artikel
Jaarlijks worden er in Nederland 200-300 gevallen van legionellose gemeld bij de GGD’s (meldingsplichtige ziekten. Landelijke jaarcijfers per diagnose. www.rivm.nl). Het doel van het melden is dat de GGD op zoek kan gaan naar de bron van deze infectieziekte en dat deze bron uitgeschakeld kan worden. Ongeveer de helft van de legionellosepatiënten heeft de ziekte in het buitenland opgelopen. Bij besmettingen in Nederland wordt slechts in minder dan 30 van de gevallen een besmettingsbron gevonden.1
In Amsterdam worden jaarlijks 10-20 gevallen van legionellose gemeld. Opmerkelijk was het dan ook dat 6 juli jongstleden 3 gevallen tegelijk werden gemeld. Toen de volgende dag, 7 juli, nog eens 5 werden aangegeven, werd duidelijk dat wij met een uitbraak te maken hadden. Op zaterdag 8 juli en zondag 9 juli werden respectievelijk 3 en 6 Legionella-patiënten gemeld. Al deze patiënten of, in geval van ernstige ziekte, hun familieleden werden zo snel mogelijk, dezelfde of de volgende dag, ook in het weekend, geïnterviewd aan de hand van een uitgebreide vragenlijst.2 Geen van de patiënten bleek gereisd te hebben en er waren niet direct aanwijzingen voor een gemeenschappelijke bron.
Vrijdag 7 juli werden de huisartsenposten en ziekenhuizen in Amsterdam alert gemaakt op de Legionella-uitbraak. Een waterrad dat sinds enige weken aanwezig was in de buurt van enkele patiënten werd op zaterdag 8 juli bemonsterd en uit voorzorg gesloten.
Na overleg van de dienstdoende arts-infectieziekten van de afdeling Infectieziekten GGD Amsterdam met het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu vond op maandagochtend 10 juli een eerste spoedberaad plaats samen met het Centrum voor Infectieziektebestrijding en het referentielaboratorium voor Legionella-bronopsporing (Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem). Een dergelijk beraad werd in de daaropvolgende dagen dagelijks gehouden tot de bron met zekerheid was geïdentificeerd.
Op het moment van het eerste beraad waren er 17 patiënten gemeld, van wie 1 was overleden en die verspreid over de stad woonden, maar met een concentratie in het oostelijk deel van het centrum van Amsterdam. Allen hadden een positieve urineantigeentest, waarmee Legionella pneumophila serogroep 1 kan worden aangetoond. De meesten hadden een eerste ziektedag op 1 juli.
Besloten werd GGD-artsen in de rest van het land te vragen de Legionella-patiënten die sinds begin juni bij hen waren gemeld, te vragen naar een eventueel verblijf in Amsterdam, en, indien dit had plaatsgevonden, waar en wanneer dit verblijf was geweest. Tevens ging er een bericht naar alle huisartsen, internisten en artsen-microbiologen in Amsterdam, infectiologen en microbiologen in het land en de vertegenwoordigers van de informatiesystemen Early Warning Response System, de European Working Group for Legionella Infections en het ‘Program for monitoring emerging diseases’, om hen attent te maken op de Legionella-uitbraak in Amsterdam en hun te verzoeken patiënten buiten Nederland met Amsterdam als mogelijke bron bij ons te melden.
Windrichtingen werden onderzocht in de laatste drie weken in juni. Deze bleken voornamelijk noordwest tot noordoost te zijn geweest. Dit was aanleiding om in eerste instantie naar waterinstallaties, zoals fonteinen en koeltorens, in de omgeving van het Centraal Station te zoeken. Er was geen lijst met risicovolle, zogenaamde natte koeltorens beschikbaar en met behulp van Google Earth werd gezocht naar installaties op daken van gebouwen (figuur 1). Vervolgens is met de beheerders van dergelijke gebouwen contact opgenomen. Ook bij gebouwen zonder een dergelijke installatie op het dak werd gevraagd naar de aanwezigheid van koeltorens, daar deze ook op de grond naast het gebouw kunnen staan. Maandag 10 juli, in de namiddag, werd een koeltoren geïdentificeerd en bemonsterd die op de grond stond en zichtbaar, door de aanwezigheid van onder andere veel kalkaanslag, niet goed was onderhouden. Deze was op 9 juni in werking gesteld. Uit voorzorg is deze dinsdagochtend 11 juli gesloten.
Vanaf maandag 10 juli kregen wij in totaal 7 patiënten van buiten Amsterdam gemeld die allen bleken te hebben gewerkt in de buurt van deze koeltoren, en bovendien nog eens 6 patiënten woonachtig in Amsterdam. Donderdag 13 juli kwam de uitslag van de kweek van watermonsters uit deze koeltoren, 5 × 106 kolonievormende eenheden per liter en serogroep 1, zodat deze koeltoren als bron van de uitbraak zeer waarschijnlijk werd geacht. Dinsdag 18 juli kwam de bevestiging: met behulp van DNA-‘fingerprinting’ bleken patiëntenisolaten niet onderscheiden te kunnen worden van de isolaten gekweekt uit de koeltoren. Op 28 juli waren in totaal 30 legionellosepatiënten bij deze uitbraak betrokken, over wier voorafgaande gezondheidstoestand nog geen informatie beschikbaar is. Op 28 juli kwam er een melding binnen dat nog 1 patiënt was overleden. Er zijn geen meldingen geweest van patiënten die als ‘dagjesmens’ of toerist Amsterdam hadden bezocht.
eerdere uitbraken
Na een bezoek aan de West-Friese Flora hebben in 1999 106 patiënten een Legionella-pneumonie (veteranenziekte) ontwikkeld. Van deze patiënten zijn er 23 overleden. Een whirlpool op deze flora bleek de bron te zijn.3 Een uitbraak van Legionella veroorzaakt door een koeltoren is nog niet eerder in Nederland voorgekomen. Buiten Nederland komen wel regelmatig dergelijke uitbraken voor. Zo was er eind mei dit jaar een uitbraak van legionellose in Pamplona, in Spanje, waarbij 139 mensen met legionellose werden gediagnosticeerd. Ook hier waren de meeste patiënten woonachtig in een bepaalde wijk nabij het centrum van de stad. In deze wijk zijn toen alle koeltorens geïnspecteerd (deels na lokalisatie per helikopter), waarvan er 4 positief bleken voor Legionella.4
wat is een koeltoren?
In een koeltoren wordt ten behoeve van temperatuurbeheersing warm koelwater dat uit een buizensysteem komt, teruggekoeld en opnieuw gebruikt (figuur 2). Door het opgewarmde koelwater door middel van buitenlucht te koelen wordt warmte afgevoerd met de luchtstroom en zal een deel van het water vernevelen. Het afgekoelde water wordt opgevangen in een bak en kan opnieuw worden gebruikt voor koeling. De kans op groei van Legionella-bacteriën en de verspreiding daarvan via aerosolen is groot, met name bij een watertemperatuur tussen de 20 en de 50°C. De eigenaar van de koeltoren moet dan ook maatregelen nemen ter voorkoming daarvan, zoals het desinfecteren van het koelwater en het nemen van controlekweken. Deze maatregelen moeten worden opgenomen in een Legionella-beheersplan. De arbeidsinspectie dient hierop toezicht te houden.5
legionellose
Legionellose is een acute infectie van de luchtwegen veroorzaakt door de Legionella-bacterie, die zich van nature ophoudt in water en grond. De aandoening heeft twee bekende ziektebeelden: Legionella-pneumonie (veteranenziekte), een ernstige vorm van longontsteking, en ‘Pontiac fever’, een griepachtige aandoening.2 6 Een Legionella-pneumonie kan op klinische gronden niet onderscheiden worden van een longontsteking door andere verwekkers. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van adequate therapie.
Diagnostiek
Men onderscheidt een groot aantal verschillende Legionella-soorten. Voor het aantonen van L. pneumophila serogroep 1 is er een urineantigeentest beschikbaar. De sensitiviteit van een dergelijke test is boven de 80 bij een ernstige pneumonie en de specificiteit is bijna 100. Bij een minder ernstig ziektebeeld is de sensitiviteit veel geringer, en de urineantigeentest wordt bij afwezigheid van een pneumonie dan ook niet aangeraden. De diagnose wordt in een minderheid van de gevallen door middel van kweek gesteld. Dit is veelal een gevolg van het ontbreken van sputumproductie. Kweken is belangrijk voor bronopsporing, omdat klinische isolaten dan op DNA-kenmerken vergeleken kunnen worden met omgevingsisolaten, zoals bij de hierboven beschreven uitbraak in Amsterdam. Een seroconversie of 4-voudige titerstijging tussen een acutefaseserum en een serum van 3 tot 6 weken later geldt ook als bewijs voor een recente Legionella-infectie. Een enkelvoudige hoge titer kan de diagnose waarschijnlijk maken. Ook is het mogelijk de bacterie met behulp van een PCR-test aan te tonen.
Behandeling
Aanbevelingen voor de behandeling zijn afhankelijk van de ernst bij presentatie. De middelen van keus bij orale behandeling zijn de macroliden azitromycine of claritromycine en de fluorochinolonen ciprofloxacine, levofloxacine of moxifloxacine. Indien intraveneuze therapie is geïndiceerd, zijn de genoemde chinolonen de geschiktste middelen. Als tweede keus blijft voor parenterale toediening de combinatie erytromycine plus rifampicine een optie.7
bel-project
Het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem en de GGD Kennemerland hebben tijdens de epidemie van Bovenkarspel grote expertise opgebouwd op het terrein van bronopsporing. Als gevolg daarvan is het BEL-project (Bronopsporingseenheid Legionella-pneumonie) opgericht. Sinds 2002 melden alle GGD’s in Nederland de patiënten met Legionella-pneumonie bij het BEL-project. In dit project worden de GGD’s ondersteund bij de bronopsporing.8 De watermonsters van mogelijke bronnen worden in het Streeklaboratorium in Haarlem gekweekt, hetgeen tevens een nationale registratie van potentiële bronnen mogelijk maakt. Dit BEL-project is per juni 2006 structureel geworden en het is nu onderdeel van het Centrum voor Infectieziektebestrijding.
beleid in nederland voor de preventie van legionellose
Het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) heeft in maart 2005 een notitie opgesteld op het gebied van de Legionella-preventie, waarin wordt uiteengezet in welke situatie welke regelgeving van toepassing is.5 Zo houdt VROM toezicht op preventieve maatregelen met betrekking tot collectieve installaties aangesloten op het leidingnet in bijvoorbeeld ziekenhuizen, kampeerterreinen en badinrichtingen. Bij een positief bevonden controlemonster wordt de plaatselijke GGD ingelicht, die voorlichting aan bewoners of gebruikers kan geven. De arbeidsinspectie houdt toezicht op preventieve maatregelen bij koeltorens en luchtbevochtigingsinstallaties.
conclusies
De afdeling Infectieziekten van de GGD Amsterdam beschikt over relatief veel personeel met kennis van bronopsporing van infectieziekten en beschikt over (technische) kennis met betrekking tot de preventie van Legionella-infectie. In de eerste week van de uitbraak zijn dagelijks ruim 15 mensen van deze afdeling intensief betrokken geweest bij de uitbraak. Bij een uitbraak in een regio van een kleinere GGD is de noodzaak van actie vanuit andere GGD’s in het land of vanuit het Centum voor Infectieziekten dan ook evident.
De bron van deze uitbraak kon snel worden achterhaald, mede dankzij de goede samenwerking tussen de medewerkers van de afdeling Infectieziekten en de afdeling Hygiëne en Inspectie van de GGD Amsterdam, de meldende artsen van ziekenhuizen, de GGD-artsen in de rest van het land, het Centrum voor Infectieziektebestrijding en de medewerkers van het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland en van het BEL-project.
Gezien de rol van koeltorens bij uitbraken van legionellose concluderen wij dat nagegaan dient te worden welke preventieve maatregelen genomen moeten worden ter beheersing van de groei van Legionella-bacteriën in deze koeltorens.
Dit artikel was niet mogelijk geweest zonder de bijdragen van de meldende artsen uit de ziekenhuizen, medewerkers van de afdeling Infectieziekten, de afdeling Hygiëne en Inspectie van de GGD Amsterdam, GGD-artsen, medewerkers van het Centrum voor Infectieziektebestrijding, het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland en van het project Bronopsporingseenheid Legionella-pneumonie.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Boer JW den, Verhoef LPB, Bencini MA, Bruin JP, Jansen R, IJzerman EPF. Outbreak detection and secondary prevention of Legionnaires’ disease. A national approach. J Hyg Environm Health. ter perse.
Legionellose, mei 2004. In: Steenbergen JE van, Timen A, redacteuren. Protocollen Infectieziekten. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding; 2006.
Boer JW den, IJzerman EPF, Schellekens J, Lettinga KD, Boshuizen HC, Steenbergen JE van, et al. A large outbreak of Legionnaires’ disease at a flower show, the Netherlands, 1999. Emerg Infect Dis. 2002;8:37-43.
Barricarte A, Garcia Cenoz M, Castilla J, Aldaz P. Current legionellosis outbreak with 139 cases in Pamplona, Spain. Euro Surveill. 2006;11:E060608.1.
Toezichtstructuur Legionellapreventie. Den Haag: ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer; 2005.
Hoepelman IM. Legionella-epidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1192-6.
Edelstein PH. Chemotherapy of Legionnaires’ disease with macrolide or quinolone antimicrobial agents. In: Marre R, editor. Legionella. Washington: ASM Press; 2002. p. 183-8.
Bencini MA, IJzerman EPF, Bruin JP, Boer JW den. Drie patiënten met Legionella-pneumonie, in verband gebracht met een sauna, een koeltoren en een caravan in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1973-7.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, augustus 2006,
Het mechanisme van besmetting blijft zeer bijzonder. Nevel die gevormd wordt door een koelinstallatie, op de grond, zoals in deze casus, en die dus niet hoog van een koeltoren komt, zoals de titel en de figuur van het artikel van collega’s Van den Hoek et al. (2006:1808-11) doen vermoeden, wordt door de luchtstroom vele malen verdund en verspreidt zich afhankelijk van windrichting en turbulentie. Daarbij komt dat de Legionella-concentratie voor microbiologische begrippen niet extreem hoog was. Welke personen dan besmet raken, is naar onze mening toch een loterij. Van den Hoek et al. maken niet duidelijk op welke afstand van de koelinstallatie geïnfecteerde personen zich hebben opgehouden. Zij vermelden alleen de windrichtingen. Bovendien hebben wij begrepen dat een aantal patiënten niet in de buurt van het gebouw zijn geweest. Het zou misschien interessant zijn door middel van een kaart van het gebied en nadere gegevens van patiënten en andere betrokkenen (bijvoorbeeld over verblijftijd, rookstatus en comorbiditeit) een en ander te inventariseren en te publiceren.
Verder blijven wij het vreemd vinden, met in herinnering de Legionella-explosie in Bovenkarspel, dat de longartsen niet gewaarschuwd zijn. In de praktijk zijn juist longartsen degenen die het frequentst patiënten met een pneumonie in de 2e lijn zien. Op 7 juli hebben wij 3 patiënten op de Spoedeisende Hulp gezien bij wie een Legionella-infectie werd vermoed vanwege contact met de plaats rond de ‘koeltoren’. Een aantal dagen later werd op onze afdeling een patiënt met een Legionella-pneumonie gediagnosticeerd en behandeld. Deze patiënt was in de bewuste periode werkzaam geweest in de omgeving van het Centraal Station te Amsterdam. Het alarmeringssysteem moet onzes inziens duidelijk verbeterd worden.
Ook maken wij bezwaar tegen de geadviseerde intraveneuze medicatie. Op dit moment is er geen enkele gerandomiseerde studie die macroliden (in Nederland is alleen erytromycine intraveneus beschikbaar) heeft vergeleken met chinolonen.1 2 Er zijn enkele niet-gerandomiseerde ‘prospectieve’ studies die geen verschil in sterfte hebben aangetoond. De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) maken geen onderscheid tussen behandeling met macroliden en chinolonen.3 4 De wetenschappelijke informatie over de combinatie rifampicine plus erytromycine is beperkt.5 Het lijkt ons daarom verstandiger deze combinatie enkel voor specifieke gevallen met ernstige Legionella-pneumonie te reserveren.
Blazquez Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Alemany Frances L, Ramos Guevara RM, Sanchez-Nieto JM, Segovia Hernandez M, et al. Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis. 2005;40:800-6.
Mykietiuk A, Carratala J, Fernandez-Sabe N, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, et al. Clinical outcomes for hospitalized patients with Legionella pneumonia in the antigenuria era: the influence of levofloxacin therapy. Clin Infect Dis. 2005;40:794-9.
