Medische ethiek en gezondheidsrecht; hinderpalen voor de verdere toename van kennis in de geneeskunde?

Opinie
J.P. Vandenbroucke
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:5-1
Download PDF

Geneeskunde is vol onzekerheden. Elke dag leren artsen in hun dagelijkse praktijk bij. Telkens als een arts een nieuw op de markt gebracht geneesmiddel voorschrijft aan een patiënt, is hij benieuwd wat het effect zal zijn. Als het meevalt, zal hij de nieuwe medicatie herhaald voorschrijven. Als het tegenvalt, zal hij terugkeren naar zijn oude, vertrouwde medicatie.

Dit leren door ervaring doortrekt de gehele geneeskunde. Van oudsher wisselen artsen hun ervaringen, patiëntengegevens en onderzoekmateriaal uit om te leren zowel van de successen als van het falen. Reeds in de klassieke oudheid werden patiëntengeschiedenissen te boek gesteld ten behoeve van het onderwijs aan aankomende artsen. Patiëntenbeschrijvingen, gekoppeld aan de prognose onder een bepaalde therapie, zijn sedertdien de hoeksteen van de medisch-wetenschappelijke vooruitgang. Als een arts wilde weten hoe het een patiënt die hij uit het oog verloren had, was vergaan, was het een goede gewoonte dat hij zich tot de collega wendde die de patiënt had behandeld. De verkregen informatie werd dan, dikwijls met naam en toenaam van de collega, in de literatuur vermeld. Vanaf de vijftiende en zestiende eeuw werden niet alleen patiëntenverhalen uitgewisseld, maar ook resultaten van autopsieën en daarvan afkomstige weefsels. Men verrichtte autopsie bij elkaars patiënten en stelde elkaar van de hierbij verkregen gegevens op de hoogte. Een voorbeeld hiervan staat in New England Journal of Medicine van de eerste jaargang, 1812.1 Vanaf de negentiende en twintigste eeuw worden ook bloed en weefsel, verkregen van levende patiënten, onbelemmerd gebruikt om de medische wetenschap vooruit te helpen. Belangrijk zijn ‘spijtsera’ en bewaard weefsel. Bloed en brokjes weefsel van patiënten of groepen van patiënten met moeilijk te diagnostiseren aandoeningen worden in de geneeskunde al tientallen jaren bewaard. De arts weet dat hij in de toekomst door nieuwe vorderingen in de geneeskunde oude raadsels zal kunnen oplossen. Zo ontstond er een eerste inzicht in de dynamiek van de AIDS-epidemie dank zij onderzoek van spijtsera van patiënten die eerder met een onverklaard ziektebeeld waren overleden, en vooral van opeenvolgende spijtsera van patiënten met hemofilie die regelmatig met bloedprodukten waren behandeld.

Bij de beschreven wijzen van kennisvermeerdering is de patiënt meestal passief. Soms is echter ook een actieve deelname van de patiënt aan een medisch experiment vereist. Dat kan een onderzoek zijn waarin een nog niet eerder beproefde medicatie wordt uitgeprobeerd, al dan niet met behulp van een controlegroep.

Al deze activiteiten van de geneeskunde komen op dit ogenblik in scherp conflict met recente ontwikkelingen van de medische ethiek en het gezondheidsrecht. Deze disciplines die enkele decennia oud zijn, benadrukken in hoofdzaak de zelfbeschikking en de autonomie van de patiënt, zoals deze in de grondwet zouden zijn vastgelegd. De patiënt komt alleen maar bij de arts om behandeld te worden. Alles wat daar niet mee te maken heeft, wordt beschouwd als een experiment en vereist toestemming van een medisch-ethische commissie en van de patiënt. Dit houdt in dat statusonderzoek met wetenschappelijke doeleinden niet zonder meer mogelijk is. Ook artsen die een ziektegeschiedenis van een patiënt willen completeren door navraag bij een collega, mogen dit niet meer zonder toestemming doen. Spijtserum en (of) weefsel mogen niet bewaard worden zonder uitdrukkelijke toestemming van de patiënt en wanneer het materiaal gebruikt wordt in een onderzoek, is telkens opnieuw toestemming nodig. Therapeutische experimenten mogen slechts gebeuren na volledige ‘informed consent’. Artsen die menen goede redenen te hebben om gedeeltelijk af te wijken van een informed consentprocedure, worden in een anonieme Engelse medisch-ethische publikatie vergeleken met ‘nazi-beulen’ en hun patiënten met ‘overlevenden van Auschwitz’.2 De medisch-ethicus en de gezondheidsjurist werpen zich op als beschermers van de patiënt, opdat deze niet als proefkonijn wordt gebruikt door de arts. De artsen die willen vasthouden aan de gebruikelijke wijze van kennisvergaring in de geneeskunde, worden ‘paternalisme’ en regelrechte ‘misleiding’ van de patiënt verweten; als men deze artsen hun gang liet gaan, zou dat leiden tot ‘slavernij aan de techniek’. De medisch-ethicus en de gezondheidsjurist menen het primaat te hebben van het juiste uitgangspunt, enerzijds zich baserend op de autonomie van de patiënt, anderzijds op de grondwet, hetgeen, vrij samengevat, erop neerkomt dat niemand verplicht kan worden bij te dragen aan het goed van een ander, zelfs niet als men daar niet de minste last van heeft. Ook werpen zij zich dikwijls op als beschermers van het methodologisch juiste onderzoek. Het methodologisch foute onderzoek zou onethisch zijn. Dit door hen ingenomen standpunt gaat er van uit dat het mogelijk is dat zij (of anderen) kunnen bepalen wat methodologisch juist onderzoek is, en dat het al van te voren bekend is dat methodologisch juist onderzoek tot het juiste resultaat en methodologisch minder goed onderzoek automatisch tot fouten leidt. Beide stellingnamen houden geen rekening met de werkelijke dynamiek van het medisch-wetenschappelijk onderzoek.3

Door de huidige ontwikkeling kan het noodzakelijke AIDS-onderzoek niet worden verricht. Voor de wezenlijke vraag naar de snelheid van verspreiding van het humane immunodeficiëntievirus (HIV) bij de risicogroep van heteroseksuelen met veel wisselende partners zullen wij op buitenlandse gegevens moeten wachten. Ondertussen is reeds een collega door een medisch tuchtcollege veroordeeld wegens het uitvoeren van een follow-up-onderzoek naar de laattijdige effecten van lage doses therapeutische straling. Hij had via andere collegae informatie verzameld over patiënten; dit werd gezien als een schending van het beroepsgeheim. Zelf hebben wij intussen vastgesteld dat slechts 75 van de patiënten toestemming geeft hun medische gegevens door collegae te laten inzien. Uit een gezaghebbend artikel over het doen van klinisch-wetenschappelijk onderzoek kunnen wij echter leren dat follow-up-onderzoek bij minder dan 80 van de patiënten niet de moeite van het lezen dus ook niet de moeite van het uitvoeren waard is.4 In toenemende mate worden medisch-wetenschappelijke vraagstellingen in Nederland onoplosbaar door het conflict tussen de wetenschappelijke en de ethische en juridische vereisten. Deze ontwikkeling geldt niet alleen voor klinisch en epidemiologisch onderzoek, maar ook voor basiswetenschappelijk onderzoek waarbij men bijvoorbeeld oncogenen uit pathologisch-anatomisch materiaal wil isoleren. In de praktijk gaan steeds meer medische onderzoekers over tot het schrijven van zeer gepolijste onderzoeksaanvragen ten behoeve van medisch-ethische commissies; angels en voetklemmen worden in de kleine lettertjes in voor deze commissies onbegrijpelijk vakjargon beschreven. Men leert in te spelen op de lokale gevoeligheden en op de kunde en de onkunde van medisch-ethische commissies. Wellicht als reactie heeft in de kring van medisch-ethici en gezondheidsjuristen de gedachte postgevat dat meer uniformiteit bij beoordeling is geboden, een nationale medisch-ethische commissie dus. Beoordelen is echter mensenwerk. Onlangs pleitte een vooraanstaand wetenschapper voor pluriformiteit bij de wetenschappelijke beoordeling van onderzoek.5 Hij vreesde dat het instellen van één nationale beoordelende instantie zou leiden tot ‘nieuw marxisme’. Hetzelfde geldt onzes inziens voor medisch-ethische beoordelingen.

