Leefstijlinterventie in de spreekkamer

Hooghangend fruit
Commentaar
04-03-2019
Yvo Smulders

Reacties (6)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Willemien Boland
10-03-2019 14:52

Leefomgeving jongeren belangrijk

Ik deel de conclusie van vooral de laatste alinea van het commentaar van Yvo Smulders in zijn bijdrage 'Leefstijlinterventie in de spreekkamer, hooghangend fruit (D3809): 'als leefstijlinterventies de oorlog niet gaan winnen, dan resteren interventies op popultatieniveau'.

Obesitas is een zo'n groot gezondheidsprobleem dat elke individuele aanpak met recht 'hooghangend fruit' mag worden genoemd.

Preventie van overgewicht begint zo vroeg mogelijk in de jeugd. De omgeving van de jongeren vormt een veel belangrijkere invloed op hun ontwikkeling dan alle individuele leefstijlinterventies, gecombineerd of niet, bij elkaar.

Op de scholen waaraan ik als jeugdarts verbonden ben zijn de schoolleiding en het docentencorps veelal gemotiveerd om leerlingen in hun lesprogramma te informeren over gezonde leefstijl. De jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, in hun consulten met tieners, zijn dat eens te meer. Leefstijlprojecten, watertappunten en andere initiatieven zoals gescheiden afvalbakken en rookvrije schoolpleinen geven aan dat de scholen op hun wijze willen bijdragen aan een betere leefomgeving.

Tegelijkertijd zie ik overal nog frisdrank- en snoepautomaten. Deze bieden de school blijkbaar zoveel financiële support dat het afstoten daarvan tot nu toe niet gelukt is.

De meestal privaat geëxploiteerde schoolkantines willen wel volkoren brood leveren, maar blijven met resten zitten en verkopen dus vooral witbrood.

Als we klassenfoto's uit de jaren '60 vergelijken met die van nu (voor zover de AVG voor het maken van klassenfoto's heden nog ruimte biedt) is het verschil in voedingstoestand van kinderen indrukwekkend. Ik heb wel eens een jongere horen zeggen: 'wat zijn die kinderen máger!. Dit illustreert meteen hoe we visueel gewend zijn geraakt aan overgewicht..

Waar schuilt het verschil? Het verschil in de leefomgeving waarin jongeren 50 jaar geleden en nu opgroeien.

Bekend is dat vooral het adolescentenbrein volop in ontwikkeling is en moeilijk kan omgaan met ('nee zeggen tegen') impulsen zoals 'lekkere' snacks en blikjes die voor het grijpen liggen. Tegelijkertijd kunnen ze er bijna niet aan ontsnappen.

De bal ligt dus voor een belangrijk deel bij de wetgever en de handhavende overheid.

Het gebruik van autogordels en het tegengaan van roken in de openbare ruimte is ook niet vanzelf gegaan; daar was regulering voor nodig.

Als maatschappelijk betrokken artsen moeten wij onze invloed buiten de spreekkamer blijven uitoefenen richting de politiek. Frappez, frappez toujours...

 

Willemien Boland, jeugdarts GGD Amsterdam

Karin Boslooper
11-03-2019 10:10

Leefstijl hoort ook thuis in de spreekkamer

Professor Smulders verwoordt het scepsis van menig gevestigd arts. Dat kan ik hem ook niet kwalijk nemen. Leefstijlgeneeskunde is geen onderdeel van de curricula geneeskunde; dat zal enkele decennia geleden niet anders zijn geweest. Voor leefstijlbegeleiding zijn we dus gewoonweg niet goed opgeleid. Leefstijl als behandeling van leefstijl-gerelateerde ziektes is op een zijspoor terechtgekomen. We hebben hierdoor onvoldoende kennis opgebouwd hoe we leefstijl effectief kunnen integreren in de behandeling. Maar de tijd waarin we leefstijl afschuiven als de verantwoordelijkheid van het individu en dit pogen te sturen met publieke preventieprogramma's is voorbij. Ook als arts zullen we onze verantwoordelijkheid moeten nemen. Deze plicht staat overigens gewoon in de artseneed: ik beloof of zweer de gezondheid te bevorderen. Met pillen alleen bereiken we dit niet. Gelukkig is er een groeiende groep artsen die zich inzetten voor leefstijlgeneeskunde en zich hebben verenigd bij het platform Arts en Leefstijl. Studenten strijden voor meer onderwijs over leefstijl in de curricula. We hebben als artsen ook de taak dit kennisdomein verder op te bouwen. En laat dat bij uitstek passen bij het profiel van de internist. Dus professor Smulders, gaat u deze uitdaging aan? Of blijft u dit afschuiven als hooghangend fruit waarvoor alleen bypass chirurgie de oplossing is? Ik hoop op het eerste.