Aleva RM, Boersma WG. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van “community-acquired” pneumonie’ van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. [LITREF JAARGANG="2005" PAGINA="2501-7"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2501-7.[/LITREF]
Schouten JA, Kullberg BJ, Prins JM, Bonten M, Degener J, Janknegt R, et al. Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis opgelopen pneumonie. Amsterdam: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid; 2005.
Dournon E, Mayaud C, Wolff M, Schlemmer B, Samuel D, Sollet JP, et al. Comparison of the activity of three antibiotic regimens in severe Legionnaires’ disease. J Antimicrob Chemother. 1990;26 Suppl B:129-39.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 2006,
Een koeltoren wordt een koeltoren genoemd door zijn opbouw en hoeft niet per se boven op een gebouw te staan. Bij de uitbraak in Amsterdam was er wel degelijk sprake van een koeltoren en deze stond inderdaad op de grond tussen het Postgebouw Centraal Station en een bouwput. Naast de bouwput stond een hoog gebouw. De ruimte tussen deze twee hoge gebouwen heeft waarschijnlijk als een soort trekgat gewerkt, waar de noordwestenwind de besmette nevel heeft kunnen verspreiden.
Concentraties van 106 tot 107 kve/l worden in de praktijk zelden aangetroffen. De opmerking dat deze concentraties voor microbiologische begrippen niet extreem zijn, gaat niet op voor Legionella. Legionella-concentraties van meer dan 106 kve/l in koeltorens worden beschouwd als een potentieel risico voor het ontstaan van uitbraken en vereisen onmiddellijke desinfectie.1
Wij zijn het met collega’s Boersma en Snijders eens dat niet duidelijk is waarom sommigen wel en anderen niet geïnfecteerd worden; ongetwijfeld spelen daarbij onder andere de afstand tot de bron en de tijdsduur van blootstelling een belangrijke rol. De meeste patiënten werkten of woonden namelijk in de buurt van de koeltoren. Maar ook andere factoren zullen van belang zijn geweest, zoals roken en comorbiditeit, wat wij zeker nog verder zullen onderzoeken.
Vrijdag 7 juli, aan het einde van de middag, hebben wij de internisten in ziekenhuizen en de dienstdoende huisartsen in Amsterdam ingelicht. Tevens hebben wij toen GGD-artsen, artsen-microbiologen en infectiologen in de rest van het land geïnformeerd. Wij hebben hiervoor Inf@ct gebruikt, een informatiesysteem waarmee artsen die betrokken zijn bij de infectieziektebestrijding, snel geïnformeerd kunnen worden. Wij gingen ervan uit dat dit, samen met de uitgebreide media-aandacht, voldoende was, maar wij realiseren ons dat aparte informatie voor longartsen zinvol zou zijn geweest.
De SWAB adviseert als intraveneuze therapie inderdaad een chinolon of erytromycine (www.swab.nl). Daarin verschillen de SWAB-richtlijnen overigens van de aanbevelingen van de Infectious Disease Society of America.2 Ons advies om de voorkeur te geven aan een chinolon als eerste keus is niet gebaseerd op patiëntenstudies, maar op de vastgestelde activiteit van de verschillende middelen bij in-vitrostudies en dierproeven. Daarbij is gebleken dat erytromycine een matige activiteit vertoont tegen intracellulaire Legionella-bacteriën, zelfs bij hoge concentraties, en inferieur is ten opzichte van azitromycine en de chinolonen.3 Aangezien de intraveneuze vorm van azitromycine in Nederland niet beschikbaar is, adviseren wij om erytromycine voor intraveneuze toepassing te reserveren, indien chinolonen gecontraïndiceerd zijn. Wij zijn het ermee eens dat er slechts beperkte informatie bestaat over de combinatie van erytromycine met rifampicine en dat het verstandig is deze combinatie te reserveren voor ernstig zieke patiënten.
Shelton BG, Flanders WD, Morris GK. Legionnaires’ disease outbreaks and cooling towers with amplified Legionella concentrations. Curr Microbiol. 1994;28:359-63.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File jr TM, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-33.
Edelstein PH. Chemotherapy of Legionnaires’ disease with macrolide or quinolone antimicrobial agents. In: Marre R, editor. Legionella. Washington: ASM Press; 2002. p. 183-8.