Samenvatting
Doel
Inzicht geven in de aard en het aantal van de klachten, de klagers en de aangeklaagden en de getroffen maatregelen in de Nederlandse medische tuchtrechtspraak.
Opzet
Descriptief retrospectief onderzoek. Plaats. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijswijk, Amsterdam.
Methode
Alle uitspraken (n = 5333) van de 5 medische tuchtcolleges in eerste aanleg in de periode 1983-1992 en de bijbehorende beroepszaken werden onderzocht op basis van gegevens van de Hoofdinspecteur. Tevens werden gegevens verzameld over de aantallen beroepsbeoefenaren in de betreffende periode bij de Hoofdinspectie, de KNMG en het Centraal Bureau voor de Statistiek. Bestudeerd werden: jaar van uitspraak, aantal en aard van de klachten, soort klagers, categorieën van aangeklaagde beroepsbeoefenaren, aard van de uitspraken, aantal beroepszaken en wijzigingen in de uitspraak.
Resultaten
Het aantal klachten verdubbelde in de onderzoeksperiode van 370 tot 720 per jaar. De meeste klachten (92) waren tegen artsen gericht; daarbij bleken grote verschillen tussen de klinische specialismen te bestaan. Een groot deel van de klachten betrof ‘geen of onvoldoende zorg’ (27) of ‘onjuiste behandeling’ (22). Van alle klachten leidde 20 tot een maatrgel, meestal een waarschuwing (67). Tegen 29 van de uitspraken werd beroep aangetekend. Er waren 22 definitieve ontzeggingen.
Conclusies
Er werd in het verloop van de onderzoeksperiode meer, maar niet lichtvaardiger geklaagd. Het effect van het medisch tuchtrecht op de kwaliteit van zorg is nog onvoldoende onderzocht.
artikel
In Nederland is het medisch tuchtrecht sinds 1928 bij wet geregeld, met als doel het algemeen belang te dienen met een hoog niveau van beroepsuitoefening. Het regardeert artsen, tandartsen, apothekers en verloskundigen. De rechtspraak geschiedt door 5 tuchtcolleges, verspreid over het land, die elk bestaan uit 5 leden: een jurist als voorzitter en 4 leden uit de desbetreffende beroepsgroep(en); voorts is er een jurist als secretaris. De leden worden benoemd door de Kroon.
De rechtsgang is eenvoudig en drempelvrij. Iedere rechtstreeks belanghebbende kan een klacht indienen; in de praktijk is dit een patiënt of diens familie. Daarnaast is de Inspecteur voor de Gezondheidszorg bevoegd om te klagen. De wet noemt 3 criteria waaraan het medisch handelen wordt getoetst: het ondermijnen van het vertrouwen in de stand der geneeskundigen, nalatigheid waardoor ernstige schade ontstaat voor een hulpvrager en blijk geven van grove onkunde.
De maatregelen die een tuchtcollege kan opleggen, zijn: waarschuwing, berisping, geldboete van maximaal ƒ 10.000,-, schorsing in de uitoefening van het beroep tot maximaal 1 jaar en ontzegging van het recht het beroep uit te oefenen. De aangeklaagde en de Inspecteur kunnen tegen alle uitspraken in beroep gaan, de klager alleen indien zijn klacht niet-ontvankelijk is verklaard of is afgewezen. Tegen de 3 zwaarste maatregelen kan beroep worden aangetekend bij het gerechtshof, waarna nog in cassatie kan worden gegaan bij de Hoge Raad. Alle andere beroepen gaan naar het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMTC).
Een onderdeel van de uitspraak kan zijn dat deze wordt gepubliceerd in de Staatscourant en enkele vakbladen. Dit gebeurt in circa 5 van de gevallen. Publica tie geschiedt geanonimiseerd, behalve in geval van ontzegging. In 1996 en 1997 wordt de gewijzigde Medische Tuchtwet ondergebracht in de nieuwe Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Er zullen dan 2 juristen en 3 artsen in een college zitten; in het CMTC zelfs respectievelijk 3 (nu 1) en 2 (nu 4). De tuchtnormen worden aangepast en luiden dan: ‘handelen of nalaten in strijd met goede zorg ten opzichte van patiënt of diens naasten en met een goede beroepsuitoefening’. Ook klinisch psychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen vallen dan onder het tuchtrecht.