Karin Boslooper, arts-onderzoeker / PhD voeding in geneeskunde, afdeling Nefrologie, UMC Groningen

Pim Assendelft
12-03-2019 18:15

De spreekkamer is een goede start, maar niet de hele wedstrijd

Gedrag is weerbarstig, dat klopt. Dat is ook waarom mensen op maat, en in aansluiting op hun eigen doelen in hun eigen omgeving het beste een begeleidingsaanbod kunnen krijgen. Een eenmalig gesprekje met de arts is vrijwel altijd onvoldoende, leer ik onze coassistenten. En ja: mensen vallen vaak terug in hun oude gedrag, want terugval hoort ook bij leefstijlverandering, als je er maar voor open staat en ervan leert. Terugval is geen definitief falen: bij roken is bijvoorbeeld bekend dat als een persoon succesvol gestopt is met roken daar gemiddeld 2 tot 3 mislukte pogingen aan vooraf gingen (1).

Evaluatie van leefstijlinterventie past eigenlijk helemaal niet in ons huidige onderzoeksparadigma, waarbij we patiënten voor een beperkte tijdsduur een strak geprotocolleerd interventie aanbieden. Liefst nog gerandomiseerd ook, wat bij instroom ook nog een ongewenste selectie oplevert (want waarom zou je je nou laten randomiseren als je eenmaal besloten hebt er wat aan te gaan doen?). Daar is dus nog wel een methodologische discussie over te voeren. En wanneer we de bijdragen van Smulders en die van Seidell en Halberstadt (2) elders in dit blad vergelijken zie je dat de een zegt dat het glas wat betreft evidence minder dan halfleeg is en de ander beweert meer dan halfvol. Desondanks heeft het toch zo strenge Zorginstituut recent geconcludeerd dat gecombineerde leefstijlinterventies kosten-effectief zijn en (sinds begin dit jaar) tot het verzekerde pakket behoren (3).

Leefstijlbegeleiding is iets anders dan pillen voorschrijven, en wij curatief artsen hebben daar simpelweg onvoldoende van in onze opleiding gehad. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft daarom een toegankelijke zorgstandaard gemaakt (4). Het is een longitudinale dialoog, geen eenmalig advies. Dat past inderdaad lastig in onze pillen-gerichte reparatiegeneeskunde.

Maar moet de drukbezette arts het allemaal zelf doen? Nee, de rol van de arts zit vooral in de beginstappen: verkennen of iemand gemotiveerd is wat aan leefstijl te doen en informeren over de mogelijkheden. De rol van de behandelend arts als ‘gezaghebbend adviseur’ moet zeker niet onderschat worden. De vervolgstappen die meer tijd kosten, kunnen door anderen worden opgepakt, zoals de praktijkondersteuner in het geval van de huisarts of een verpleegkundige of fysiotherapeut in het ziekenhuis. Onderdelen van een plan kunnen ook buiten de praktijk worden opgepakt, bijvoorbeeld door inzet van een buurtsport-coach (5).

Ik zie de prikkelende bijdrage van Smulders als een uitdaging om de komende jaren voor curatief werkende artsen helderder te maken wat in leefstijlbegeleiding hun rol is, hoe we een betere preventie-keten maken die curatief werkende artsen in deze taak ontlast, hoe we patiënten het beste (kosten-effectief) in hun leefstijl kunnen begeleiden en hoe we sceptici (ook met andere methoden dan klassieke RCT’s) kunnen laten zien dat het de moeite waard is.

1. https://www.trimbos.nl/kennis/stoppen-met-roken/stoppen-met-roken-feiten...

2. Seidell JC, Halberstadt J. Leefstijlgeneeskunde: reddingsboei of los touw? Ned Tijdschr Geneesk 2019;163:D3600

3. Zorginstituut Nederland. De gecombineerde leefstijlinterventie nader bekeken. Diemen, 2018.

4. Anoniem. De nieuwe NHG-Zorgmodules Leefstijl. Huisarts Wet 2015;9:486–9.

5. Assendelft WJJ. Arts en preventie: je mag wikken en wegen, maar neem een besluit. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161:D2297.

Pim Assendelft, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc

Karel Bos
15-03-2019 22:29

Leefstijlinterventie in de spreekkamer van de huisarts

Het prikkelende commentaar van Yvo Smulders kan ik wel begrijpen, zeker omdat hij, vergeleken met de huisartsenpraktijk, forsere leefstijlproblemen ziet in het ziekenhuis. Ik geef graag een paar voorbeelden uit de huisartsenpraktijk:

1.Onvoldoende kennis van gezonde leefstijl is volgens mij wel vaak het probleem. Bijvoorbeeld: een patiënt met hartfalen, hypertensie en vochtretentie gebruikt anderhalve liter zoethoutthee per dag en heeft een grote voorraad NSAID's in zijn keukenkastje. Patiënt dacht dat hij zich goed aan zijn 1.5 liter vochtbeprking hield en wist  niet dat zoethout schadelijk is, maar  kon makkelijk zijn leefstijl veranderen, zodat  hij nu minder diuretica nodig heeft en minder klachten heeft (1). Ik leer de AIOS: iedere patiënt met hypertensie en hypokaliëmie gebruikt zoethout tot het tegendeel is bewezen. 

