Meer menstruatieklachten bij vrouwen met seksueel misbruik in de anamnese

Inleiding

Ruim 33 van de volwassen vrouwen heeft voor haar 16e jaar één of meer ongewenste seksuele ervaringen meegemaakt waarbij de dader een familielid was, zo blijkt uit een Nederlands onderzoek.1 In een andere studie vond men dat 7 van de vrouwen van 20-59 jaar seksueel misbruik, verkrachting of gedwongen seks in relaties heeft ondergaan.2

Deze ervaringen kunnen leiden tot een scala aan lichamelijke en psychische klachten op volwassen leeftijd.3 4 Hoofdpijn, rugpijn, diarree, obstipatie, depressies, angststoornissen, drugsgebruik of overmatig alcoholgebruik en suïcidepogingen zijn beschreven. Seksueel misbruikte vrouwen vonden zich ook vaker te dik of hadden één of meer symptomen van anorexia nervosa.5 Vrouwen die als kind of op volwassen leeftijd seksueel misbruikt werden, hebben ook vaker gynaecologische klachten zoals vaginale afscheiding, dysmenorroe, dyspareunie en pijn in de onderbuik.6 Er zijn aanwijzingen dat het premenstrueel syndroom sterk gecorreleerd is aan seksueel misbruik op jeugdige leeftijd.7

Hevige menstruaties komen voor bij 10 van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd.8 Bij 80 van de vrouwen met een uterusextirpatie vanwege hevige menstruaties, worden bij pathologisch onderzoek geen afwijkingen gevonden.8 In de huisartspraktijk is de incidentie van overvloedig of onregelmatig menstrueel bloedverlies 15 per 1000 menstruerende vrouwen per jaar.9 Voor tussentijds bloedverlies is dit 5 per 1000 per jaar. Bij 60 van de vrouwen met overvloedig of onregelmatig bloedverlies wordt geen oorzaak gevonden.10

Noch in de betreffende NHG-standaard, noch in de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) of in de leerboeken wordt een relatie gemeld tussen menstruatieklachten en seksueel misbruik.8 9 Wel wordt algemeen aangenomen dat stress kan leiden tot hormonale ontregeling en dat er een relatie is tussen disfunctionele uterusbloedingen en recente levensgebeurtenissen en emotionele spanningen.11

Ons zijn geen studies in de algemene populatie bekend naar de relatie tussen menstruatieklachten en seksueel misbruik. Wanneer seksueel misbruik niet onderkend wordt, kan medicalisering, met het risicio van onnodige ingrepen, het gevolg zijn.12 Daarom is het voor zowel arts als patiënt van belang om te weten of een relatie tussen misbruik en menstruatiestoornissen bestaat, zodat er gericht naar gevraagd kan worden en een adequate aanpak kan volgen.

Wij verrichtten onderzoek met de volgende vragen: (a) hebben vrouwen met menstruatieklachten vaker seksueel misbruik meegemaakt dan vrouwen zonder dergelijke klachten?; (b) zo ja, bestaat er bij misbruikte vrouwen een verband tussen de menstruatieklachten enerzijds en een aantal kenmerken van het misbruik anderzijds, of tussen de menstruatieklachten enerzijds en de ervaren hinder anderzijds?

onderzoeksdeelnemers en methoden

Het onderhavige onderzoek was onderdeel van een groter onderzoek naar het vóórkomen van het premenstrueel syndroom dat plaatsvond in een groepspraktijk in Den Helder.13 Deze groepspraktijk heeft een totale patiëntenpopulatie van 2950 mannen en 3110 vrouwen. De praktijk is volledig geautomatiseerd. De leeftijdsverdeling van de vrouwen komt nagenoeg overeen met die van de bevolking in Nederland. Alle vrouwen in deze groepspraktijk van 12-54 jaar, in totaal 1805, kregen door hun eigen huisarts een enquête thuis gestuurd met een antwoordenveloppe. Na 2 en 4 weken werden herinneringen verstuurd. De volgende gegevens werden verzameld.

Algemene gegevens

Hierbij ging het onder meer om gegevens over leeftijd, burgerlijke staat, pariteit en opleiding. De opleiding werd verdeeld in 5 categorieën: (a) lagere of basisschool; (b) lager beroepsonderwijs; (c) middelbaar beroepsonderwijs, mulo/mavo; (d) middelbare meisjesschool (mms), hbs, vwo, gymnasium, atheneum; (e) hoger beroepsonderwijs/universitair onderwijs.

Klachten vóór of tijdens de menstruatie

Het ging hierbij om premenstruele klachten volgens een in de literatuur beschreven protocol: pijnlijke borsten, hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, opgeblazen gevoel, gespannen borsten en buik, eetbuien, abnormaal veel drinken.14 15 Bij aanwezige klachten werd vastgelegd vanaf hoeveel dagen vóór de menstruatie deze optraden en hoeveel dagen ze duurden.