De zittingen zullen in beginsel openbaar zijn. De maatregelen worden verfijnd, onder andere wordt ook voorwaardelijke registratie mogelijk. Het CMTC wordt voor alles rechter in tweede en laatste instantie.12
Kwantitatieve gegevens over de Nederlandse tuchtrechtspraak zijn in beperkte mate voorhanden. De Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg is de enige in Nederland die alle uitspraken ontvangt en enkele gegevens registreert; daarover rapporteert hij in zijn jaarverslag.3
Met toestemming van de Hoofdinspecteur werd onderzoek gedaan naar aard en aantal van de klachten, de klagers en de aangeklaagden en de getroffen maatregelen in een periode van 10 jaar.
Methode
Retrospectief werden alle uitspraken van de 5 medische tuchtcolleges in eerste aanleg van 1 januari 1983 tot 1 januari 1993 onderzocht. Het duurde soms lang voordat in een eventueel hoger beroep uitspraak werd gedaan. Daarom werd de onderzoeksperiode voor de beroepszaken afgesloten op 31 december 1995. Er werd gebruikgemaakt van de verzamelde tuchtuitspraken in het archief en in het gedeeltelijk geautomatiseerde gegevensbestand van de Hoofdinspecteur. Gegevens over de aard van de klachten konden worden gevonden in diens jaarverslagen. Gegevens over het aantal beroepsbeoefenaren in de onderzoeksperiode werden verkregen uit onder meer de registraties van de Hoofdinspectie, de KNMG en het Centraal Bureau voor de Statistiek. Bestudeerd werden: jaar van uitspraak, aantal en aard van de klachten, soort klagers, categorieën van aangeklaagde beroepsbeoefenaren, aard van de uitspraken (getroffen maatregelen), aantal beroepszaken en gewijzigde uitspraken en aard van de wijzigingen. De aard van de klachten werd omschreven analoog aan de gebruikelijke indeling in het jaarverslag van de Hoofdinspecteur.
Verschillen in uitkomstpercentages werden niet statistisch getoetst omdat er geen steekproeven waren.
Over huisartsen in een waarneemsituatie waren alleen gegevens over 1985-1993 beschikbaar. Omdat het aandeel van de waarnemend huisartsen in het totaal van klachten tegen huisartsen in deze periode 20 bleek te zijn, werd een even grote fractie van het aantal klachten tegen huisartsen in 1983 en 1984 aan waarnemend huisartsen toegerekend.
De klachtendichtheid werd gedefinieerd als het aantal klachten per 100 beroepsbeoefenaren.
Resultaten
Aantal klachten
Door de 5 tuchtcolleges werden in de periode 1983-1992 in totaal 5333 klachten behandeld; dat is gemiddeld 533 per jaar. Het aantal klachten per jaar verdubbelde in de onderzoeksperiode van 370 in 1983 tot 720 in 1992 (waarvan respectievelijk 336 en 647 tegen artsen). Het totale aantal artsen in Nederland steeg in die 10 jaar met 30, van 28.807 naar 37.461. Verreweg de meeste klachten (49045333; 92) waren tegen artsen gericht. Ook de klachtendichtheid was voor artsen het hoogst, namelijk 1,5 klacht per jaar per 100 artsen (tabel 1).
Bijna de helft van de klachten tegen artsen was gericht tegen klinische specialisten en bijna eenderde tegen huisartsen. De klachtendichtheid was voor huisartsen (2,4) hoger dan voor specialisten (2) (tabel 2). Tabel 3 laat zien dat er tussen de klinische specialismen grote verschillen bestonden. Chirurgen en psychiaters stonden het meest voor de tuchtrechter. Het gemiddelde aantal klachten per jaar per 100 specialisten was het hoogst voor plastisch chirurgen (7), neurochirurgen (5,7) en algemeen chirurgen (4,6) en veel lager voor bijvoorbeeld internisten (1,5) en kinderartsen (0,9).
Aard van de klachten
Tabel 4 geeft inzicht in de aard van de klachten. Een groot deel van de klachten betrof ‘geen of onvoldoende zorg’ (14295333; 27) of ‘onjuiste behandeling’ (11675333, 22). Dit laatste gold vaker voor klinisch specialisten (6232331; 27) dan voor huisartsen (2381578; 15). ‘Niet of te laat komen op verzoek’ was een klacht die vrijwel uitsluitend tegen huisartsen werd ingediend (257288; 89), in het bijzonder tegen waarnemend huisartsen (61; 156257; niet in tabel). De rubriek ‘overige klachten’ was groot, omdat veel klachten moeilijk te rubriceren waren en omdat meervoudige klachten zonder duidelijke hoofdklacht daarin werden ondergebracht.
