Laboratoriumgegevens voor de preoperatieve beoordeling van patiënten die overigens geen organische aandoeningen hebben

Amsterdam, december 1989,

Met belangstelling heb ik kennis genomen van het onderzoek van Pfaff en Van der Linden (1989;2291-3). De auteurs komen tot de belangrijke conclusie dat, wanneer anamnese en lichamelijk onderzoek geen andere aandoening dan de te opereren afwijking aan het licht brengen, het niet zinvol is standaardlaboratoriumonderzoek te laten verrichten. Een uitzondering maken de auteurs echter voor de bepaling van het creatininegehalte bij patiënten van 60 jaar en ouder. Bij deze laatste conclusie wil ik de volgende twee kanttekeningen plaatsen.

1. De auteurs maken bij hun onderzoek naar de betekenis van afwijkende laboratoriumuitslagen een onderscheid tussen enerzijds afwijkingen van de ‘normale waarden’, d.w.z. waarden boven P97,5 of onder P2,5 van een standaardreferentie uit de normale populatie en anderzijds ‘action limits’, d.w.z. waarden, die zo sterk afwijkend zijn dat er moet worden ingegrepen. Als action limit voor het creatininegehalte wordt 106 µmol/l aangehouden. De auteurs baseren zich op een onderzoek waarin retrospectief bij 250 ernstig zieke (ASA-klasse 3 en 4) bejaarde patiënten de nierfunctie werd gecontroleerd.1 In het betreffende onderzoek werd nagegaan of bij deze ernstig zieke patiënten een verhoogd plasmacreatininegehalte preoperatief een goede indicator was voor postoperatieve nierfunctiestoornissen. Zoals te verwachten, bleek dit het geval te zijn. Maar dit artikel is in mijn visie niet geschikt om als referentie te dienen voor het te verwachten operatierisico bij oudere patiënten zonder ziekte (ASA-klasse 1).

2. Voor het creatininegehalte wordt door Pfaff en Van der Linden bij 21% van de oudere populatie een waarde boven de action limit gevonden. De auteurs vermelden echter niet of zich bij deze groep oudere patiënten meer complicaties voordeden dan bij de oudere patiënten met lagere creatininewaarden. Over de bovengrens van het referentiegebied voor creatininegehalte laten de auteurs overigens onzekerheid bestaan. In de tabel wordt een grenswaarde van 104 µmol/l gegeven; deze waarde is echter vrijwel gelijk aan de action limit.

Het door de auteurs aangehaalde onderzoek1 en de gepresenteerde gegevens van hun eigen onderzoek kunnen mij daarom niet overtuigen dat het preoperatief bepalen van het plasmacreatininegehalte van nut is bij oudere patiënten in ASA-klasse I.

Maastricht, december 1989,

Wij danken collega Wieling voor zijn reactie op ons artikel. Zijn conclusie dat de preoperatieve bepaling van het plasmacreatininegehalte bij gezonde patiënten boven de 60 jaar klinisch ook niet relevant is, verdient de volgende opmerking: De reden waarom wij pleiten voor de bepaling van het serumcreatininegehalte boven het 60e jaar, is dat de nierfunctie van belang is voor de uitscheiding van een aantal bij de anesthesie gebruikte geneesmiddelen; dat dit postoperatief van klinisch belang is, hebben wij in onze studie inderdaad niet kunnen aantonen.

De boodschap van ons artikel is dat het verrichten van veel minder laboratoriumonderzoek dan in vele klinieken gebruikelijk is bij de preoperatieve screening, goed medisch handelen is. Gecombineerd met het achterwege laten van een preoperatieve thoraxfoto en een diepe bezinning over het nut van een preoperatief ECG, levert dit vele tientallen miljoenen guldens per jaar op die in de gezondheidszorg adequater besteed kunnen worden.1 De aanbeveling van collega Wieling tot verdere bezuiniging zouden wij niet durven onderschrijven zonder verder gericht onderzoek hiernaar. Niet gaarne zouden wij namelijk door epidemiologen als Vandenbroucke worden gebrandmerkt als clinici die, geïnfecteerd door het bezuinigingsvirus, tot onvoorzichtige adviezen komen.2

Wat betreft de bovengrens van het referentiegebied voor het creatininegehalte, merken wij op dat het door ons gevonden P97.5 (104 µmol/l) zo weinig van de ‘action limit’ (106 µmol/l afweek, dat op advies van de redactie om reden van duidelijkheid, in de tekst alleen gesproken is over de grenswaarde van 106 µmol/l.