Menstruatieklachten

Deelnemers werd gevraagd naar gegevens over regelmaat en lengte van de cyclus, intermenstrueel bloedverlies, duur en hoeveelheid van het bloedverlies, pijn tijdens de menstruatie en het gebruik van anticonceptie. De antwoorden waren verdeeld in categorieën naargelang de klinische relevantie. Bij de lengte van de cyclus werd een onderverdeling gemaakt in een cycluslengte  8 dagen. Bij de verwerking van de gegevens gingen wij uit van bloedverlies ? of > 8 dagen. Bij de vraag naar de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie stond de categorie: ‘weinig tot normaal’ tegenover ‘veel, met stolsels’.

Bij de vraag naar menstruatiepijn stonden de categorieën ‘nee’ en ‘een beetje’ tegenover ‘veel’. De vraag naar tussentijds bloedverlies kon beantwoord worden met ‘ja’ of ‘nee.’

Voor het gebruik van anticonceptie werden alle anticonceptiva en combinaties genoemd en moest de vrouw aankruisen wat van toepassing was.

Stemming en humeur vóór en tijdens de menstruatie

De stemming werd gemeten volgens een in de literatuur beschreven protocol waarin aan de orde komen:14 15 ergernis, prikkelbaarheid, moeheid, neerslachtigheid, somberheid, angst en een verminderd concentratievermogen. Bij aanwezige klachten werd vastgelegd vanaf hoeveel dagen vóór de menstruatie deze optraden en hoeveel dagen ze duurden.

Seksueel misbruik

De vrouwen werd gevraagd naar seksueel misbruik in het verleden, of dit eenmalig was of meer of minder dan 5 keer had plaatsgevonden, hoeveel maanden of jaren het geduurd had, de leeftijd waarop het begonnen was, of de dader een bekende was en zo ja wat de relatie tot de dader was. Ook werd gevraagd of de vrouw in haar huidig dagelijks leven nog hinder ervoer van dit misbruik. Hierbij werd ‘geen hinder’ afgezet tegen ‘soms tot dagelijks hinder’. De ervaren hinder werd bepaald door te vragen of de misbruikervaringen het dagelijks leven nog op een hinderlijke manier beïnvloedden. De antwoordcategorieën waren: ‘nee’, ‘soms’, ‘regelmatig’, ‘vaak’ en ‘vrijwel dagelijks’.

Analyse

Bij de verwerking van de gegevens werden de menstruatieklachten gecategoriseerd tot 4 groepen: dysmenorroe; cyclusproblemen (een irregulaire cyclus en/of tussentijds bloedverlies); hevig bloedverlies (menorragieën en/of langdurige menstruaties); premenstrueel syndroom (tijdens elke cyclus treedt er vanaf 5-9 dagen vóór de menstruatie een combinatie van minimaal 5 psychische en lichamelijke symptomen op; deze klachten verdwijnen zodra de menstruatie doorzet).14 15

Statistische berekeningen werden gedaan met behulp van SPSS. Voor de statistische verwerking werd gebruik gemaakt van de ?²-toets en van logistische-regressieanalyse. De uitkomsten werden waar relevant weergegeven als oddsratio (OR). Wij beschouwden een resultaat als statistisch significant indien de p-waarde bij de ?²-toets kleiner was dan 0,05.

resultaten

Van de 1805 verstuurde enquêteformulieren werden er 1403 geretourneerd, waarvan 149 blanco. Dit leidde tot een respons van 69 (1254/1805). Na exclusie van respondenten die geen menstruatie meer hadden vanwege de overgang, zwangerschap of uterusextirpatie resteerde een populatie van 977 vrouwen. De vraag: ‘heeft u ooit seksueel misbruik meegemaakt?’ werd door 947 vrouwen beantwoord. Deze 947 vrouwen vormden de onderzoekspopulatie. Van dezen beantwoordden 83 (8,7) de vraag bevestigend, maar niet al deze vrouwen beantwoordden alle vervolgvragen over misbruik.

Menstruatieklachten en seksueel misbruik

In de totale onderzoeksgroep hadden 278 vrouwen last van dysmenorroe, 230 vrouwen meldden cyclusproblemen en 248 hevig bloedverlies. Het premenstrueel syndroom kwam voor bij 38 vrouwen. Behalve een premenstrueel syndroom, kwamen al deze problemen significant vaker voor bij misbruikte vrouwen (tabel 1).

Het gebruik van anticonceptie en het gebruikte type daarvan waren in de totale groep misbruikte en niet-misbruikte vrouwen niet verschillend, ook niet in de afzonderlijke groepen met dysmenorroe, cyclusproblemen of hevig bloedverlies.

Omdat met het toenemen van de leeftijd en het naderen van de menopauze menstruaties heviger, pijnlijker en langduriger kunnen worden en er meer menstruatiestoornissen kunnen ontstaan, voerden wij met deze variabelen een logistische-regressieanalyse uit met de leeftijdscategorie

Kenmerken van het misbruik en de ervaren hinder in het dagelijks leven en menstruatieklachten

Van de 83 seksueel misbruikte vrouwen was meer dan de helft (59; n = 49) meerdere malen misbruikt. Meestal geschiedde dit misbruik door een bekende, al dan niet een familielid (tabel 2). Van deze vrouwen meldde 64 dat zij van dit misbruik regelmatig tot vaak hinder ervoeren in het dagelijks leven.

Er bestond geen relatie tussen de duur of de frequentie van het misbruik, de leeftijd waarop het plaatsvond, de relatie tot de dader of de ervaren hinder in het dagelijks leven enerzijds en de menstruatieklachten anderzijds.

beschouwing

Ons onderzoek toonde aan dat misbruikte vrouwen meer dysmenorroe, cyclusproblemen en hevig bloedverlies hebben dan niet misbruikte vrouwen. Deze menstruatieklachten hingen niet samen met de hinder die de vrouwen nog altijd van het misbruik in hun huidige situatie ervoeren. Ook de ernst van het seksueel misbruik, zoals af te leiden uit duur, frequentie, leeftijd bij aanvang en de relatie met de dader, had geen verband met het optreden van menstruatieklachten.

In deze studie werden voor het meten van de menstruatieklachten geen objectievere maten gehanteerd dan die gebruikelijk zijn in de klinische praktijk, namelijk de klachtpresentatie van de patiënt. Het is mogelijk dat misbruikte vrouwen hun menstruatie als pijnlijker, onregelmatiger of heftiger beleven dan niet-misbruikte vrouwen, zonder dat dit objectief meetbaar is. Een misbruikervaring kan namelijk leiden tot een posttraumatische stressstoornis en tot somatoforme stoornissen.16 Hierbij kan een chronische disregulatie in het neuro-endocriene systeem optreden, zoals beschreven bij vrouwen na seksueel misbruik.17 18 De DSM-IV-TR-indeling beschrijft pijnlijke menstruatie en onregelmatige of overvloedige menstruele bloedingen als klachten bij een somatisatiestoornis.19 Of stress ook tot andere menstruatieproblemen leidt, konden wij in de literatuur niet vinden. Wel komen bij misbruikte vrouwen meer onverklaarde lichamelijke klachten, meer dysmenorroe, meer uterusextirpaties en meer ongewenste kinderloosheid voor.1

Ons onderzoek kende een aantal beperkingen. Het betrof een relatief kleine groep vrouwen uit één groepspraktijk in een bepaalde regio van het land. Er kon een onderrapportage zijn van seksueel misbruik, doordat niet alle vrouwen hun misbruik bekend wilden maken.20 Omdat wij de relatie tussen seksueel misbruik en menstruatiestoornissen wilden onderzoeken, lieten wij vrouwen met een uterusextirpatie buiten beschouwing. Het is gezien de uitkomsten van onze studie niet ondenkbaar dat juist in deze groep vrouwen seksueel misbruik had plaatsgevonden.

Een enquête heeft als methode altijd een zekere onbetrouwbaarheid in de antwoorden. Ondanks deze beperkingen denken wij dat de resultaten van dit onderzoek een verband laten zien tussen seksueel misbruik en menstruatieklachten. Wanneer vrouwen op het spreekuur komen met menstruatieklachten, waarvoor geen oorzaak gevonden wordt, dan is het belangrijk dat de arts vraagt naar negatieve seksuele ervaringen in het verleden. In de richtlijnen van de NVOG over menorragie en in de NHG-standaard ‘Vaginaal bloedverlies’ zou deze vraag opgenomen moeten worden.8 9 Als deze vraag rustig gesteld wordt, zal dat zelden als negatief ervaren worden.20 Er zijn geen aanwijzingen dat het gericht vragen naar seksueel misbruik een verslechtering van het algemeen en psychisch functioneren tot gevolg heeft.16

Een ontkennend antwoord op de vraag naar negatieve seksuele ervaringen in het verleden betekent niet dat er geen negatieve ervaringen zijn. Het kan zijn dat de vrouw eerst meer vertrouwen wil krijgen in de behandelend arts. In de opleiding tot huisarts en gynaecoloog dient daarom aandacht besteed te worden aan de gevolgen van seksueel misbruik en aan de wijze waarop naar misbruik gevraagd kan worden. Deze informatie over negatieve seksuele ervaringen in het verleden kan relevant zijn voor verdere diagnostiek en behandeling.12 Bij vrouwen met onverklaarde pijnsyndromen en onverklaarde lichamelijke klachten met seksueel-misbruikervaringen wordt een meersporenaanpak geadviseerd.21

conclusie

In ons onderzoek vonden wij een verband tussen seksueel misbruik en menstruatieklachten. Wanneer vrouwen op het spreekuur komen met menstruatieklachten zonder duidelijke oorzaak, moet men daarom vragen naar negatieve seksuele ervaringen in de voorgeschiedenis. Vervolgens dient daar bij de behandeling rekening mee te worden gehouden.

F.Kolthoff, basisarts, verzamelde de data en H.Bor verzorgde de statistische bewerkingen.

Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.