Luchtwegklachten in tijden van corona

Beoordeling en beleid in de huisartsenpraktijk
Klinische les
25-03-2020
Masja C.M. Loogman, Nynke de Jong, Tamara N. Platteel, Margriet Bouma, Theo J.M. Verheij en Wim Opstelten

Dames en Heren,

Het nieuwe coronavirus ontregelt de huisartsenpraktijk. Huisartsen zeggen reguliere spreekuren af om de verspreiding van het virus in te dammen en kwetsbare patiënten tegen besmetting met het virus te beschermen. Telefonische triage beperkt het aantal fysieke contacten zoveel mogelijk. In deze klinische les proberen wij houvast te geven voor de beoordeling, behandeling en tijdige verwijzing van patiënten die mogelijk COVID-19 hebben.

Het is voor huisartsen een grote uitdaging om patiënten met luchtwegklachten adequaat te triëren en bij de beoordeling van deze patiënten besmetting van anderen – patiënten en zorgverleners – te voorkomen. Hier bespreken wij 3 patiënten uit de regio Amersfoort; daarna gaan wij in op de diagnostiek en het beleid in de huisartsenpraktijk bij patiënten met luchtwegklachten tijdens deze epidemie van het SARS-CoV-2-virus.

 

Patiënt A, een 67-jarige man, bezocht op 9 maart (dag 1) het spreekuur van zijn huisarts omdat hij sinds 3 dagen klachten had van koorts, spier- en gewrichtspijn en moeheid. Hoesten deed hij nauwelijks. Dit seizoen had hij geen gehoor gegeven aan de oproep voor influenzavaccinatie. Hij heeft diabetes type 2, waarvoor hij orale antidiabetica gebruikt, en in 2009 was een plaveiselcelcarcinoom van de rechterlong vastgesteld, waarvoor een bovenkwabresectie had plaatsgevonden. Tot op heden waren er geen aanwijzingen voor een recidief. Hij was niet recentelijk in het buitenland geweest en had geen contact gehad met een bewezen COVID-19-patiënt. Er was dan ook– in die fase van de epidemie – geen reden voor de huisarts om de patiënt met beschermende middelen te onderzoeken.

De huisarts zag een weinig zieke man, zonder versnelde ademhaling, die in volzinnen sprak. Zijn temperatuur bedroeg 37,2°C, zijn pols 103/min en de zuurstofsaturatie 97%. Over de rechter long was iets verminderd ademgeruis te horen, wat geduid werd als passend bij de eerdere bovenkwabresectie. Het CRP-waarde bedroeg 20 mg/l (referentiewaarde < 5 mg/ml). De huisarts dacht aan influenza of een griepachtig beeld en adviseerde de patiënt uit te zieken en opnieuw contact op te nemen bij verergering van klachten.

Aan het einde van dag 4 vroeg de patiënt een visite aan, omdat zijn klachten waren toegenomen: hij voelde zich zwakker, was bijna gecollabeerd onder de douche en hoestte iets meer, zonder sputumproductie. Hij lag in bed, met een temperatuur van 37,8°C, bloeddruk 115/70 mmHg, polsfrequentie 84/min, en een zuurstofsaturatie van 91%. Over de basis van de linker long hoorde de huisarts dubieus crepitaties en zij stelde de diagnose ‘pneumonie’. In overleg met patiënt en zijn echtgenote besloot zij om antibiotisch te behandelen (amoxicilline 500 mg 3 dd) met het verzoek aan echtgenote om de volgende dag de conditie van de patiënt telefonisch te rapporteren. Dat gebeurde echter niet en meerdere telefoontjes van de huisarts werden niet beantwoord. Omdat de huisarts de echtgenote van patiënt kende als zeer adequaat handelend, verontrustte dit haar niet en ondernam ze geen verdere actie.