Gelukkig zijn er op dit ogenblik in de Verenigde Staten tegenstromingen ontstaan binnen de medische ethiek zelf. Pellegrino en Thomasma lanceerden het ‘beneficence’-principe, waarin de autonomie van de patiënt secundair wordt. Primair staat de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de arts van wie hij de beste behandeling verwacht.67 In dit tijdschrift werd het diep ontroerende verhaal gepubliceerd van één van de best geïnformeerde patiënten ter wereld, van Ingelfinger, de oud-hoofdredacteur van het New England Journal of Medicine, bij wie zich een adenocarcinoom ontwikkelde in het darmkanaal, een orgaan dat tot zijn eigen medisch specialisme behoorde, doch die uiteindelijk zelf een dokter nodig had om de noodzakelijke beslissingen te nemen.8 Deze Ingelfinger had eerder zijn diepe bezorgdheid geuit over het ‘onethische in de medische ethiek’, en stelde voor dat medisch-ethici een ziekenhuisstage van verscheidene maanden zouden lopen.9 Eveneens in de Verenigde Staten wordt door Engelhardt, die het beoefenen van de medische ethiek combineert met een functie in de openbare gezondheidszorg, ingezien dat medische kennisverwerving niet alleen onlosmakelijk verbonden is met het uitoefenen van de geneeskunde, maar ook een noodzakelijk goed is.10 Het zou nuttig zijn wanneer Nederlandse medisch-ethici en gezondheidsjuristen kennis namen van deze buitenlandse ontwikkelingen. Dan kunnen zij zich niet alleen afvragen of zij grenzen moeten stellen aan de geneeskunde, maar ook wat de grenzen van hun eigen vakgebied zijn, vooral wanneer zij deze proberen toe te passen op de wetenschapsbeoefening van een ander.

Literatuur
  1. Warren J. Remarks on angina pectoris. N Engl J Med 1812;1: 1-11.

  2. Baum M, Zilkha K, Houghton J. Ethics of clinical research:lessons for the future. Br Med J 1989; 229: 251-3.

  3. Vandenbroucke JP. Klinische epidemiologie en de geest derhygiënisten. Utrecht: Bunge, 1987.

  4. Tugwell PX. Hoe moeten medische tijdschriften wordengelezen? III. Het beoordelen van het klinische beloop en de prognose van eenziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 1983;127: 2367-71.

  5. Perutz M. The new marxism. New Scientist 1989; 123:72-3.

  6. Pellegrino E, Thomasma DC. For the patient's good:the restoration of beneficence in health care. New York: Oxford UniversityPress, 1988.

  7. Caplan AL. Boekbespreking. JAMA 1989; 261:3314-5.

  8. Ingelfinger FJ. Arrogantie.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:41-5.

  9. Ingelfinger FJ. The unethical in medical ethics. AnnIntern Med 1975; 83: 264-9.

  10. Engelhardt HT. Diagnosing well and treating prudently.In: Spicker ST, Alon I, Vries A de, et al., eds. The use of human beings inresearch. Dordrecht: Kluwer, 1988.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Klinische Epidemiologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Prof.dr.J.P.Vandenbroucke, klinisch epidemioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.J.J.
Leenen

Amsterdam, februari 1990,

Dit commentaar van Vandenbroucke (1990;5-6) is kreupel, omdat feiten onjuist zijn en alleen gevoelens, doch geen argumenten worden aangevoerd. Dit dan nog afgezien van de strekking van zijn commentaar, namelijk dat voor onderzoek in de geneeskunde maar alles moet wijken. Daar ga ik nu niet op in, maar er zou zeer veel tegen aan te voeren zijn. Wat betreft feiten en gevoelens:

1. De schrijver blijkt niet op de hoogte van gezondheidsethiek en gezondheidsrecht. Dat is hem niet euvel te duiden, maar het moet hem wel tot bescheidenheid manen.

2. De schrijver verwart experimenten en status-onderzoek.

3. De schrijver is kennelijk niet op de hoogte van de experimenten waar de ethiek grondig geweld is aangedaan en dan heb ik het niet over Auschwitz e.d. Het zou Vandenbroucke gesierd hebben als hij een enkele ongelukkige uitlating in een artikel niet als representatief voor ethici en juristen zou hebben beschouwd.

4. Nogal verbaasd ben ik over het verwijt dat ethici en juristen opkomen voor methodologisch juist onderzoek. Zo'n verwijt zou je van een wetenschapper niet verwachten. Wat er verder over dit onderwerp wordt gezegd, is onjuist. Geen ethicus of jurist beweert wat Vandenbroucke hem in de mond legt en pretendeert ook niet voor een andere wetenschap over de methodologische problemen te kunnen beslissen.

5. Vandenbroucke zal moeten waar maken dat Nederlandse medisch-ethici en gezondheidsjuristen niet op de hoogte zijn van buitenlandse ontwikkelingen. Wat hij zelf over die ontwikkelingen beweert, is lacunair en zelfs deels onjuist en zijn referenties zijn willekeurig. Ik zal hem graag de nodige documentatie daarover verschaffen.

Kortom, ik zou Vandenbroucke willen aanraden binnen de grenzen van zijn eigen vakgebied te blijven en als hij over andere vakgebieden wil oordelen, zal hij daarover eerst kennis moeten verwerven.

H.J.J. Leenen
L.F.M.
Verhey

Noordwijk, februari 1990,

Vandenbroucke gaat in zijn commentaar (1990;5-6) in op de soms gespannen relatie tussen het medisch beroepsgeheim en de autonomie van de patiënt enerzijds en de behoefte aan patiëntgebonden gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek anderzijds. Hij schrijft onder meer dat het aantal patiënten dat toestemming geeft om hun medische gegevens aan anderen door te geven, gemiddeld te laag is om verantwoord wetenschappelijk onderzoek te doen. De auteur stelt vervolgens dat de autonomie van de patiënt in Nederland in dezen een te grote nadruk heeft gekregen, en dat de vertrouwensrelatie tussen arts/onderzoeker en patiënt belangrijker zou moeten zijn dan de autonomie van de patiënt. Het lijkt erop dat Vandenbroucke hiermee wil zeggen dat de gemeenschap moet vertrouwen op de goede bedoelingen en een correcte uitvoering van het klinisch wetenschappelijk onderzoek in Nederland en dat de patiënt afstand moet doen van de zeggenschap over wat er met zijn persoonlijke medische gegevens en materiaal, zoals bloed, wordt gedaan. Ethici en gezondheidsjuristen kunnen niet beoordelen hoe goed of slecht dat onderzoek is en dienen zich van een oordeel te onthouden, zo lijkt de conclusie van Vandenbroucke te impliceren.

Nu is het ongetwijfeld zo dat klinische onderzoekers meestal het best kunnen beoordelen wat de kwaliteit van een bepaalde studie is en hoe groot het belang daarvan is voor de volksgezondheid. Het is naar onze mening echter zo dat het vervolgens de gemeenschap is, die op grond van de beschikbare gegevens bepaalt of het belang van bepaalde medische onderzoeken of experimenten moet prevaleren boven eventuele andere in het geding zijnde belangen, met name het belang van de autonomie van haar individuele leden. Dat het algemeen belang in bepaalde gevallen moet prevaleren, willen wij zeker niet uitsluiten. Essentieel is echter dat de verschillende belangen zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen en dat een en ander plaatsvindt binnen de te stellen ethische en juridische voorwaarden.

Vandenbroucke lijkt er daarentegen van uit te gaan dat het belang van de medische wetenschap te allen tijde zwaarder dient te wegen en dat aan de autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt in dezen geen enkele betekenis toekomt. Een dergelijk uitgangspunt is juridisch niet houdbaar en behoeft op zijn minst nuancering. Bezwaarlijk is echter dat Vandenbroucke ter ondersteuning van zijn betoog bij voortduring spreekt over ‘de’ medisch-ethicus en ‘de’ gezondheidsjurist, die onverkort zouden kiezen voor het primaat van de belangen van de patiënten en uit dien hoofde een bedreiging zouden vormen voor de medische wetenschap. Een dergelijke stellingname suggereert ten onrechte dat hierover onder medisch-ethici en juristen gelijkluidend gedacht wordt. Zo is bijvoorbeeld onlangs door gezondheidsjuristen verdedigd dat anonieme screening op het humane immunodeficiëntievirus (HIV) op grond van het geldende recht mogelijk is.12 Doch ook juristen die deze opvatting niet delen, nemen, anders dan Vandenbroucke suggereert, in het algemeen niet het standpunt in dat dergelijk onderzoek altijd ontoelaatbaar is. Hun betoog komt er doorgaans op neer dat zodanig onderzoek mogelijk is, mits aan een aantal nog niet vervulde voorwaarden wordt voldaan. Eén van deze voorwaarden is de totstandkoming van een wettelijke regeling waarin een en ander op juridisch correcte wijze wordt vastgelegd.

Om de slotconclusie van Vandenbroucke te parafraseren: het zou nuttig zijn wanneer hij kennis nam van de huidige discussie onder Nederlandse medisch-ethici en gezondheidsjuristen. Dan kan hij zich niet alleen afvragen of hij grenzen moet stellen aan deze disciplines, maar ook wat de grenzen van zijn eigen vakgebied zijn, vooral wanneer hij zich een ongenuanceerd oordeel meent te moeten aanmatigen omtrent de wetenschapsbeoefening van een ander.

L.F.M. Verhey
Th.J.M. Verhey
Literatuur
  1. Akveld JEM, Hermans HEGM, Lumey LH, Houweling H, Jager JC, Lourdes Wan DJ. AIDS en anoniem onderzoek. Juridische en epidemiologische aspecten. Lelystad: Vermande, 1990.

  2. Akveld H, Hermans B. Anonieme screening op HIV juridisch mogelijk? Med Contact 1989; 44: 1545-7.

J.P.
Vandenbroucke

Leiden, maart 1990,

De scherpe terechtwijzingen door Leenen, Verhey en Verhey, vormen een nuttig tegengewicht tegen de al te eenzijdige, positieve persoonlijke reacties die ik na het verschijnen van mijn commentaar mocht ontvangen. Klaarblijkelijk is mijn bijdrage de vertolking geweest van een groot latent ongenoegen binnen de medische beroepsgroep. Dit ongenoegen is niet nieuw. De oorspronkelijke wereldwijde verklaringen over proeven op mensen waren nog maar één jaar oud, toen Sir A.B.Hill, de ‘vader’ van het gerandomiseerde gecontroleerde experiment, in een rede voor het Londense ‘Royal College of Physicians’ een zeer duidelijke waarschuwing liet horen.1 Daarbij sprak hij de profetische woorden dat de medische professie problemen tegemoet ging doordat experimenteel en observationeel onderzoek (niet slechts statusonderzoek!) over dezelfde kam werden geschoren. Later deden enkele pioniers van de oncologie, Muggia en DeVita en Muggia en Freireich, een duit in het zakje met enige schotschriften tegen de ‘Institutional Review Board’ in de Verenigde Staten.2-4 De befaamde gastro-enteroloog Ingelfinger, voormalig hoofdredacteur van de New England Journal of Medicine kwam met zijn eerder geciteerde artikel over het ‘onethische in de medische ethiek’.5 Hij nam de voorzorg om het te publiceren in een ander tijdschrift dan het zijne, onder verantwoordelijkheid van de hoofdredactie van de Annals of Internal Medicine. Ingelfinger wees al op het dovemansgesprek tussen de betrokken partijen, hetgeen hem tot somberheid stemde. Voor de epidemiologie slaakte Rothman, auteur van een zeer populair handboek, zijn ‘jammerklacht’.6 Ter completering van het beeld in de Verenigde Staten wijs ik nog op het werk van Siegler, hoogleraar geneeskunde en ethiek, die het concept van ‘clinical ethics’ voorstelde in een aantal artikelen welke zowel in medische als in medisch-ethische vakbladen verschenen, en waarin hij o.m. de bureaucratisering van de medische ethiek op de korrel nam.78

Mijn korte opsomming van de literatuur is bedoeld om aan te geven dat men deze continue stroom van geschriften niet mag afdoen als ‘geïsoleerde oprispingen’, zoals een medisch-ethicus zich ooit uitdrukte.9 Als men een arts vraagt om een enkele ongelukkige uitlating van een ethicus niet als representatief te beschouwen, geldt ook het omgekeerde: laten ethici en juristen zich niet blind staren op een enkel ongelukkig feit, doch een open oor houden voor de zorgen van de werkelijk vooraanstaanden van de medische professie. Zou het niet de moeite waard zijn om even te pauseren, en een student, of zelfs een promovendus, te vragen om van de hierboven geschetste literatuur een werkstuk te maken? Het uitgangspunt wordt de oprechte verwondering dat er meer dan 20 jaar na de oorspronkelijke verklaringen nog steeds medische wetenschappers zijn die zo ‘verkeerd’ denken. De meer specifieke opdracht zou kunnen luiden om zo objectief mogelijk te beschrijven waarom deze lieden meenden hun stem te moeten verheffen. Zij meenden klaarblijkelijk dat er essentiële waarden in het geding kwamen: welke, hoe en waarom? Het eerste praktische werk is dan om deze hoogst dissidente literatuur verder te ontsluiten. Dat is niet zo gemakkelijk: er is uiteraard geen bestaand sleutelwoord in internationale gegevensbanken (‘Medical ethics, against...’), en er is geen schoolvorming. De hierboven vermelde auteurs hadden allen primair een andere belangstelling en schijnen zelfs elkaars publikaties niet te kennen, – al is er een wonderlijk grote overeenstemming van standpunten. Toch moet het mogelijk zijn om met enige ijver nog meer te vinden, o.m. oproepen tot empirische evaluatie van het nut van medische ethiek. Men moet er uiteraard een geoefend oog voor hebben, doch daarin wil ik betrokkene gaarne begeleiden. Het moet dan wel gaan om publikaties in ‘peer reviewed’-tijdschriften, door vooraanstaande medische wetenschappers of medici practici. Zo'n literatuuroverzicht is bewust eenzijdig: het gaat er juist om de afwijkende mening zorgvuldig op te zoeken en tot zijn recht te laten komen, teneinde te begrijpen wat eraan schort. Wellicht kan dit het begin zijn van veldwerk naar de onderzoekspraktijk. Als collega Leenen daar ook zijn literatuur aan toevoegt, wordt het een aardig referaat, en vinden wij elkaar nog eens in de banken van de oppositie(commissie). Mijn eigen, wellicht zeer deficiënte bijdrage kan dan rustig worden prijsgegeven aan de gebruikelijke vergetelheid van de medische literatuur: de standpunten werden reeds eerder en beter vertolkt.

J.P. Vandenbroucke
Literatuur
  1. Hill AB. Medical ethics and controlled trials. Br Med J 1963; i: 1043-9.

  2. Muggia FM, DeVita VT. Moral dilemmas in clinical cancer experimentation. Med Pediatr Oncol 1978; 4: 181.

  3. Muggia FM, Anticancer drug development and federal regulation; protection against progress? Am J Med 1981; 71: 341-4.

  4. Freireich EJ. Commentary. Am J Med 1981; 71: 341.

  5. Ingelfinger FJ. The unethical in medical ethics. Ann Intern Med 1975; 83: 264-9.

  6. Rothman KJ. The epidemiologist's lament. Am J Publ Health 1981; 71: 1309-11.

  7. Siegler M. A legacy of Osler: teaching clinical ethics at the bedside. JAMA 1978; 239: 951-6.

  8. Siegler M. Ethics committees; decisions by bureaucracy. Hastings Cent Rep 1986; 16: 22-4.

  9. Caplan AL. Is there an obligation to participate in biomedical research? In: Spicker SF, Alon I, Vries A de, Engelhardt HT, eds. The use of human beings in research. Dordrecht: Kluwer, 1988: 229.