Aantal maatregelen
Tabel 4 geeft ook inzicht in het aantal genomen maatregelen. Van alle klachten leidde 20 tot een maatregel. Ondanks de toename van het aantal klachten bleef dit percentage over de gehele onderzoeksperiode constant. Klachten tegen sociaal-geneeskundigen en ‘overige artsen’ resulteerden minder vaak in een maatregel (11; respectievelijk 17161 en 89 834). Klachten tegen huisartsen leidden vaker tot een maatregel dan die tegen specialisten (24; 3731578 versus 19; 4472331). Dit verschil kon grotendeels worden toegeschreven aan het hoge percentage klachten tegen waarnemend huisartsen dat tot een maatregel leidde (109320; 34, niet in de tabel); in bijna de helft van deze gevallen ging het om ‘niet of te laat komen op verzoek’ (156320; 49). De ratio maatregelen-klachten bij het specialisme neurochirurgie was 538 (13), bij plastische chirurgie 1171 (15), bij algemene chirurgie 93467 (20), bij internisten 53236 (22), bij kinderartsen 14 68 (21), bij neurologen 22132 (17) en bij psychiaters 64352 (18). Klachten tegen apothekers, tandartsen en verloskundigen leidden relatief vaak tot een maatregel, namelijk in respectievelijk 40 (1025), 33 (109329) en 31 (2375) van de gevallen. ‘Niet of te laat verwijzen’ en ‘schending van het beroepsgeheim’ hadden het vaakst een maatregel tot gevolg, namelijk in 41 (117 288) en 40 (54136) van de gevallen.
Klagers
Tabel 5 laat zien dat tweederde van alle klachten werd ingediend door de patiënt zelf (35685333; 66,9) en bijna eenderde door een familielid (1635 5333; 30,7). Verhoudingsgewijs diende de Inspecteur een beperkt aantal klachten in (1305333; 2,4).
Aard van de uitspraken
Veel van de door de Inspecteur ingediende zaken (72; 93130) eindigden in een maatregel. Vooral de zwaarste maatregel, ontzegging van de bevoegdheid, kwam op rekening van klachten ingediend door de Inspecteur (1425). De waarschuwing was de vaakst getroffen maatregel (67; 7181068). Het grootste deel van de klachten bleek ongegrond (64; 33995333), waarvan bijna eenderde (31; 10613399) zonder dat er een zitting had plaatsgevonden (‘zonder nader onderzoek’). Nogal wat klachten werden niet voortgezet of ingetrokken, vooral door patiënten zelf (zie tabel 5).
Aantal beroepen
Tegen ruim 29 (15745333) van de uitspraken van de 5 colleges in eerste aanleg werd beroep aangetekend. In de onderzoeksperiode bleef het percentage beroepszaken constant. Het CMTC behandelde bijna 96 (15061574) van de beroepszaken en de gerechtshoven ruim 4 (681574). De Hoge Raad deed in 14 zaken uitspraak; tweemaal werd een uitspraak gewijzigd. Door het CMTC werd de uitspraak gewijzigd in bijna 14 (2081506) van de zaken waarin beroep was aangetekend. In de helft van de gevallen (103208) betrof het een waarschuwing die werd omgezet in een ongegrondverklaring en in een kwart van de gevallen ging het om het omgekeerde (49208). Het Gerechtshof wijzigde de uitspraak in 38 (2668) van de gevallen (exclusief veranderingen in de duur van schorsingen); in tweederde (1826) daarvan werd de maatregel lichter, in eenderde (826) zwaarder. Uiteindelijk werd in 5 (2765333) van het totale aantal klachtzaken de uitspraak gewijzigd.
Aantal ontzeggingen
In de onderzoeksperiode werd de maatregel van ontzegging in eerste aanleg 23 maal opgelegd. Daartegen werd 11 maal beroep aangetekend, hetgeen in 3 gevallen in een lichtere maatregel resulteerde. Tweemaal leidde een hoger beroep alsnog tot een ontzegging. De 22 definitieve ontzeggingen betroffen 6 psychiaterszenuwartsen, 4 huisartsen, 1 patholoog, 6 artsen zonder nadere aanduiding, 2 tandartsen en 3 apothekers.
Beschouwing
In het voorgaande is een voornamelijk kwantitatief beeld geschetst van de medische tuchtrechtspraak in Nederland. De tuchtcolleges behandelden een aanzienlijk aantal klachten, waarvan het grootste deel tegen artsen was gericht. Het aantal tegen artsen gerichte klachten steeg in de onderzoeksperiode meer dan het aantal artsen zelf. Deze stijging is in overeenstemming met de algemene trend dat patiënten vaker een klacht indienen.
De kansen voor de diverse specialismen om te worden aangeklaagd voor de tuchtrechter blijken ongelijk verdeeld. Deze lijken groter voor neurochirurgen, plastisch chirurgen en de overige snijdende specialisten dan voor de niet-snijdende specialisten zoals internisten, kinderartsen en anesthesisten. Een tussenpositie wordt ingenomen door de neurologen en de psychiaters. Mogelijk hebben deze verschillen te maken met verschillen in ingrijpendheid en controleerbaarheid voor de patiënt van het medisch handelen. Dat controleerbaarheid een belangrijke rol speelt, mag eveneens blijken uit het grote aantal klachten tegen waarnemend huisartsen wegens niet of te laat komen. Ook de kans op een aansprakelijkstelling in een civiele procedure blijkt niet evenredig over de specialismen te zijn verdeeld.4 Nader onderzoek is nodig om dit soort verschillen te kunnen verklaren.
Opvallend is dat het percentage maatregelen tegen plastisch chirurgen en neurochirurgen, tegen wie verhoudingsgewijs veel klachten werden ingediend, laag was. Sociaal-geneeskundigen en overige artsen kregen naar verhouding weinig maatregelen opgelegd. Veel van de tegen hen ingebrachte klachten waren vaag of niet tegen een primair verantwoordelijke arts gericht en werden vaak ongegrond bevonden.
Opmerkelijk is dat, terwijl het aantal klachten voortdurend steeg, de ratio klachten-maatregelen in de onderzoeksperiode constant bleef, namelijk 20. Er werd dus wel meer, maar niet lichtvaardiger geklaagd. Dat is des te opmerkelijker omdat ook elders, zoals bij de Inspectie en klachtencommissies van instellingen voor gezondheidszorg, steeds meer klachten worden ingediend.35 Er zijn diverse aanwijzingen dat slechts een klein gedeelte van de klachten de medische tuchtrechtspraak bereikt.67
Schending van het beroepsgeheim werd streng beoordeeld. De Inspecteur diende niet vaak een klacht in, maar als hij dat deed dan ging het doorgaans om ernstige zaken, die dan ook, blijkens dit onderzoek, vaak tot een (zware) maatregel leidden.
In bijna eenderde van de gevallen werd beroep aangetekend. De meeste uitspraken (83) werden niet gewijzigd. Dit wijst op een goede kwaliteit van de rechtspraak in eerste aanleg, zij het dat wijziging van de uitspraak (vaker van zwaar naar licht dan andersom) in 17 van de beroepszaken (2761642) niet onaanzienlijk is.
De doelstelling van het tuchtrecht is bewaking van de kwaliteit van het professionele handelen. Of het medisch tuchtrecht dit waarmaakt, is nauwelijks onderzocht. Is er een effect op de kwaliteit van zorg? En zo ja, is dit educatief, correctief, preventief of defensief? Dat veel onvrede en klachten de tuchtcolleges niet bereiken, kan de colleges moeilijk worden verweten. Wat de colleges doen, doen ze over het algemeen goed (voorzover dit kan worden opgemaakt uit gepubliceerde uitspraken). Er is veel ‘anekdotische evidentie’ dat een klacht, de tuchtrechtelijke procedure en de uitspraak – ook een lichte maatregel zoals een waarschuwing – emotioneel als zeer belastend en als aantasting van het zelfrespect worden ervaren. Wat de invloed ervan op het professionele handelen van de aangeklaagde arts is, weten wij echter niet. Ook is nooit systematisch nagegaan wat de impact is van gepubliceerde uitspraken op de ontwikkeling of de handhaving van normen binnen de beroepsgroep als geheel. Evenmin is vastgesteld in hoeverre van het pure bestaan van de medische tuchtrechtspraak inderdaad een generaal preventief kwaliteitsbevorderend effect uitgaat. Nader, niet gemakkelijk, onderzoek is nodig.
Een ding is zeker: het medisch tuchtrecht verlost elk jaar de Nederlandse gezondheidszorg van enkele – overigens opvallend over de specialismen verdeelde – wanpresteerders. Dat is al heel wat, want het tuchtrecht is de enige weg om een disfunctionerende arts definitief zijn bevoegdheid te kunnen ontnemen of – straks via de Wet BIG – uit het register te kunnen verwijderen.
Ik dank P.Morsch voor hulp bij de gegevensverzameling.
Literatuur
Wal G van der. Tuchtrecht in de BIG. Med Contact1994;49:525-6.
Uchelen JJ van. Medische tuchtrechtspraak na de invoeringvan de wet BIG. Med Contact 1994;49:527-8.
Geneeskundige Hoofdinspecteur. Jaarverslagen 1983 tm1992. LeidschendamRijswijk: Geneeskundige Inspectie van deVolksgezondheid.
Angenent LG, Hubben JH. Medische schadeclaims in Nederland1980-1990. Reeks Recht en samenleving. Nijmegen: Katholieke Universiteit,1992.
Wal G van der, Lens P. Handling complaints in hospitals.Health Policy 1995;31:17-27.
Wal G van der. Klachten over huisartsen. In: JaarboekHuisartsgeneeskunde 1988. Utrecht: Bunge, 1988.
Verkruisen WG. Dissatisfied patients: their experiences,interpretations and actions proefschrift. Groningen:Rijksuniversiteit, 1993.
(Geen onderwerp)
Oegstgeest, januari 1997,
Gaarne zou ik een kritische opmerking willen plaatsen bij het artikel van Van der Wal (1996;2640-4). In zijn beschouwing stelt hij: ‘In bijna eenderde van de gevallen werd beroep aangetekend. De meeste uitspraken (83%) werden niet gewijzigd. Dit wijst op een goede rechtspraak in eerste aanleg.’ Maar mag hij deze conclusie trekken uit zulke gegevens? Snijders, in zijn boek over burgerlijk procesrecht, vermeldt:1 ‘Appèl wordt naar schatting ingesteld tegen nog geen 1% van de eindvonnissen van kantonrechters en 5 à 10% van de eindvonnissen in eerst aanleg van de rechtbanken. In het geval wel appèl wordt ingesteld, is de kans op vernietiging van de uitspraak a quo echter tegen de 50%.’ Uit deze waarnemingen zou men toch niet de conclusie mogen trekken dat vonnissen van een medisch tuchtcollege in eerste aanleg van betere kwaliteit zijn dan die afkomstig van een rechtbank, al worden deze laatste in 50% van de gevallen in hoger beroep vernietigd. Wel lijkt het mij aannemelijk dat patiënten minder vertrouwen hebben in een uitspraak van een medisch tuchtcollege in eerste aanleg dan in de uitspraak van een rechter van een civiele rechtbank. Want waarom zou anders ruim 30% van de patiënten in hoger beroep gaan bij het Centraal Medisch Tuchtcollege terwijl dit percentage zoveel lager ligt in een civiele procedure? Hierbij kunnen natuurlijk ook andere motieven een rol spelen.
Snijders HJ. Inleiding Nederlands burgerlijk procesrecht. 3e druk. Zwolle: Tjeenk Willink, 1995:57.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1997,
De vergelijking die collega Gebhardt maakt, is weliswaar interessant, maar gaat mank. Hij citeert onvolledig en dicht mij conclusies toe die ik niet heb getrokken. Inderdaad, ‘de meeste uitspraken (83%) werden niet gewijzigd’. Deze zin heeft betrekking op de ‘bijna eenderde van de gevallen’ (29%) waarin beroep werd aangetekend en niet op het totaal aantal klachtzaken. Over dat laatste schreef ik in het deel ‘resultaten’: ‘Uiteindelijk werd in 5% (276/5333) van het totale aantal klachtza ken de uitspraak gewijzigd.’ Terzijde zij opgemerkt dat deze 5% weinig verschilt van de 2,5-5% (namelijk 0,50 x (5 à 10%)) vernietigde eindvonnissen van de rechtbank in eerste aanleg. Ik heb niet, zoals Gebhardt schrijft, de conclusie getrokken ‘dat vonnissen van een medisch tuchtcollege in eerste aanleg van betere kwaliteit zijn dan die afkomstig van een rechtbank’.
Tenslotte, het burgerlijk procesrecht is naar zijn aard heel anders dan het medisch tuchtrecht. In een civiele procedure bijvoorbeeld zijn partijen meestal gelijkwaardiger. In een tuchtrechtelijke procedure spelen emoties doorgaans een belangrijkere rol (behoefte aan genoegdoening, wraakgevoelens, rouwprocessen), hetgeen ertoe kan leiden dat men zich minder gemakkelijk bij een uitspraak neerlegt.