2. Twee patiënten met gonartrose kregen twee jaar geleden van mij en later van hun orthopedisch chirurg het advies om veel te fietsen. Ze konden dit advies vrij snel opvolgen en ze kunnen nu zelfs weer tennissen.

3. Een man komt in verband met moeheid. Hij blijkt een glucose van 17 mmol/L(niet nuchter) te hebben. Hij gebruikte heel veel fruit en dacht dat dat gezond was. Ik adviseerde hem het Kookboek van Hanno Pijl en Karine Hoederdos aan te schaffen. Na 3 maanden had hij een gluc van 5,6. En hij was niet meer moe.

Wat betreft het probleem dat de incidentie van DM2 tussen de leefstijlinterventie en de controle groepen na 10 jaar niet meer verschilde: als patiënten door leeftstijlinterventie 5 van de 10 jaar geen DM2 hebben, is dat toch winst voor hun risicofactoren! En krijgen ze daardoor 5 jaar later complicaties van hun DM2!

Samenvattend concludeer ik, na het geven van 20 jaar leefstijladviezen in de huisartsenpraktijk, dat er heel veel leefstijlwinst op lange termijn mogelijk is. Veel laaghangend fruit soms hooghangend fruit waar je alleen met behulp van een ladder(multidisciplinair) bij kan.

Ik leer de AIOS: elke patiënt heeft een leefstijlprobleem tot het tegendeel is bewezen. Eerst de oorzaak(leefstijl) aanpakken! Je hebt geen medicijnen gestudeerd maar geneeskunde!

1. Boganen H, van Hee K, Grundmeijer HGLM. Hypertensie door consumptie van drop en zoethoutthee. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2825-8.

Karel Bos, huisartsopleider, Amersfoort

Yvo Smulders
10-04-2019 15:01

Reactie van de auteur

Vele mensen en partijen delen een collectieve verantwoordelijkheid om gezonder leven te stimuleren. Onderzoek wijst uit dat leefstijlinterventies, zeker vanuit de spreekkamer, gemiddeld weinig (blijvend) effect hebben en dat we daarom alternatieve strategiën moeten onderzoeken en omarmen. Daarop wijzen en dat krachtig ondersteunen is een goede manier om je verantwoordelijkheid als ‘spreekkamerdokter’ te nemen en zou ik niet, zoals collega Boslooper doet, als ‘afschuiven’ willen kwalificeren.

Assendelt benadrukt terecht dat leefstijlinterventie een kwestie van lange adem is, waarin de spreekkamerdokter een nuttig aanzet kan geven door de motivatie van patiënten te exploreren en hen de goede richting te wijzen. Ik ben het daarmee eens en probeerde dat ook te verwoorden in mijn artikel. Het ZIN-rapport waaraan Assendelft refereert heb ik nog eens doorgelezen en ook dat benadrukt dat de intensieve begeleiding niet in de spreekkamer hoort, maar daarbuiten. Overigens benadrukt ook dit rapport de vereiste van adequate motivatie. Het rapport laat zich helaas vrijwel niet uit over de omvang van de te verwachten gezondheidswinst, laat staan dat een kosteneffectiviteitsanalyse er deel van uitmaakt.

Collega Bos refereert aan succesverhalen uit zijn eigen praktijk. Enkele van zulke (zeer bevredigende!) ervaringen heb ik ook en die helpen mij gemotiveerd te blijven het onderwerp altijd aan te snijden. Overigens moet leefstijlinterventie niet verward worden met alles wat mensen thuis uitspoken dat slecht is voor hun gezondheid. Dat zoethoutthee en NSAIDs ernstig ontraden moeten worden bij hartfalen is evident en informatieverstrekking daarover is geen leefstijlgeneeskunde maar ‘gewone geneeskunde’. Hetzelfde geldt voor basisvoorlichting van diabetespatiënten over voeding.

Yvo Smulders, internist, Amsterdam UMC, locatie Vumc, Amsterdam.

 

robert van de graaf
06-05-2019 18:16

fruit is voor verslavingsarts altijd op pakhoogte

Is het niet logisch dat niet-specialisten leefstijl- cq verslavingsinterventies vaak als 'hooghangend fruit' zien? Voor mij hangt het fruit altijd op pakhoogte, maar dat is dan ook mijn medisch specialisme. 

Daarom zouden er meer specialisten in de verslavings/leefstijlgeneeskunde moeten zijn. Dan kunnen we onze collega's die ergens anders specialist in zijn helpen door de takken van de fruitbomen wat omlaag te trekken of we kunnen ze krukjes geven om wat hoger te kunnen reiken.

Robert van de Graaf, verslavingsarts/'leefstijlarts', verslavingszorg Noord Nederland