Manipuleerbare wilsbekwaamheid: een ethisch probleem bij elektrostimulatie van de nucleus subthalamicus voor ernstige ziekte van Parkinson

- Three years after the implantation of electrodes in the subthalamic nucleus (STN) and the start of deep brain stimulation (DBS) for advanced Parkinson's disease, a 62-year-old man was admitted because of a stimulation-related manic state that did not respond to treatment with a mood stabiliser and that led to chaotic behaviour, megalomania, serious financial debts and mental incompetence. Although adjustment of the stimulation parameters resulted in a normophoric state with a return of insight and capacity to judge, this was only at the cost of a serious exacerbation of his motor symptoms that left the patient bedridden. There was no therapeutic margin between the two states. Ultimately, there seemed to be only two alternatives: to admit the patient to a nursing home because of serious invalidity, but mentally in good condition, or to admit the patient to a chronic psychiatric ward because of a manic state, but with acceptable motor capacity and ADL functions. Thorough ethical evaluation followed. When not being stimulated, the patient was considered competent to decide about his own treatment; in this condition the patient chose for the second option. In accordance with his own wishes he was therefore legally committed to a chronic ward in the regional psychiatric hospital. The current ethical views on mental competence do not consider the potential influence of modern methods of treatment such as STN-DBS on this capacity.

Samenvatting

Een 62-jarige man, bekend wegens de ziekte van Parkinson, werd 3 jaar na implantatie van stimulatie-elektroden in de nucleus subthalamicus (STN) en behandeling met elektrostimulatie (‘deep brain stimulation’; DBS) opgenomen in verband met een stimulatiegerelateerd maniform beeld dat niet bleek te reageren op behandeling met een stemmingsstabilisator en dat leidde tot chaotisch gedrag, megalomanie, ernstige financiële schulden en wilsonbekwaamheid. Aanpassing van de stimulatieparameters leidde wel tot verdwijnen van het ontremde beeld en herstel van het zelfinzicht en oordeelsvermogen, maar ging gepaard met een ernstige toename van de motorische verschijnselen en bedlegerigheid. Er was geen therapeutische marge tussen beide toestanden. Uiteindelijk zag men slechts twee beleidsalternatieven: ofwel een opname in een somatisch verpleeghuis in verband met ernstige invalidering, maar met goede geestelijke conditie, ofwel een chronische opname in een psychiatrisch ziekenhuis, in motorisch redelijke conditie en ADL-zelfstandigheid, maar met manische ontremming. Uitgebreide ethische afweging volgde. Tijdens het staken van de stimulatie werd patiënt wilsbekwaam geacht en in deze toestand koos hij voor het tweede alternatief. Uiteindelijk werd hij, conform zijn wil, met een rechterlijke machtiging overgeplaatst naar het regionale psychiatrische ziekenhuis. Gangbare ethische opvattingen over wilsbekwaamheid houden geen rekening met de manier waarop moderne behandelmethoden zoals STN-DBS deze eigenschap kunnen beïnvloeden.