Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Samenvatting
- Hoewel veel ouderen periodiek pijnmedicatie gebruiken is er weinig bekend over de veiligheid en effectiviteit van deze medicatie bij ouderen. De balans tussen effectiviteit en bijwerkingen kan bij kwetsbare ouderen totaal anders liggen dan verwacht.
- Door fysiologische en pathofysiologische veranderingen kunnen de farmacokinetiek en -dynamiek van medicijnen veranderen. Geneesmiddelinteracties kunnen de effecten versterken of verzwakken. Dit alles leidt, vooral bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit en polyfarmacie, tot een toegenomen kans op bijwerkingen en soms tot afname van effectiviteit.
- De kwetsbaarheid van veel ouderen maakt dat de impact van bijwerkingen zo groot kan zijn dat, terwijl er een goed effect is op de pijn, het functioneren van de patiënt fors verslechtert.
- Pijnbehandeling bij ouderen vraagt om gerichte vaardigheden en kennis. In dit artikel geven we vanuit klinisch-farmacologisch perspectief 10 tips voor het voorschrijven van pijnstilling bij ouderen.
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 7 2019
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D2984
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Aanvulling bij tip 1
Hydromorfon metaboliseert zonder gebruik te maken van cytochroom-enzymsystemen en kan bij elke renale klaring gegeven worden.
Hydromorfon is toe te dienen in tabletvorm , kortwerkend en/of langwerkend.
De werkzaamheid van 1 mg hydromorphon is equivalent aan 15 mg oxycodon.
Kortom hydromorphon is een veilige keus ter pijnstilling bij ouderen met polyfarmacie en verminderde nierfunctie.
Arja van Wijgerden, huisarts
Geen oxycodon voor behandeling van pijn bij ouderen
Wij danken Bootsma en collega’s voor het overzichtsartikel over de behandeling van pijn bij ouderen. Een aantal punten vielen ons op, waaronder een tweetal dikgedrukte tips:
TIP 3. Vermijd het voorschrijven van NSAID’s; en
TIP 5. Vermijd zwakke opioïden als tramadol en codeïne;
Ook een opmerking in de tekst is opvallend: 'Als u toch wilt kiezen voor medicamenteuze behandeling, neem dan ....... een opioïd zoals oxycodon'.
Het moge de auteurs volledig ontgaan zijn, maar gezien het ongebreideld oxycodon-voorschrijfgedrag is er de behoefte aan werkbare alternatieven, waaronder niet-opiaten (als NSAIDs, onze voorkeur gaat uit naar een korte behandeling met naproxen) en welzeker opiaten, maar zeker niet oxycodon. Oxycodon heeft tal van kenmerken die het ongeschikt maken voor de behandeling van pijn, vooral in ouderen: duizeligheid, vallen, obstipatie, ademdepressie, sterke afname van de kwaliteit van leven, ontwenningsverschijnselen die het stoppen moeilijk maken, maar vooral ook het fijne gevoel dat tot verslaving leidt.
Wij zijn ons volledig bewust van de nadelen van NSAIDs, maar een korte behandeling met bijvoorbeeld naproxen (in combinatie met paracetamol), om vervolgens een nieuw plan te maken, kan ook bij ouderen. Wij zijn zeker niet tegen het voorschrijven van opioïden, maar er zijn goede alternatieven voor oxycodon zoals butrans en tapentadol. Zie verder de nieuwe NHG-standaard Pijn, waarin duidelijk gemaakt wordt dat oxycodon geen alternatief is, of het artikel van één van ons in Huisarts en Wetenschap (van Bemmel JA. De opioïdenepidemie in Huisarts en Wetenschap, maart 2019).
Het verbieden van welke optie behoudens paracetamol in de behandeling van pijn bij ouderen werkt in onze ogen contraproductief.
Dr. Marieke Niesters, anesthesioloog en pijnspecialist
Jos van Bemmel, huisarts
Prof. dr. Albert Dahan, hoogleraar Anesthesiologie
reactie auteurs
Dank voor uw kritische reactie op ons artikel. Uw reactie illustreert het dilemma rondom pijnbehandeling bij ouderen. Enerzijds wil je patiënten geen pijnbehandeling onthouden, aangezien pijn veel impact heeft op hun functioneren en de kwaliteit van leven. Anderzijds maakt de kwetsbaarheid van veel ouderen dat bijwerkingen van pijnmedicatie hun functioneren fors kunnen verslechteren.
De inslag van ons artikel is niet om medicamenten te 'verbieden’, maar om de voorschrijver handvatten te geven vanuit klinisch farmacologisch perspectief. Ons algemene advies is bij ouderen geen NSAID’s voor te schrijven i.v.m. het frequent voorkomen van ernstige bijwerkingen. Maar natuurlijk kan daarvan altijd beredeneerd worden afgeweken. Er zijn zeker ouderen bij wie NSAID’s een geschikte behandeling vormen.
Echter, onze ervaring is dat artsen bij het voorschrijven van NSAID’s lang niet altijd (relatieve) contra-indicaties meenemen, zoals co-morbiditeit en co-medicatie. En dat monitoring op bijwerkingen (nierfunctie en vullingsstatus) vaak onvoldoende plaatsvindt. Maar natuurlijk kunnen NSAID’s soms een geschikte keuze zijn.
Uw zorgen omtrent de bijwerkingen en het verslavingsrisico van oxycontin zijn terecht. Desalniettemin menen wij dat zwakwerkende opioïden bij (kwetsbare) ouderen in principe ongeschikt zijn. Dit omdat de balans tussen effectiviteit en veiligheid bij ouderen negatief uitpakt t.o.v. laag gedoseerd sterkwerkende opioïden. Maar wederom kan daar beredeneerd van worden afgeweken.
De keuze voor welk sterk werkend opioïd zouden wij willen laten afhangen van farmacologische factoren zoals nierfunctie en co-medicatie.
De algemene boodschap is dat behandeling altijd maatwerk moet zijn.
Janet Bootsma, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis