Late in plaats van vroege interventie bij acute coronaire syndromen: verbetert 'afkoelen' onder agressieve antitrombotische therapie de uitkomsten?

De strategie ten aanzien van revascularisatie bij instabiele angina pectoris of een niet met ST-segmentelevatie geassocieerd myocardinfarct staat ter discussie. Routinematige revascularisatie geeft in vergelijking met een meer conservatief beleid in een aantal studies minder kans op de gecombineerde uitkomsten dood, myocardinfarct en recidief van angina. Desondanks bestaat er een hoger periprocedureel risico op ischemische manifestaties. De verwachting is dat langdurige antitrombotische therapie vóór de interventie dit risico vermindert.

Neumann et al., overtuigd van invasieve therapie, onderzochten in een gerandomiseerde studie of onder agressieve antitrombotische bescherming late dan wel vroege interventie beter is.1 Het inclusiecriterium was recente angina pectoris met óf een ST-segmentdepressie van ? 0,1 mV óf een troponine-T-waarde van ? 0,03 ?g/l. Exclusiecriteria waren ST-segmentelevatie en een waarde van creatinekinase (CK) of MB-isoenzym (CK-MB) van meer dan 5 maal de bovengrens. Alle patiënten kregen heparine, tirofiban (een trombocytenglycoproteïne-IIb/IIIa-receptorblokker), aspirine (500 mg oplaad- en 200 mg onderhoudsdosering) en clopidogrel (600 mg oplaad- en 150 mg onderhoudsdosering). Patiënten werden gerandomiseerd naar vroege interventie (coronairangiogram binnen 6 uur: 87) of late interventie na een ‘afkoel’-periode van 3 tot 5 dagen. De uitkomsten waren stefte en ‘groot’ myocardinfarct (> 5 maal bovengrens CK en CK-MB) in 30 dagen.

Tussen 2000 en 2002 ondergingen 207 patiënten late interventie en 203 vroege interventie. In deze populatie hadden 274 patiënten (67) een troponine-T-waarde > 0,03 ?g/l en 268 ST-segmentdepressie (65). Basale en angiografische karakteristieken verschilden niet: meer dan de helft was ouder dan 70 jaar, een derde was vrouw, een derde had diabetes mellitus en ruim tweederde had meervatscoronarialijden. In beide groepen onderging 70 katheterrevascularisatie en 8 bypasschirurgie. Na 30 dagen had in de late-interventiegroep 11,6 een primaire uitkomst bereikt (3 doden, 21 infarcten) en in de vroege-interventiegroep 5,9 (0 doden, 12 infarcten) (p = 0,04). Het verschil wordt verklaard door ischemische manifestaties tijdens de ‘afkoel’-periode vóór interventie.

In tegenstelling tot de verwachting geeft late interventie met intensieve antitrombotische voorbehandeling in deze hoogrisicopopulatie een toename van de incidentie van de gecombineerde uitkomsten. Hieruit concluderen de auteurs dat ‘afkoelen’ niet zinvol is. Hoewel de resultaten veelbelovend zijn moet men zich realiseren dat het een kleine, open studie betreft waarin een hoogrisicopopulatie onder een zeer agressief antitrombotisch regime alleen invasief behandeld wordt. Bevestiging in grotere patiëntenpopulaties met een breder risicoprofiel is noodzakelijk om het beschreven beleid te kunnen extrapoleren naar de dagelijkse praktijk.