Op de ochtend van dag 6 belde de echtgenote. Na een redelijk stabiele dag was de patiënt in de nacht verslechterd. Zijn benauwdheid nam toe, hij was gevallen, dronk weinig en had waterdunne diarree. De dienstdoende huisarts trof een heldere, alerte patiënt die volzinnen kon spreken, weinig dyspnoïsch imponeerde, maar wel een versnelde ademhaling had (25/min). Zijn temperatuur was 37,5°C, bloeddruk 177/77 mmHg en zijn vingers waren opvallend koud. De huisarts twijfelde daarom aan de gemeten zuurstofsaturatie van 70%. Gezien het langdurige beloop zonder adequate reactie op antibiotica en de lage zuurstofsaturatie besloot de huisarts patiënt te laten opnemen.

In de ambulance ging patiënt snel achteruit en bij aankomst in het ziekenhuis werd hij direct geïntubeerd voor beademing. Er bleek sprake van een bilaterale pneumonie met een positieve test voor SARS-CoV-2. Op dag 16 werd patiënt nog steeds beademd.

 

Patiënt B, een 84-jarige vrouw die met haar echtgenoot in een aanleunwoning woont, is bekend met hypertensie, diabetes type 2 en een lichte nierfunctiestoornis (eGFR: 59 ml/min per 1,73 m2). Zij gebruikt orale antidiabetica, antihypertensiva en een statine. Op 17 maart belde zij haar huisarts omdat zij sinds 4 dagen hoestte en koorts had (38,2°C). Ze klaagde niet over kortademigheid. Ze had geen contact gehad met een bewezen COVID-19-patiënt.

De huisarts verwees haar naar het centraal in de wijk ingestelde ‘luchtwegspreekuur’, waar uitsluitend patiënten – uit meerdere praktijken – met luchtwegklachten worden gezien. Bij onderzoek zag de daar dienstdoende huisarts een alerte patiënt die volzinnen sprak. Haar zuurstofsaturatie was 94%, haar temperatuur bedroeg 37,4°C, de bloeddruk 140/80 mmHg, de polsfrequentie 114/min en de ademfrequentie 30/min. Over de longen hoorde hij rechts basaal crepitaties.

Omdat de huisarts een pneumonie klinisch waarschijnlijk achtte – het CRP werd om die reden ook niet bepaald – en hij COVID-19 bij deze kwetsbare patiënte niet kon uitsluiten, consulteerde hij telefonisch de longarts. Deze deelde de overwegingen van de huisarts en adviseerde om niet alleen amoxicilline te geven, maar ook azitromycine (500 mg 1 dd gedurende 3 dagen). Azitromycine zou een anti-inflammatoir effect hebben, vooral van belang in geval van besmetting met SARS-CoV-2. Daarnaast werd de GGD ingeschakeld om bij patiënte thuis een test op SARS-CoV-2 af te nemen. De dagen daarna knapte patiënte geleidelijk op. Twee dagen na het consult berichtte de GGD dat de uitslag van de test negatief was.

 

Patiënt C is een 81-jarige zelfstandig wonende weduwnaar die bekend is met onder meer COPD, waarvoor hij ’s nachts zuurstof krijgt toegediend (0,5 l/min) en dagelijks 5 mg prednisolon, 100 mg doxycycline en per inhalatie ipratropium en salmeterol gebruikt. Op 18 maart (dag 1) belde hij zijn huisarts, omdat hij sinds de vorige dag toenemend benauwd was met koorts en algehele malaise. Hij hoestte met enige sputumproductie. Zijn conditie liet het niet toe om naar het centrale ‘luchtwegspreekuur’ te komen, om welke reden de huisarts hem thuis bezocht.

Hoewel de patiënt had aangegeven niet met een bewezen COVID-19-patiënt in aanraking te zijn geweest, trof de huisarts beschermingsmaatregelen voordat hij het huis van patiënt binnenging. Hij zag een zieke man, temperatuur 39,1°C, zuurstofsaturatie 79% (normaliter bij deze patiënt 90%) met een pols van 120/min en een ademfrequentie van 25/min. Over beide longen hoorde hij verzwakt ademgeruis. De huisarts dacht aan een exacerbatie van COPD bij een mogelijke COVID-19.

Na overleg met de longarts werd de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd, alwaar de diagnose ‘COVID-19’ werd bevestigd. Hij kreeg chloroquine, antibiotica en extra zuurstof. Tot op heden (dag 7) bleek beademing niet nodig.

Beschouwing

Deze drie patiënten meldden zich allen met luchtwegklachten bij de huisarts. Bij iedere patiënt met luchtwegklachten in de eerste lijn, ongeacht de aanwezigheid van koorts, wordt momenteel rekening gehouden met COVID-19, ongeacht een eventueel contact met een bewezen COVID-19-patiënt of bezoek aan een risicogebied.

Telefonische triage

Om verspreiding van het virus zo veel mogelijk te beperken is het belangrijk om telefonisch zorgvuldig te triëren welke patiënten met luchtwegklachten een verhoogd risico lopen op complicaties en door de huisarts, thuis of op het spreekuur, beoordeeld moeten worden. Leeftijd en comorbiditeit zijn belangrijke risicofactoren, zoals aangegeven in de triagehulp die huisartsen gebruiken (figuur 1). Wees erop bedacht dat COVID-19 lang niet altijd tot uiting komt door kortademigheid, maar dat patiënten zich vermoeid voelen, een verminderde inspanningstolerantie hebben of collapsneiging. Als er geen alarmsignalen zijn kan een afwachtend beleid gevoerd worden met goede patiëntinstructies, die te vinden zijn op www.thuisarts.nl/nieuw-coronavirus. Patiënten met vermoeden van COVID-19 en milde klachten die thuis verblijven, moeten geïnstrueerd worden om bij achteruitgang direct een arts te waarschuwen. Plotselinge achteruitgang doet zich soms na 5-7 dagen nog voor.

Figuur 1

 

Fysieke beoordeling

Bij fysieke beoordeling zijn persoonlijke beschermingsmiddelen voor de huisarts en de medewerkers noodzakelijk: bril, mondkapje, schort en niet-steriele handschoenen. In de huisartsenpraktijk volstaan chirurgische mondneuskapjes; bij het verrichten van handelingen waarbij grote hoeveelheden aerosolen ontstaan, wordt een ademhalingsbeschermingsmasker (FFP1 of FFP2) geadviseerd. Contact tussen patiënten met luchtwegklachten en andere patiënten wordt zoveel mogelijk vermeden door patiëntenstromen te scheiden; dat gebeurt door gebruik van separate ingangen, ruime spreekuurtijden of zelfs aparte spreekuurlocaties.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn erop gericht onderscheid te maken tussen patiënten met een ongecompliceerde luchtweginfectie waarbij geen specifiek beleid nodig is, en patiënten met een gecompliceerde luchtweginfectie of een verhoogd risico daarop, bij wie wél een specifiek beleid moet worden overwogen. Risicofactoren voor een gecompliceerd beloop zijn oudere leeftijd (> 70 jaar), chronische aandoeningen en een verminderde weerstand (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19).

De klachten van patiënten met COVID-19 variëren van neusverkoudheid, keelpijn, hoest en moeheid tot ernstige ziektebeelden met een pneumonie of zelfs acuut respiratoir stresssyndroom en septische shock. Een klein deel van de patiënten heeft gastro-intestinale klachten, een enkeling een conjunctivitis.1

Bij het lichamelijk onderzoek is de mate van ziekzijn belangrijk: let op koorts, tachycardie, tekenen van hypotensie en bewustzijnsverandering (verwardheid, sufheid). Vermindering van de zuurstofsaturatie (< 92-94%) en verhoging van ademfrequentie (> 24/min) kunnen wijzen op dreigende respiratoire decompensatie. Voor huisartsen is een hulpkaart bij de fysieke beoordeling beschikbaar (figuur 2; www.spoedhag.nl).

Figuur 2

 

Aanvullend onderzoek

Bij matig zieke patiënten wordt in de huisartsenpraktijk regelmatig een CRP-test verricht. Algemeen wordt aangenomen dat dit nog steeds kan bijdragen aan het onderscheid tussen een gecompliceerde en een ongecompliceerde luchtweginfectie, ook bij eventuele COVID-19.

Diagnostiek naar COVID-19 buiten het ziekenhuis wordt slechts in uitzonderlijke gevallen verricht. Er vindt immers geen bron- en contactonderzoek meer plaats en de uitslag heeft in de eerste lijn vrijwel geen therapeutische consequenties. Daarnaast is er schaarste aan testmateriaal. Als ziekenhuisopname nodig is, zal de diagnostiek daar plaatsvinden. In gesloten zorginstellingen waar nog geen COVID-19 is vastgesteld, kan virusdiagnostiek wél zinvol zijn.

Beleid bij pneumonie

Wanneer de huisarts een pneumonie vermoedt, begint de patiënt met antibiotica. De mate van ziekzijn en auscultatoire afwijkingen bepalen of thuisbehandeling mogelijk is.2,3 Bij milde klachten zonder tekenen van hypoxie kan een patiënt met vermoeden van COVID-19 thuisblijven.

Bij antibiotische behandeling door de huisarts is amoxicilline eerste keus. Onlangs heeft het NHG geadviseerd om te overwegen om de gebruikelijke dosis van 500 mg 3 dd te verhogen naar 750 mg 3 dd. Wellicht heeft deze hogere dosering, die ook in de tweede lijn gehanteerd wordt, een groter effect. Er zijn echter geen studies die de 2 doseringen in de eerste lijn hebben vergeleken bij patiënten met lageluchtweginfecties. Doxycycline of een macrolide zoals azitromycine zijn middelen van tweede keus, gezien de bekende resistentiepatronen van deze middelen.

Bij een patiënt met bewezen COVID-19 in de eerste lijn is behandeling met chloroquine of antivirale middelen vooralsnog niet geïndiceerd, omdat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid en de veiligheid.4

Om de symptomen van bijkomende griepachtige klachten als keel- of spierpijn te bestrijden, is paracetamol het middel van eerste keus omdat het minder bijwerkingen heeft dan NSAID’s. Het lijkt niet aannemelijk dat het gebruik van NSAID’s het herstel van COVID-19 vertraagt.5

Beleid overige geneesmiddelen

Patiënten die antihypertensiva gebruiken, zoals RAAS-remmers, wordt geadviseerd om hun behandeling onveranderd voort te zetten. Er is geen bewijs dat het gebruik van deze middelen een negatief effect heeft op het beloop van coronavirusinfecties.6 Patiënten met astma of COPD die een toename van klachten ervaren of een longaanval doormaken, worden conform de daarvoor geldende richtlijnen behandeld met luchtwegverwijders, inhalatiecorticosteroïden of, als inhalatiecorticosteroïden onvoldoende effectief zijn, oraal prednison. Vernevelen wordt afgeraden bij vermoeden van COVID-19 vanwege het risico op verspreiding van het SARS-CoV-2 door aerosolvorming.7

Controle en verwijzen

Controleer patiënten bij vermoeden van COVID-19 in ieder geval na 1 dag. Ook na 5-7 dagen kunnen patiënten nog snel achteruitgaan. Bij twijfel over het klinisch beeld volgt overleg met de longarts. Verslechtering van het klinisch beeld en aanwijzingen voor hypoxie (ademfrequentie > 24/min of saturatie < 92-94%) zijn redenen voor verwijzing. Als er sprake is van ernstige comorbiditeit of een beperkte levensverwachting, maakt de huisarts samen met patiënt een afweging over de meerwaarde van verwijzing.8 Adviezen voor de verlichting van symptomen als dyspneu, hoesten, angst en delier bij een palliatief beleid, zijn te vinden op www.palliaweb.nl/corona.

