Dames en Heren,
De behandeling van patiënten met het metabool syndroom, met onder andere overgewicht, dyslipidemie en diabetes mellitus, is met name gericht op het verlagen van de kans op cardiovasculaire gebeurtenissen.1 2 Bij deze aandoening beschouwt men afwijkende waarden van leverenzymen en gestoorde leverfuncties vaak als niet belangrijk, ofschoon dit uitingen zijn van schade aan de lever in de vorm van steatose, steatohepatitis of zelfs cirrose. In deze klinische les presenteren wij u 3 patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie bij wie een type 2-diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak bleek te zijn.
Patiënt A, een 76-jarige vrouw, onderging een abdominale uterus- en adnexextirpatie vanwege een, naar later zou blijken, benigne sereus cystadenoom. Tijdens de operatie liep ruim 2 l ascitesvocht af. Aangezien de ascites postoperatief snel recidiveerde, werd zij bij ons opgenomen voor analyse. De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, hyperlipidemie en een type 2-diabetes mellitus. Zij werd behandeld met…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Levercirrose bij diabetes mellitus
Thewissen et al. bevelen in hun klinische les aan alle mensen met type 2 diabetes mellitus te screenen op leverfunctiestoornissen en leververvetting. En bij vrouwen boven de 50 jaar met een BMI > 30 kg/m2 achten zij zelfs een leverbiopsie gerechtvaardigd, met als argumentatie dat daardoor tijdig steatosis hepatis en levercirrose worden opgespoord. Afwijkingen die beide langdurig symptoomloos kunnen blijven maar op den duur tot leverfalen kunnen leiden, zoals bij de besproken patiënten het geval was.
Tegen de argumenten waarmee de auteurs hun adviezen onderbouwen is ons inziens het nodige in te brengen.
Als ervaren huisartsen kunnen wij ons niet herinneren dat ooit bij één van onze patiënten met diabetes type 2 een levercirrose is vastgesteld of, nog belangrijker, sprake is geweest van leverfunctiefalen zoals bij de besproken casus. Een peiling onder 55 Friese huisartsen bevestigde onze ervaring. Levercirrose en klinisch leverfalen bij patiënten met type 2 diabetes zijn ons inziens geen belangrijke gezondheidsproblemen; een voorwaarde voor screening.
De inschatting van de auteurs dat bij 420.000 van de 600.000 patiënten met type 2 diabetes sprake zou zijn van steatosis hepatis en dat als gevolg daarvan tussen de 7260 en 34.500 personen levercirrose zullen krijgen, is gebaseerd op één enkel onderzoek uit de tweede lijn bij 2103 patiënten met type 2 diabetes die veel langer dan gemiddeld (namelijk 14 jaar) diabetes hadden [1]. Deze populatie is zeker niet representatief voor de 80% diabetespatiënten die in de eerste lijn worden gezien. Steatosis hepatis is een uiting van viscerale vetophoping als onderdeel van het metabool syndroom. De remedie is afvallen, gezond eten en meer bewegen. Hiermee blijkt de steatosis hepatis zelfs te verminderen en daarmee wordt een eventuele cirrose voorkomen [2]. Het is dan ook heel begrijpelijk dat in de recente NHG-standaard geen aanbeveling is opgenomen zoals door de auteurs in hun klinische les gedaan [3].
Literatuur
[1] Targher G, Bertolini L, Rodella S, Tessari R, Zenari L, Lippi G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease independently associated with an increased incidence of cardiovascular events in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2007;30:2119-21.
[2] Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, Hashimoto O, Tsuji R, Tamaki S, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol. 1997;27:103-7.
[3] Rutten GEHM, Grauw WJC, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, van der Does FEE, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Tweede herziening. Huisarts en Wetenschap. 2006;49:137-52.
Hoogeveen, november 2008
Dr. Klaas Reenders, huisarts
Daniel Tavenier, huisarts
Baucke Jongebreur, huisarts
Jan Woudstra, huisarts
Levercirrose bij diabetes mellitus
Wij danken collega Leenders et al. voor het feit dat zij ons deelgenoot maken van hun ruime klinische ervaring en de boodschap van ons artikel over de gevaren van een steatosis hepatis bij patiënten met een type 2 diabetes mellitus willen nuanceren. Zij weten zich gesterkt door een enquête onder 55 Friese huisartsen, waaruit blijkt dat een aan diabetes mellitus gerelateerde steatosis hepatis niet als een reëel gezondheidsprobleem wordt beleefd omdat zij in de 1e lijn zelden of nooit geconfronteerd zijn met een eindstadium leverfalen bij patiënten met type 2 diabetes mellitus.
Het jaar voorafgaande aan de indiening van het manuscript werden wij echter enkele malen achtereen geconfronteerd met een leverfalen op basis van een niet-alcoholische steatosis hepatis (NASH), alle samenhangend met een type 2 diabetes mellitus. Bij raadpleging van de literatuur kwamen wij tot de conclusie dat we de komende jaren vaker geconfronteerd zullen worden met leverfalen als gevolg van deze aandoening. In de Verenigde Staten is NASH in meerdere levercentra al de meest voorkomende oorzaak van leverfalen, iets wat naar onze verwachting binnen afzienbare termijn in Nederland ook het geval zal zijn. De stellingname van de briefschrijvers dat klinisch leverfalen bij type 2 diabetes een niet belangrijk gezondheidsprobleem is, zal daarom niet begrepen worden door de patiënten die het betreft en de levertransplantatiecentra in ons land die hen helpen. Het is opmerkelijk dat de briefschrijvers aan de kleine studie van Ueno et al. refereren, die bij 25 Japanse obese patiënten een gunstig effect van afvallen, gezond eten en meer bewegen op een steatosis hepatis vinden, waarmee zij dan toch weer aangeven dat we hier met een mogelijk toch serieus gezondheidsprobleem te maken hebben. Het is overigens een verkeerde veronderstelling dat wij adviseren om bij vrouwen boven de 50 jaar met een BMI > 30 kg/m2 een leverbiopsie uit te voeren. De goede lezer had kunnen ontdekken dat dit overwogen kan worden om de diagnose NASH te stellen wanneer dit gewenst is.
Het doel van onze klinische les was het probleem van leverfalen bij diabetes mellitus onder de aandacht te brengen in de veronderstelling dat dit nog geen algemeen aanvaarde kennis is onder artsen. Het mag duidelijk zijn dat deze ingezonden brief illustreert dat deze aanname correct was. Onze boodschap over de gevaren van leververvetting bij diabetes-mellituspatiënten is onverminderd geldig, want al wordt dit in de 1e lijn niet zo beleefd, dat betekent dat nog niet dat zo’n relatie niet bestaat. Iets wat we aan de hand van 4 casussen illustreerden. De ontbrekende aanbevelingen in de recente NHG-richtlijn 'Diabetes mellitus type 2' blijken onlangs ingevuld te zijn door de NHG-standaard ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’.
Groningen, december 2008
Martini Ziekenhuis, Groningen
Afd. Interne Geneeskunde: dr. Klaas Hoogenberg, internist-endocrinoloog; drs. C.M.I. Thewissen, arts niet in opleiding tot specialist (thans: arts in opleiding tot psychiater, Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Psychiatrie, Groningen); dr. Wybe Douwe Kloppenburg, internist-nefroloog.
Afd. Pathologie: Dr. Ton Tiebosch, patholoog.
Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Groningen Dr. Els Haagsma, internist-hepatoloog.