'Medical technology assessment'; er is meer dan alleen werkzaamheid

Iedereen staat regelmatig voor beslissingen, zowel professioneel als privé. Veelal betreft dat alledaagse zaken waarbij men niet lang hoeft stil te staan, maar soms betreft het grotere dilemma's met potentieel verstrekkende gevolgen. Bij dergelijke besluiten wil men uiteraard de kans op vergissingen en fouten minimaliseren, en zich baseren op alle relevante aspecten. Tot zover is er niets nieuws onder de zon, ook niet binnen de gezondheidszorg. Echter, steeds vaker wordt de vraag gesteld op grond waarvan de besluiten genomen moeten worden en wie dat moet doen. Traditioneel voor de gezondheidszorg was dit primair de behandelaar die zich baseerde op de bewezen of vermeende werkzaamheid van een diagnostisch alternatief of behandelalternatief. Keuzen ten aanzien van zinvol geachte zorg werden soms gemaakt op het niveau van de zorgverlenende instantie of afdeling, als het bijvoorbeeld ging om de introductie van een nieuw diagnostisch instrument of behandelwijze, maar meestal op het niveau van de individuele patiënt. Meer en meer wordt verwacht dat ook andere aspecten dan effectiviteit in de besluitvorming worden betrokken. Vanuit diverse gremia heeft u kunnen vernemen dat naast effectiviteit tevens de benodigde investeringen in ogenschouw genomen dienen te worden, om de immer stijgende kosten te beteugelen.1-3 Naast ‘evidence-based’ geneeskunde hebben doelmatigheid en kosteneffectiviteit hun intrede gedaan. Van beleidsmakers en inmiddels ook van artsen wordt verwacht dat zij deze aspecten mee laten wegen bij hun besluitvorming. Deze trend is op het niveau van nationale of regionale beleidsbeslissingen voor gezondheidszorgvoorzieningen onomkeerbaar. Dat op het niveau van de instelling of zelfs individuele patiënt in principe dezelfde normen gelden, is echter minder duidelijk. Aan de hand van onderstaand voorbeeld zal getracht worden dit te illustreren.

een casus als uitgangspunt

Stelt u zich de situatie voor dat u als arts op de eerste hulp wordt geconfronteerd met twee patiënten in acute levensbedreigende toestand, tegelijk binnengebracht, ogenschijnlijk slechts verschillend in leeftijd. U kunt onmogelijk beide patiënten tegelijkertijd behandelen en geen enkele collega is beschikbaar om u bij te staan. U moet op zeer korte termijn actie ondernemen om niet beide patiënten te verliezen. Uiteraard is deze casus sterk vereenvoudigd en geenszins bedoeld een leidraad te zijn voor praktische besluitvorming, maar slechts bedoeld als kapstok om begrippen uit doelmatigheidsonderzoek en economische evaluatie te kunnen introduceren. Het betreft een duidelijk voorbeeld van eindige middelen (met als gevolg zogenaamde ‘opportunity costs’). Als u de ter beschikking staande eindige middelen aanwendt, zijn deze middelen niet langer beschikbaar voor andere zorgbehoevenden. In dit geval is dat een vergelijkbare patiënt die op hetzelfde moment behandeling behoeft, maar het principe geldt evenzeer voor een willekeurige patiënt op een willekeurig moment en ten aanzien van alle eindige middelen, in natura en financieel. De medicus practicus neemt dit echter zelden waar en wordt per keer geconfronteerd met individuele patiënten en hun behoeften. Toch heeft iedere keuze implicaties voor de verdeling van beschikbare middelen. Uiteindelijk is het budget besteed en heeft een verdeling plaatsgevonden.

toebedelen op welke basis?

Verdeling van medische middelen heeft een eigen thematiek, politieke betekenis en rechtvaardiging. U zou zich als behandelaar kunnen laten leiden door willekeur, bijvoorbeeld door het opwerpen van een munt. Deze optie lijkt rechtvaardig en ook juridisch lijkt dit toegestaan. In ieder geval wordt gelijke kans op toegang tot de zorg gegarandeerd, ongeacht leeftijd, geslacht, sociaal-economische of andere factoren. Een begrip overgenomen uit de ethiek dat hiervoor wordt gehanteerd is ‘equity’, hetgeen qua betekenis ongeveer overeenkomt met ‘rechtvaardigheid’. Als zodanig spelen dergelijke overwegingen geen rol bij kosteneffectiviteitsvraagstukken, maar wel bij beleidsbeslissingen. Bij kosteneffectiviteitsvraagstukken gaat de afweging om waardering in termen van effect en kosten. Het opwerpen van een munt zou vanuit die optiek slechts geoorloofd zijn indien er sprake zou zijn van gelijkwaardige uitkomsten (‘gelijkwaardigheid’ of ‘equality’). Het is dan ook waarschijnlijker dat tot enige vorm van triage zal worden besloten, waarin de leeftijden worden betrokken. De keuze kan dan vallen op de jongste patiënt, bij wie het grootste rendement in termen van het aantal potentiële levensjaren wordt verwacht. Voorts zou kunnen worden verondersteld dat de jongere patiënt mogelijk nog een gezin heeft om voor te zorgen, terwijl de oudere patiënt wellicht al gepensioneerd is. Een dergelijke impliciete keuze komt in feite tot stand door een aantal duidelijk omschreven begrippen te hanteren uit het onderzoeksveld van ‘medical technology assessment’ (MTA). Het betreft een doelmatigheidsafweging, waarbij de kosten, in dit geval in termen van uw persoonlijke inzet, worden afgezet tegen de te verwachten incrementele effecten ofwel winst in termen van gewonnen levensjaren. Deze uitkomstmaat in natuurlijke eenheden geeft direct relevante en inzichtelijke informatie voor zowel de patiënt, uzelf als iedere willekeurige beleidsmaker. Bovendien is het mogelijk om te vergelijken met resultaten die zijn bereikt bij een andere aandoening, mits dezelfde uitkomstmaat wordt gehanteerd. Dit is van belang omdat, zoals reeds werd aangehaald, bij de allocatie van het budget de zorgbehoeften van alle zorgbehoevenden in ogenschouw dienen te worden genomen, onafhankelijk van tijd, locatie of aandoening. Met name waar het gaat om verdelingsvraagstukken is vergelijkbaarheid van opbrengst essentieel. Andere uitkomstmaten, zoals laboratoriumuitslagen, die frequent gebruikt worden bij het beoordelen van behandeleffecten en in klinisch onderzoek, zijn in dat opzicht oninteressant, omdat de beleidsrelevantie gering is en vergelijking over ziektecategorieën heen onmogelijk.

Een belangrijke beperking mag in dit verband niet onvermeld blijven; veelal zal het in een klinische onderzoekssituatie onmogelijk blijken om daadwerkelijk een effect op eindpunten als sterfte of overleving waar te nemen binnen redelijke termijn en/of patiëntenaantallen. Dit impliceert dat op basis van een bekende samenhang met een ander zogenaamd intermediair (‘surrogaat’- of ‘proxy’-)eindpunt wordt voorspeld welke effecten in termen van natuurlijke eenheden kunnen worden verwacht; bijvoorbeeld wordt dan de verandering van de serumcholesterolconcentratie als uitkomstmaat genomen als benadering van te verwachten sterfte aan hartvaatziekten. Aldus kan, zij het modelmatig, een vergelijking van te verwachten effecten bij verschillende ziekten plaatsvinden.

Ten aanzien van kosten is er wat betreft de uitkomstmaat minder discussie mogelijk. Vrijwel altijd zullen kosten worden uitgedrukt in monetaire termen, zeker bij een kosteneffectiviteitsvraagstelling. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de vergoedingen die voor dienstverlening in de gezondheidszorg worden gedeclareerd niet altijd een reële afspiegeling zijn van de werkelijke kosten van inzet van materiaal en middelen. Zorgverleners, ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben te maken met tarieven op basis van onderlinge afspraken, terwijl voor de maatschappij als geheel alleen werkelijke kosten belangrijk zijn. In het voorbeeld speelt dit minder en kan men zich beperken tot de meest doelmatige persoonlijke inzet. Voor kosten wordt onderscheid gemaakt naar specifieke posten, alnaargelang waar de kosten gemaakt worden. Zo worden alle kosten direct samenhangend met het primaire proces van zorgverlening en de daaruit voortvloeiende (para)medische kosten onder één noemer gebracht. Naast de directe kosten gemoeid met personele inzet en de behandeling van de patiënt, kan ook de zorg voor het gezin of andere (professionele) rolvervulling van belang zijn om in de overweging te betrekken. Een dergelijke extra kostenpost kan men zich bij de patiënten uit de casus ook voorstellen. De (indirecte) kosten voortvloeiend uit het verlies aan productie in de betreffende rol komen weliswaar niet voor rekening van de gezondheidszorg, maar gelden vanuit het perspectief van de samenleving; eventueel vanuit het perspectief van het gezin zou het een groter verlies zijn als de jonge patiënt zou komen te overlijden. Indien u dergelijke kosten mee wilt laten wegen, dient u uiteraard wel alle kosten, ook die van persoonlijke inzet, in monetaire termen uit te drukken.

