Medicamenteuze behandeling van pijn bij ouderen

10 tips vanuit de klinische farmacologie
Stand van zaken
05-02-2019
Janet E.M. Bootsma, Paul Cornelissen en Rob J. van Marum

Reacties (3)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Arja van Wijgerden 607921
27-02-2019 21:24

Aanvulling bij tip 1

Hydromorfon metaboliseert zonder gebruik te maken van cytochroom-enzymsystemen en kan bij elke renale klaring gegeven worden.

Hydromorfon is  toe te dienen in tabletvorm , kortwerkend en/of langwerkend.

De werkzaamheid van 1 mg hydromorphon is equivalent aan 15 mg oxycodon.

Kortom hydromorphon is een veilige keus ter pijnstilling bij ouderen met polyfarmacie en verminderde nierfunctie.

Arja van Wijgerden, huisarts

Albert Dahan
17-03-2019 14:29

Geen oxycodon voor behandeling van pijn bij ouderen

Wij danken Bootsma en collega’s voor het overzichtsartikel over de behandeling van pijn bij ouderen. Een aantal punten vielen ons op, waaronder een tweetal dikgedrukte tips:

TIP 3. Vermijd het voorschrijven van NSAID’s; en

TIP 5. Vermijd zwakke opioïden als tramadol en codeïne; 

Ook een opmerking in de tekst is opvallend: 'Als u toch wilt kiezen voor medicamenteuze behandeling, neem dan ....... een opioïd zoals oxycodon'. 

Het moge de auteurs volledig ontgaan zijn, maar gezien het ongebreideld oxycodon-voorschrijfgedrag is er de behoefte aan werkbare alternatieven, waaronder niet-opiaten (als NSAIDs, onze voorkeur gaat uit naar een korte behandeling met naproxen) en welzeker opiaten, maar zeker niet oxycodon. Oxycodon heeft tal van kenmerken die het ongeschikt maken voor de behandeling van pijn, vooral in ouderen: duizeligheid, vallen, obstipatie, ademdepressie, sterke afname van de kwaliteit van leven, ontwenningsverschijnselen die het stoppen moeilijk maken, maar vooral ook het fijne gevoel dat tot verslaving leidt. 

Wij zijn ons volledig bewust van de nadelen van NSAIDs, maar een korte behandeling met bijvoorbeeld naproxen (in combinatie met paracetamol), om vervolgens een nieuw plan te maken, kan ook bij ouderen. Wij zijn zeker niet tegen het voorschrijven van opioïden, maar er zijn goede alternatieven voor oxycodon zoals butrans en tapentadol. Zie verder de nieuwe NHG-standaard Pijn, waarin duidelijk gemaakt wordt dat oxycodon geen alternatief is, of het artikel van één van ons in Huisarts en Wetenschap (van Bemmel JA. De opioïdenepidemie in Huisarts en Wetenschap, maart 2019). 

Het verbieden van welke optie behoudens paracetamol in de behandeling van pijn bij ouderen werkt in onze ogen contraproductief. 

Dr. Marieke Niesters, anesthesioloog en pijnspecialist 

Jos van Bemmel, huisarts

Prof. dr. Albert Dahan, hoogleraar Anesthesiologie

Janet Bootsma
25-03-2019 18:05

reactie auteurs

Dank voor uw kritische reactie op ons artikel. Uw reactie illustreert het dilemma rondom pijnbehandeling bij ouderen. Enerzijds wil je patiënten geen pijnbehandeling onthouden, aangezien pijn veel impact heeft op hun functioneren en de kwaliteit van leven. Anderzijds maakt de kwetsbaarheid van veel ouderen dat bijwerkingen van pijnmedicatie hun functioneren fors kunnen verslechteren.

De inslag van ons artikel is niet om medicamenten te 'verbieden’, maar om de voorschrijver handvatten te geven vanuit klinisch farmacologisch perspectief. Ons algemene advies is bij ouderen geen NSAID’s voor te schrijven i.v.m. het frequent voorkomen van ernstige bijwerkingen. Maar natuurlijk kan daarvan altijd beredeneerd worden afgeweken. Er zijn zeker ouderen bij wie NSAID’s een geschikte behandeling vormen.

Echter, onze ervaring is dat artsen bij het voorschrijven van NSAID’s lang niet altijd (relatieve) contra-indicaties meenemen, zoals co-morbiditeit en co-medicatie. En dat monitoring op bijwerkingen (nierfunctie en vullingsstatus) vaak onvoldoende plaatsvindt. Maar natuurlijk kunnen NSAID’s soms een geschikte keuze zijn.

Uw zorgen omtrent de bijwerkingen en het verslavingsrisico van oxycontin zijn terecht. Desalniettemin menen wij dat zwakwerkende opioïden bij (kwetsbare) ouderen in principe ongeschikt zijn. Dit omdat de balans tussen effectiviteit en veiligheid bij ouderen negatief uitpakt t.o.v. laag gedoseerd sterkwerkende opioïden. Maar wederom kan daar beredeneerd van worden afgeweken.

De keuze voor welk sterk werkend opioïd zouden wij willen laten afhangen van farmacologische factoren zoals nierfunctie en co-medicatie.

De algemene boodschap is dat behandeling altijd maatwerk moet zijn.

Janet Bootsma, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis