle melanoompatiënten en verder als kenmerk van het familiaire dysplastische-naevussyndroom, waarover Bergman et al. in dit tijdschriftnummer berichten.3 Karakteristieke dysplastische naevi zijn maculeus, niet-egaal gepigmenteerd, asymmetrisch van vorm en meestal groter dan 5 mm. Ze hebben vaak een rode bij-tint (erytheem), die verdwijnt wanneer men er met een objectglaasje op drukt; alleen de bruine kleur blijft dan over (figuur 3).

Behalve op aan zonlicht blootgestelde huidgedeelten komen dysplastische naevi ook voor op het behaarde hoofd, de nates, genitalia externa, handen en voeten. Dysplastische naevi blijven meestal levenslang stationair en behoeven pas te worden geëxcideerd wanneer asymmetrische groei of pigmentverschuivingen optreden of indien ze jeuk of vage pijn gaan veroorzaken.

Verrucae seborrhoicae

Deze komen voor bij vrijwel alle mensen boven de 45 jaar, voornamelijk op de romp en in het gelaat. Hun aantal neemt toe met het stijgen van de leeftijd, echter met aanzienlijke individuele verschillen. Ze zijn iets verheven, hebben meestal een vettig aanvoelend hyperkeratotisch oppervlak, dat in meerdere of mindere mate papillomateus is en ze lijken als het ware ‘op de huid geplakt’ te zijn. De hyperkeratose is er vaak makkelijk ten dele af te krabben (figuur 4). De kleur varieert van gelig-bruin via grijsbruin tot uitgesproken zwart, de afmeting van enkele millimeters tot enkele centimeters. Door geringe traumata kunnen ze geïrriteerd of geïnfecteerd raken, en gaan jeuken en bloeden.

Van melanomen zijn ze meestal gemakkelijk te onderscheiden door de hyperkeratose en het ‘op de huid geplakt’ lijken. Is de vorm asymmetrisch, de pigmentatie onregelmatig en de hyperkeratose gering, dan kunnen ze echter op een superficieel spreidend melanoom lijken.

Lentigo benigna (lentigo senilis, ‘levervlekken’)

Seniele lentigines zijn meestal multipel voorkomende, niet of nauwelijks verheven lichtbruine, soms wat onregelmatig begrensde plekken in het gelaat en op de handruggen van mensen boven de 45 jaar. De pigmentverdeling is regelmatig doch geringe kleurnuances kunnen voorkomen. Soms kan er een zeer geringe hyperkeratose aanwezig zijn (zgn. lichenoïde keratosis), vooral op de handruggen. Seniele lentigines zijn geen signaal van een leverziekte en tonen nooit tekenen van maligne ontaarding.

De belangrijkste huidafwijkingen waarvan moet worden onderscheiden zijn: lentigo maligna, ook wel genoemd melanosis praecancerosa Dubreuilh en op te vatten als een melanoma in situ, verder weinig hyperkeratotische verrucae seborrhoicae en gepigmenteerde actinische keratosen. De lentigo maligna, welke voornamelijk in het gelaat voorkomt bij personen ouder dan 60 jaar, toont een zeer onregelmatige pigmentatie en wordt geleidelijk groter (figuur 5). Wanneer uiteindelijk infiltratieve groei optreedt, spreekt men van een lentigo maligna-melanoom. Beide andere genoemde aandoeningen tonen een sterkere hyperkeratose.

Naevus coeruleus (‘blue naevus’)

Door de intensief blauw-zwarte kleur doet deze laesie nogal eens aan een melanoom denken. De diameter varieert van 3-8 mm. Blue naevi zijn meestal rond, weinig verheven, als regel solitair en komen overwegend voor op de strekzijden van handen en voeten, en verder minder vaak in het gelaat (figuur 6). Maligne ontaarding is uiterst zeldzaam.

Van melanomen onderscheiden ze zich door de opvallend egale pigmentverdeling, de zeer regelmatige begrenzing en het stationaire beloop.

Dermatofibroma lenticulare (dermatofibroma ‘en pastille’)

Hieronder verstaat men een vast-elastisch aanvoelend tumortje dat meestal weinig verheven is en waarvan de kleur varieert van die van de omgevende (blanke) huid tot bruin (figuur 7). De diameter is als regel 5-8 mm. Het komt voornamelijk voor bij vrouwen, vooral op de benen. Hun aantal varieert van 1-5. Doordat het fibroom zo hard aanvoelt (alsof er een tablet of een pil in de huid zit), de begrenzing scherp is en het beloop stationair blijft, is de tumor bijna altijd makkelijk te herkennen.

Getromboseerd haemangioma (senilis)

Dit kleine, iets verheven en scherp begrensde tumortje komt bijna altijd multipel voor bij mensen boven de 45 jaar, voornamelijk op de romp. Bij uitzondering kunnen ze ook bij jongere mensen voorkomen. De afmeting varieert van 2-5 mm, meestal is het gezwelletje echter niet groter dan 3 mm, behalve op de lip. De kleur is bijna altijd helder rood (‘point de rubis’). Door microtraumata kan er soms een bloeding in ontstaan, waarna er een stolsel in wordt gevormd. De kleur wordt dan zwart en het angioom is dan niet meer met een objectglaasje leeg te drukken.

In dat geval kan er verdenking op een melanoom rijzen, vooral wanneer de patiënt niet kan aangeven dat er tevoren een rood tumortje is geweest (figuur 8).

Granuloma teleangiectaticum (syn. pyogenicum)

Karakteristiek voor dit paars-rode tumortje is dat het in zeer korte tijd ontstaat en bij de minste aanraking bloedt. Het is een sterk prominerend polipeus hemangioom, soms op een brede steel gestoeld (figuur 9). Door bloedstolsels kan de tumor geheel of ten dele zwart worden.

Incidenteel kan het onderscheid met exofytische melanomen moeilijkheden opleveren, ook voor ervaren artsen, waarbij zowel fout-positieve als fout-negatieve diagnosen gesteld kunnen worden. Bij enige twijfel is histologisch onderzoek geïndiceerd. Is er geen bloedstolsel, dan kan de tumor soms lijken op een amelanotisch melanoom.2

Carcinoma basocellulare pigmentosum

Bij uitzondering kunnen basocellulaire carcinomen gepigmenteerd zijn, variërend van bruin tot zwart. Vaak geeft het voor deze tumor zo karakteristieke glazige aspect, dat vooral aan de opgeworpen rand goed is te zien, dan toch een belangrijke vingerwijzing voor de diagnose (figuur 10).

Comedonen en hematomen

Reuzencomedonen komen voor bij mensen boven de 50 jaar, voornamelijk op de rug, soms ook in het gelaat. Is de follikelopening zeer klein en zit de comedo voornamelijk onder de intacte epidermis, dan kan deze blauwig-zwart doorschemeren.

Subunguale hematomen komen vooral voor op de grote teen. Vaak herinnert de patiënt zich niet meer dat er een trauma aan vooraf is gegaan. De soms donkerbruine verkleuring verontrust hem dan. Deze hematomen schuiven in gelijk tempo met de nagel naar distaal en verdwijnen zo na enige tijd, dit in tegenstelling tot een naevus of een subunguaal melanoom. Door de onder- of bovenkant van de bruine plek met een krasje in de nagel te markeren, kan men nagaan of opschuiving werkelijk plaatsvindt. Is dat niet het geval, dan dient histologisch onderzoek te worden verricht.

Beschouwing

In de meeste gevallen is het mogelijk om benigne gepigmenteerde huidtumoren klinisch te onderscheiden van een melanoom mits men op de hoogte is van enkele karakteristieke kenmerken van die tumoren, bijv. voorkeursleeftijd en voorkeurslokalisatie. Ook een nauwkeurige anamnese levert vaak belangrijke aanwijzingen op voor de differentiële diagnostiek.

De meeste moeilijkheden doen zich voor bij het onderscheiden van benigne naevuscelnaevi van dysplastische naevi, en niet zelden is excisie in toto nodig voor histologisch onderzoek. Ook zijn dysplastische naevi soms moeilijk te onderscheiden van een beginnend melanoom. Histopathologisch vormen deze laesies namelijk een continuum, gekenmerkt door geleidelijke overgangen, hetgeen het probleem bij de klinische interpretatie verklaart.

Granuloma teleangiectaticum, gepigmenteerde basaliomen en naevus coeruleus leveren voor de ervaren arts slechts bij uitzondering problemen op, verrucae seborrhoicae en kleine getromboseerde hemangiomen daarentegen vaker.

Voor de beantwoording van de vraag welke beleidslijn de huisarts moet volgen wanneer er verdenking op melanoom is gerezen, moge worden verwezen naar enkele in dit tijdschrift verschenen artikelen.45

Het afdrukken van afbeeldingen in kleur werd mogelijk gemaakt door de financiële steun van Ciba-Geigy BV.