Maligne struma ovarii

Rotterdam, maart 2008,

Collega’s Stekelenburg et al. beschrijven een patiënte met een maligne struma ovarii en concluderen dat een conservatieve follow-up gerechtvaardigd is (2008:701-4). Zij baseren hun besluit deels op een recent consensusrapport van experts uit 13 Europese landen over de behandeling van schildkliercarcinoom,1 en deels op de richtlijn ‘Schildkliercarcinoom’ uit 2007, zoals gepubliceerd op www.oncoline.nl. Deze rapporten adviseren echter bij papillaire tumoren groter dan 1 cm een totale thyreoïdectomie en ablatie met radioactief jodium (131I). Strikt genomen zou de door Stekelenburg et al. beschreven casus wel in aanmerking komen voor totale thyreoïdectomie en 131I-ablatietherapie, aangezien de tumor 1,2 cm groot was.

Recent hebben wij de uitkomsten beschreven bij 3 patiënten met maligne struma ovarii behandeld in het Erasmus MC, Rotterdam (http://la-press.com/article.php?article_id=579). Een van de patiënten presenteerde zich 3 jaar na conservatieve therapie met metastasen op afstand. Zij onderging alsnog een totale thyreoïdectomie met aanvullend ablatietherapie met radioactief jodium. De kans op een recidief na een initiële complete verwijdering van een maligne struma ovarii zonder adjuvante therapie is rond de 35&percnt;.2 Nadelen van thyreoïdectomie (schade aan de N. laryngeus recurrens (< 1&percnt;), hypocalciëmie (2&percnt;), en chronische noodzaak voor schildklierhormoontherapie) zijn gering. De bijwerkingen van 131I zijn overwegend gering en reversibel.

Stekelenburg et al. bepleiten 123I-scintigrafie om een intra-abdominaal restant van maligniteit op te sporen. 123I-scintigrafie is echter zinloos in geval van gezond schildklierweefsel, dat immers alle radioactiviteit opneemt; metastasen of resten met een aanzienlijk minder goede jodiumopname zullen dus niet gevisualiseerd worden. Ook thyreoglobulinebepalingen voor de detectie van eventueel resterend maligne schildklierweefsel zijn pas zinvol na een totale thyreoïdectomie.

Na thyreoïdectomie en 131I-ablatietherapie kunnen door middel van 123I-scintigrafie incomplete tumorresectie of metastasen op afstand worden aangetoond. Tevens kan de concentratie serumthyreoglobuline als tumormarker worden gebruikt. Bij jonge vrouwen met een kinderwens kunnen met deze sensitieve follow-up het contralaterale adnex en de uterus behouden blijven. Deze patiënten moeten wel adequate anticonceptie gebruiken tot 6 maanden na de behandeling met 131I vanwege een verhoogde kans op een miskraam gedurende deze periode.

De voordelen van deze aanpak zijn ons inziens belangrijker dan de eerdergenoemde nadelen. Volgens dezelfde criteria van Pacini et al. en de Nederlandse richtlijnen adviseren wij daarom bij maligne struma ovarii een totale thyreoïdectomie gevolgd door 131I-ablatietherapie als 1e-lijnsbehandeling.

Molenend, april 2008,

De reactie van collega’s Janszen et al. illustreert goed wat wij hebben proberen te beschrijven, namelijk dat over de eventuele secundaire behandeling van het maligne struma ovarii weinig richtinggevende literatuur bestaat. In ons artikel hebben wij niet geconcludeerd dat voor patiënten met maligne struma ovarii een conservatieve follow-up gerechtvaardigd is (helaas hebben Janszen et al. ons artikel blijkbaar wel zo geïnterpreteerd), maar hebben wij beschreven hoe wij in deze casus gekomen zijn tot de beslissing patiënte adjuvant te behandelen met schildkliersuppressietherapie en welke gegevens uit de literatuur wij daarvoor hebben gebruikt.

Een belangrijk argument van Janszen et al., op basis waarvan zij kiezen voor totale thyreoïdectomie, gevolgd door 131I-ablatie als 1e-lijnsbehandeling, is het gegeven dat er een kans van 35&percnt; op recidief zou zijn na de initiële verwijdering van het maligne struma ovarii zonder adjuvante therapie. Het betreft hier echter een cijfer dat afkomstig is uit een niet-systematische review van casuïstiek van 24 patiënten uit verschillende klinieken. De groep is voor veel kenmerken heterogeen te noemen. Het lijkt ons niet verantwoord om op basis van dit ene cijfer een zo verstrekkend behandeladvies te geven.

Een andere belangrijke pijler onder het betoog van Janszen et al. is dat zij menen dat onze patiënte, gezien de afmeting van het maligne deel van het struma ovarii van 1,2 cm, volgens de richtlijn ‘Schildkliercarcinoom’ (www.oncoline.nl) en volgens de criteria van Pacini een totale thyreoïdectomie gevolgd door ablatietherapie had dienen te ondergaan. Zowel de richtlijn als de zogenaamde criteria van Pacini kunnen clinici helpen bij de afweging om, in geval van schildkliercarcinoom, een totale of partiële thyreoïdectomie te verrichten, al dan niet gevolgd door ablatietherapie. Wij hebben de criteria van Pacini gebruikt om een inschatting te maken van het risico voor onze patiënte op verdere verspreiding van de ziekte. Wij beschouwen haar nog steeds als behorend tot de groep met een laag risico en vinden een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Zeker ook gezien het feit dat de prognose van een eventueel toch nog optredend recidief goed is na behandeling met 131I-ablatietherapie. Janszen et al. kiezen voor een agressievere benadering en zullen daardoor dus bij vele patiënten waarschijnlijk onnodig een veel te grote ingreep verrichten, met de daarbijbehorende risico’s.