Uiteindelijk kan door de ratio van de incrementele effecten en de incrementele kosten te bepalen, de incrementele kosteneffectiviteit worden geschat. Het feit dat steeds benadrukt wordt dat het om incrementele kosten alsmede effecten gaat, behoeft nadere uitleg. Om beleid te kunnen maken dienen keuzen gemaakt te worden en wel zodanig dat met de inzet van beperkte middelen een zo hoog mogelijk rendement wordt bereikt. Dit kan op basis van vergelijking van de additionele effecten die gegenereerd worden door de extra inzet van middelen, steeds ten opzichte van het naast beste alternatief. De gemiddelde kosten per eenheid van effect zijn voor beleidsbeslissingen minder interessant, aangezien daaruit niet blijkt waar de extra bestede middelen het meeste effect sorteren, met andere woorden waar de doelmatigheid het hoogst is. Separaat kunt u het emotionele effect van het verlies van een dierbare beschouwen. Dit laatste kan beschouwd worden als een immateriële (‘intangible’) uitkomst, nauwelijks in monetaire termen of als effectmaat uit te drukken. Theoretisch zou dit beschouwd kunnen worden als effect, vooral op het terrein van kwaliteit van leven van de nabestaanden, te meten met daartoe geëigende instrumenten. Echter, over het algemeen is het niet goed mogelijk dit soort immateriële uitkomsten daadwerkelijk in een economische evaluatie te betrekken. Dit laat onverlet dat dergelijke uitkomsten niet zonder meer mogen worden veronachtzaamd.

het perspectief

Het is goed om op dit punt nogmaals stil te staan bij de beslissing die in het voorbeeld genomen moet worden en vanuit welk perspectief. Beide patiënten hebben een identiek eigen belang: het patiëntenperspectief (altruïstische beweegredenen daargelaten). Als behandelaar heeft u, indien u op basis van eerdergenoemde overwegingen gekozen zou hebben voor de jongere patiënt, impliciet het maatschappelijk perspectief gehanteerd. Het streven was immers om met uw inzet het effect in termen van gewonnen levensjaren te maximaliseren en de verder te verwachten maatschappelijke kosten van verlies van productie te minimaliseren. Andere perspectieven, zoals dat van de zorgverlener of -instelling, de ziektekostenverzekeraar of de werkgever, zijn mogelijk, maar in het kader van het voorbeeld minder relevant. Het perspectief is echter doorslaggevend voor de methode om kostprijzen te bepalen. Zoals reeds opgemerkt, zijn voor het maatschappelijk perspectief eigenlijk alleen de werkelijke kosten interessant, terwijl zorginstellingen en verzekeraars te maken hebben met tarieven. Door bepaalde kosten al dan niet in de analyse te betrekken wordt het perspectief aangepast. Voorts is het perspectief niet alleen van toepassing op de kosten.

Om dat te kunnen illustreren opnieuw een zijstap naar de casus. In de praktijk is een probleem zelden zo simpel als in het beschreven voorbeeld. Stelt u zich voor dat van de jongere patiënt bij binnenkomst tevens vaststaat dat er sprake is van een dwarslaesie, die geen verdere relatie heeft met de prognose voor de huidige acute levensbedreigende toestand. Hoe zou dit extra gegeven uw keuze kunnen beïnvloeden? Loting is nog steeds een optie, met dezelfde voordelen en beperkingen. Echter, een bewuste keuze wordt beduidend gecompliceerder. Zo kunt u veronderstelde productiviteitsverliezen nauwelijks inschatten, maar zou het aantal te verwachten gewonnen levensjaren nog steeds gemaximaliseerd worden indien u zou besluiten de jongere patiënt te behandelen (een eventuele kortere levensverwachting samenhangend met een dwarslaesie buiten beschouwing gelaten). Evenwel, u kunt zich afvragen of u de te verwachten winst in levensjaren zou moeten wegen voor het feit dat de jongere patiënt rolstoelafhankelijk wordt. Stel dat, indien de behandeling zou slagen, de jongere patiënt een levensverwachting van 30 jaar zou hebben, en de oudere patiënt een levensverwachting van 15 jaar. Vanaf het moment dat u zich voorstelt hoe het zou zijn om aan een rolstoel gebonden te zijn en deze impressie in uw overwegingen betrekt, kent u impliciet een waardering toe aan het leven in een rolstoel. U zou een wegingsfactor voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, ook wel utiliteit genaamd, gebruiken. Indien u zou veronderstellen dat de kwaliteit van leven met de helft afneemt ten opzichte van volledig mobiel zijn en tevens veronderstelt dat komen te overlijden gelijkstaat aan geen kwaliteit, of wel een utiliteit 0, komt u tot een utiliteit 0,5 voor rolstoelafhankelijk zijn. Deze waarderingen zouden betekenen dat het te verwachten aantal voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (‘quality adjusted life years’ (QALY's)) voor beide patiënten gelijk wordt, immers 30 × 0,5 = 15 × 1. Uw keuze zou dan evengoed vervangen kunnen worden door loting. Echter, een waardering voor rolstoelafhankelijkheid lager dan 0,5 zou uw keuze doen doorslaan ten faveure van de oudere patiënt, terwijl een waardering hoger dan 0,5 de keuze zou doen vallen op de jongere patiënt. Een waardering van exact 0,5 is dus een drempelwaarde voor uw besluit. Het variëren van de waarde van een variabele over een plausibel interval, om de invloed van de desbetreffende schatting op de uiteindelijke uitkomst te kunnen evalueren, is wat men een sensitiviteitsanalyse noemt.

Het is belangrijk zich te realiseren dat ook bij utiliteiten het perspectief een belangrijke rol speelt. Het maatschappelijk perspectief gaat uit van een gemiddeld individu zonder de betreffende aandoening en geeft een oordeel over een te vermijden gezondheidstoestand die (nog) niet van toepassing is. Dit perspectief van de algemene bevolking wordt geacht een objectief oordeel over de gezondheidseffecten op te leveren, op basis waarvan rechtvaardige allocatie van schaarse middelen zou kunnen plaatsvinden. Het patiëntenperspectief daarentegen betreft een waardering voor de gepercipieerde actuele toestand. Met name bij chronische aandoeningen vindt na verloop van tijd aanpassing aan de veranderde gezondheidstoestand plaats en leert het individu omgaan met eventuele beperkingen. Derhalve levert het patiëntenperspectief gemiddeld een hogere waardering op, met als gevolg dat de potentiële verbetering ten opzichte van optimale kwaliteit van leven afneemt en de incrementele kosten per gewonnen QALY toenemen. Vanwege genoemde redenen en omdat het maatschappelijk perspectief impliceert dat alle werkelijke kosten samenhangend met en voortvloeiend uit het medisch handelen in de afweging worden betrokken, wordt in het algemeen (inter)nationaal geadviseerd het maatschappelijk perspectief te hanteren.4

waarom utiliteiten?

Hoewel u zich met recht kunt afvragen in hoeverre het toekennen van een utiliteit aan een gezondheidstoestand valide is, zijn QALY's een frequent gehanteerde effectmaat bij MTA, met reeds beschreven voordelen. Ten opzichte van gewonnen levensjaren alleen heeft deze uitkomstmaat voordelen, omdat zij generieker is, met overigens vergelijkbare beperkingen ten aanzien van het waarnemen van overlevingseffecten.

Bij aandoeningen en behandelingen waarbij geen veranderingen in levensverwachting voorzien worden, kan rekening gehouden worden met veranderingen in kwaliteit van leven en kan aldus over ziektecategorieën heen vergeleken worden. Een verdere abstractie van de dagelijkse praktijk is veelal onvermijdelijk. Meer en meer gaat het zicht op de individuele patiënt verloren, gaat het om de gemiddelde patiënt, en komt het grotere algemeen belang op de voorgrond.

Wederom met de casus als kapstok kan dit nader geïllustreerd worden. Door de casus uit te breiden naar een derde patiënt en het perspectief tegelijkertijd te verbreden wordt de complexiteit van deze materie inzichtelijk en het nut van QALY's duidelijker. Daarvoor dient u zich voor te stellen dat u nu op afstand verantwoordelijk bent voor patiëntenzorg en de taak heeft het budget van het ziekenhuis te bewaken. U moet een beleidsbeslissing nemen ten aanzien van nog een derde patiënt, met reumatoïde artritis, een levensverwachting van 25 jaar, ernstige gewrichtsklachten en pijn, die in aanmerking zou komen voor een nieuw kostbaar medicament. Het nieuwe medicament is zeer effectief en stopt het ontstekingsproces en daarmee de pijn en verder functieverlies van de gewrichten. In dit voorbeeld gaat het niet langer om eindige middelen in termen van beschikbare menskracht, maar om het resterende budget, dat slechts ruimte biedt om één van de drie patiënten te behandelen. Aan u opnieuw de keuze. Laat u de jonge patiënt met dwarslaesie en een levensverwachting van 30 jaar in aanmerking komen, de oudere patiënt zonder verdere comorbiditeit en een levensverwachting van 15 jaar, of de reumapatiënt met een levensverwachting van 25 jaar ongeacht de behandeling, maar met een duidelijk effect op het terrein van kwaliteit van leven indien de kostbare behandeling wordt gegeven.

Een schier onmogelijke taak zo op het eerste gezicht, echter, het QALY-concept biedt inzicht. Voor de oudere patiënt kunt u een marginaal effect van maximaal 15 QALY's verwachten en voor de jongere, met een ondergrens van utiliteit van 0,5, tussen de 15 en 30. De reumapatiënt leeft naar verwachting nog 25 jaar. Het incrementele effect bij de reumapatiënt kan derhalve slechts een deel daarvan bedragen. Indien de behandeling herstel tot het oorspronkelijke niveau van functioneren zou bewerkstelligen en de utiliteit van het leven met ernstig reuma een ondergrens van 0,4 zou hebben, bedraagt het maximale effect eveneens 15 QALY's (25 × 1 - 25 × 0,4).

De uitersten zoals ten behoeve van het voorbeeld aangenomen, zijn niet realistisch en hebben weinig relatie tot de kliniek, maar geven wel expliciet aan wat u als beleidsmaker kunt verwachten. Tevens wordt duidelijk dat het mogelijk is de resultaten bij verschillende aandoeningen te vergelijken, mits de gekozen uitkomstmaat identiek is. Wat u zich hierbij dient te realiseren is dat effecten, maar ook kosten niet op dezelfde momenten in de tijd op hoeven te treden en dat dit invloed heeft op de waardering daarvan. Voorts is duidelijk dat een bepaalde discriminatie van bijvoorbeeld ouderen inherent is aan het concept van economische evaluatie; zij hebben een kortere levensverwachting en dus een hogere marginale kosteneffectiviteit. Reden te meer om u als beleidsmaker niet door economische motieven alleen te laten leiden.

tot slot

De waarde van dit betoog ligt in het thuis geraken in het begrippenkader dat instanties als het College voor zorgverzekeringen (voorheen de Ziekenfondsraad), de overheid en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het bijzonder, hanteren. In de toekomst zal van u meer en meer verwacht worden dat u bij uw professionele overwegingen niet slechts het aspect van werkzaamheid en effectiviteit betrekt. Nieuwe of bestaande methoden van diagnostiek en behandeling, in de breedste zin van het woord, alsmede hun specifieke toepassingsgebied, zullen in het kader van doelmatigheid of kosteneffectiviteit ter discussie worden gesteld, waarbij incrementele kosteneffectiviteit ten opzichte van alternatieve verstrekkingen binnen realistische proporties dient te blijven. Middelen kunnen slechts eenmaal worden gebruikt en bij voorkeur zodanig dat de samenleving, en uiteindelijk de individuele patiënt, er optimaal van profiteert. Met dit doel zijn in Australië en Canada reeds geruime tijd richtlijnen voor toelating tot de markt en opname in het geneesmiddelenvergoedingssysteem van kracht, waarbij farmaco-economisch onderzoek expliciet deel uitmaakt van het registratieproces. Niet alleen veiligheid en werkzaamheid, maar ook de kosteneffectiviteit dient te zijn aangetoond. Recentelijk werden in Nederland gelijksoortige richtlijnen voor toelating tot het geneesmiddelenvergoedingssysteem opgesteld,4 die naar verwachting medio 2000 van kracht zullen worden. Hoewel voor verrichtingen, hulpmiddelen, prothesen et cetera dergelijke richtlijnen nog niet bestaan, moge duidelijk zijn dat economische aspecten niet alleen belangrijk zijn voor macro-economische besluitvorming en dat ook uw klinische besluitvorming aan dezelfde normen kan en zal worden onderworpen.