Meer wetenschap in de psychiatrie
Open

Commentaar
13-04-2010
Harry G.M. Rooijmans en Albert M. van Hemert
 

In de laatste dertig jaar is de psychiatrie sterk veranderd. Tot de jaren ‘70 van de vorige eeuw was het vak vooral beschouwelijk van aard, met een sterke dominantie van de psychoanalyse. Sinds de jaren ‘80 kwam in de psychiatrie wereldwijd het empirisch onderzoek op. De psychoanalyse werd verdrongen door de biologische psychiatrie en de cognitieve psychologie.

Een belangrijk keerpunt in de ontwikkeling van de psychiatrie was de introductie in 1980 van het Amerikaanse classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, de DSM-III.1 Voor het eerst werden voor alle stoornissen operationele criteria gegeven, waardoor systematische classificatie mogelijk werd. Het systeem werd in Nederland opvallend snel omarmd. Wat voor kritiek men ook mag hebben op het klinische gebruik van de DSM-classificatie, zonder systematische ordening van ziektebeelden is wetenschappelijke vooruitgang ondenkbaar.2

Vanaf de jaren ‘80 ging het aantal internationale wetenschappelijke publicaties vanuit Nederland geleidelijk stijgen, evenals het aantal dissertaties over psychiatrische onderwerpen. Deze ontwikkeling kwam niet alleen vanuit de psychiatrie. Ook de klinische psychologie heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de groei van het empirische onderzoek.

Alhoewel de psychiatrie er in de jaren ‘90 qua internationale standing bepaald niet slecht voor stond,3 concludeerde de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) in een rapport uit 1999 dat de geestelijke gezondheidszorg op het terrein van wetenschappelijk onderzoek aanzienlijk achterliep op de andere medische disciplines.4

Het programma ‘Geestkracht’

De RGO constateerde dat nog geen 5% van de financiële middelen voor onderzoek aan de medische faculteiten werd besteed aan de GGZ. Voorts werd vastgesteld dat het onderzoek te versnipperd was. Een inhaalslag was nodig. Samenwerkingsverbanden tussen universitaire afdelingen psychiatrie en niet-universitaire instellingen moesten worden versterkt en de opleiding van onderzoekers moest worden gestimuleerd. Men pleitte in het rapport voor een onderzoeksprogramma met een loopduur van 8 jaar en een budget van 36 miljoen euro, in evenredigheid op te brengen door het ministerie van VWS en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

In 2001 presenteerde ZonMw het programma ‘Geestkracht’ met een budget van in totaal 24 miljoen euro en met loopduur van vooralsnog 10 jaar. De eerste projecten begonnen in 2003. In de volgende jaren werden drie consortia opgericht: voor onderzoek naar angst en depressie (NESDA), naar psychosen (GROUP) en naar kinder- en jeugdpsychiatrische stoornissen. Hiervoor was in totaal 13 miljoen euro beschikbaar. Daarnaast kwam er een fonds voor onderzoekingen die meer op de dagelijkse praktijk waren gericht (‘praktijkzorgprojecten’) en een fonds met als doel om promovendi op te leiden die als ‘bruggenbouwers’ zouden kunnen functioneren tussen research en praktijk. Voor deze beide fondsen werd 4 miljoen euro uitgetrokken. Het resterende bedrag werd gereserveerd voor overheadkosten en implementatie.

Het onderzoek van het NESDA-consortium heeft zich vooral gericht op beloop van angst- en stemmingsstoornissen op de langere termijn en op de determinanten daarvan. In totaal zijn bijna 3000 patiënten en controles geïncludeerd die regelmatig werden onderzocht. De 4e-jaars vervolgmetingen zijn momenteel gaande. Naast de financiering door ZonMw zijn gedurende de looptijd van het onderzoek veel aanvullende subsidies geworven, waaronder een zeer aanzienlijke subsidie voor genetisch onderzoek van de Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH).

Het GROUP-consortium richtte zich op onderzoek naar het beloop van psychosen en naar de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een psychose. In totaal zijn ruim 3500 patiënten, familieleden en gezonde controles bij het onderzoek betrokken. Ook dit consortium heeft veel aanvullende subsidies verworven, waaronder ook een subsidie van de NIMH voor genetisch onderzoek.

Voor de kinder- en jeugdpsychiatrie bestaat het consortium uit twee nauw met elkaar samenwerkende groepen: één voor jonge kinderen, die deel uitmaakt van het Generation R-programma van het Erasmus Medisch Centrum, en één voor tieners (‘Tracking adolescents’ individual life survey’, kortweg Trails). In beide gevallen gaat het om beloopstudies. In de Generation R-studie worden zo’n 10.000 kinderen gevolgd vanaf de geboorte tot het 10e jaar. In Trails zijn 2800 proefpersonen geïncludeerd, voornamelijk gezonde tieners maar ook een cohort van patiënten.

Tenslotte werden in het kader van het programma praktijkzorgprojecten en het OOG-programma 41 uiteenlopende praktijkgerelateerde onderzoeksprojecten en 35 promotieonderzoeken gefinancierd.

De opbrengst

De subsidieperiode van het ‘Geestkracht’-programma nadert haar einde. De gelden zijn verdeeld en de laatste onderzoeken worden in 2013 afgerond. Tijd om een balans op te maken. Het programma is een eclatant succes gebleken. Mede met behulp van de aanvullende subsidies, waarvan het totaal meer is dan het oorspronkelijke subsidiebedrag, is een stroom van internationale publicaties op gang gekomen, zijn unieke gegevensbestanden opgebouwd, en is een flink aantal dissertaties verdedigd dan wel in voorbereiding, zowel in het kader van het aparte opleidingsprogramma voor onderzoekers (OOG) als binnen de consortia. Was in de jaren negentig de basis voor het wetenschappelijke onderzoek in de psychiatrie nog betrekkelijk smal, inmiddels zijn meer groepen actief en heeft de Nederlandse psychiatrie een sterke internationale positie verworven. Er zijn stevige samenwerkingsverbanden ontstaan, zowel tussen universitaire afdelingen als met de grote niet-universitaire instellingen.

Wat betekent dit alles voor de praktijk? Wetenschappelijk onderzoek draagt op twee manieren bij aan versterking van de praktijkvoering. Als eerste dragen de internationale publicaties bij aan een groei van kennis die via de weg van protocollen en behandelrichtlijnen de praktijk van het vakgebied een wetenschappelijke basis geeft. De bijdrage van Nederland aan de internationale onderzoeksgemeenschap is mede dankzij het ‘Geestkracht’-programma aanzienlijk verbeterd. Via de beroepsverenigingen is zeer actief gewerkt aan protocollen en richtlijnen, waarmee diagnostiek en behandeling veel meer dan voorheen gebaseerd zijn op de best beschikbare evidentie.

Maar de opbrengst van het wetenschappelijk onderzoek voor de praktijk is groter dan alleen de internationale publicaties. Het feit dat zoveel instellingen participeren in het programma impliceert dat heel veel beroepsbeoefenaren in direct contact komen met wetenschappelijk onderzoek en daar de vruchten van plukken: dit kweekt een wetenschappelijke nieuwsgierigheid, versterkt de neiging tot kritische reflectie en bevordert evidence-based werken.

Conclusie

Mede dankzij de stimulering van het ‘Geestkracht’-programma weten we momenteel veel meer over oorzaken, beloop en behandeling van psychiatrische stoornissen dan zo’n dertig jaar geleden. Ook de klinische praktijk is meer gebaseerd op de best beschikbare evidentie en minder op opinie. Maar we weten ook nog heel veel niet. Zowel fundamenteel als praktisch zijn er nog vele vragen die door empirisch onderzoek moeten worden opgehelderd. En daarnaast is continu onderhoud vereist om een kritische attitude te behouden bij de beoefenaren van het vak.

Het ‘Geestkracht’-programma heeft laten zien dat een financiële prikkel zeer effectief kan zijn in het versterken van de wetenschappelijke beoefening van de psychiatrie. Nu deze prikkel gaat wegvallen is het van belang om voor het onderzoek in de psychiatrie een duurzame financieringsstructuur te vinden waarmee de verworvenheden van het programma kunnen worden voortgezet. Als men wil dat psychiatrische patiënten de zorg krijgen waar zij recht op hebben, blijft wetenschappelijk onderzoek een absolute noodzaak.

Literatuur

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1980.

  2. Hempel CG. Fundamentals of taxonomy. Herdrukt in: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA (red). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore and London: The John Hopkins University Press; 1994.

  3. Rooijmans HGM. De Nederlandse psychiatrie en de “citation index”. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:771-3.

  4. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek geestelijke gezondheidszorg en geestelijke volksgezondheid. Publicatie no. 19. Den Haag: Raad voor Gezondheidsonderzoek; 1999.