Samenwerking

Zeker tijdens deze epidemie, waarin er relatief veel ernstige lageluchtweginfecties worden gezien, is samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn van groot belang. De mogelijkheid tot laagdrempelige consultatie is cruciaal in deze periode waarin de juiste zorg op de juiste plaats en een efficiënte inzet van middelen en mensen van het allergrootste belang zijn. Naast de communicatie over individuele patiënten is het belangrijk dat nieuwe inzichten, aanpassingen van protocollen en lokale afspraken snel en duidelijk worden gedeeld. De kadertekst geeft een overzicht van websites die voor de huisarts relevante, actuele informatie bieden.

Wat had anders gekund?

De casuïstiek laat zien hoe weerbarstig en onvolmaakt de dagelijkse praktijk is. Ten tijde van het eerste consult van patiënt A leek het erop dat COVID-19 in epidemiologisch opzicht voldoende was uitgesloten; inmiddels zijn alle luchtwegklachten verdacht voor COVID-19 en weten we dat deze patiënten ook na 5-7 dagen en wellicht langer snel kunnen verslechteren. Daarnaast was bij de afnemende zuurstofsaturatie een fysieke controle op de volgende dag wenselijk geweest.

Bij patiënt B had amoxicilline achteraf bezien volstaan. Er is immers onvoldoende bewijs voor mogelijke anti-inflammatoire effecten van azitromycine om dit middel voor te schrijven.4

Patiënt C had misschien eerder de huisarts moeten waarschuwen. De balans tussen zelfmanagement en thuisblijven aan de ene kant en tijdig hulp inroepen aan de andere kant blijft lastig, ondanks adequate voorlichting. Het is niet ondenkbaar dat de intramurale behandeling die patiënt C nu gekregen heeft, ook – deels – thuis had kunnen plaatsvinden, als vooraf bekend was geweest of deze kwetsbare patiënt IC-opname had gewild.

 

Dames en Heren, in de huisartsenpraktijk bestaat veel ongerustheid over de COVID-19-epidemie, niet alleen onder patiënten, maar ook onder de hulpverleners. Ondanks dat wij COVID-19 nog moeten leren kennen, bieden de bestaande medisch-inhoudelijke adviezen voldoende houvast voor beoordeling, behandeling en tijdige verwijzing naar de tweede lijn.

Er is nog geen schatting te maken van het beloop en de omvang van deze epidemie, die op dit moment grote verschillen in regionale intensiteit kent. De beleidsadviezen kunnen nog veranderen. Het is niet ondenkbaar dat huisartsen uiteindelijk in hun patiëntenzorg voor keuzes worden gesteld die ze nooit eerder hoefden te maken. Optimale samenwerking binnen de gehele gezondheidszorg is nodig om onze patiënten de best mogelijke zorg te kunnen blijven geven.

 

Van beide posters/schema's bestaan inmiddels updates en een Engelse versie. Zie www.spoedhag.nl voor de laatste versie.

Literatuur

  1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 28 februari 2020 (epub). Medline

  2. Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet. 2011;54:68-92.

  3. Schierenberg A, Minnaard MC, Hopstaken RM, et al. External validation of prediction models for pneumonia in primary care patients with lower respiratory tract infection: an individual patient data meta-analysis. PLoS One. 2016;11: e0149895. Medline

  4. SWAB. Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2). https://swab.nl/nl/covid-19, geraadpleegd op 24 maart 2020.

  5. European Medicine Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti- inflammatories for COVID-19. Amsterdam: EMA; 2020.

  6. Lenkes M, de Wit H, Danser AH, et al. Geneesmiddelen bij een COVID-19 infectie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4995.

  7. Nederlands Huisartsen Genootschap. Diagnostiek en beleid bij mogelijk COVID-19. www.nhg.org/actueel/nieuws/diagnostiek-en-beleid-bij-patienten-met-mogelijk-covid-19, geraadpleegd op 24 maart 2020.

  8. Kerckhoffs MC, Soliman IW, Wolters AE, Kok L, Van der Schaaf M, Van Dijk D. Langetermijnuitkomsten van IC-behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9653