Koolmonoxidevergiftiging na roken van een waterpijp

Inleiding

Het gebruik van een waterpijp (ook wel shisha, ‘narghile’ of ‘hubble-bubble’ genoemd) is de laatste decennia populairder geworden in Noord-Amerika en Europa, met name onder jongeren.1,2 Traditioneel wordt de waterpijp gerookt met tabaksproducten, maar in de loop der jaren zijn gearomatiseerde niet-tabaksproducten geïntroduceerd, zoals met de smaken appel, aardbei en roos (figuur). Deze recente ontwikkeling heeft mogelijk geleid tot een toename van het gebruik van de waterpijp op deze continenten.1,3-5

In dit artikel beschrijven we 3 gezinsleden, van wie 2 klachten kregen na het roken van een waterpijp.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 22-jarige vrouw zonder relevante medische voorgeschiedenis, had op een festival samen met haar zus gedurende 30 min een waterpijp met een gearomatiseerd niet-tabaksproduct gerookt. Hierna voelde ze zich onwel en duizelig. Ze liep een korte afstand en viel flauw, waarbij ze kortdurend het bewustzijn verloor. Vanwege aanhoudende duizeligheid werd ze gezien door een ambulancemedewerker. Hierbij waren alle controles van de vitale functies niet-afwijkend. Er werd gedacht aan hyperventilatie en het advies was naar huis te gaan. Omdat ze klachten bleef houden, brachten haar ouders haar naar de SEH.

Bij eerste opvang op de SEH had ze hoofdpijn en was ze emotioneel; ze had geen andere klachten. Ze gebruikte geen drugs, maar rookte wel sporadisch sigaretten. Bij algemeen lichamelijk onderzoek was ze hemodynamisch stabiel en niet kortademig. De O₂-saturatie was 100% bij kamerlucht. De rest van het lichamelijk onderzoek en het ecg waren niet-afwijkend.

In eerste instantie dachten we aan hyperventilatie zonder een duidelijke oorzaak. De arteriële-bloedgasbepaling toonde echter een concentratie van carboxyhemoglobine (HbCO) van 22% (referentiewaarde bij niet-rokers: 2 via een ‘non-rebreathing’-masker gedurende 3 h. Na 2 h deden we een veneuze-bloedgasbepaling. In dit bloedgas was haar HbCO-waarde verlaagd tot 5,7%. Ze kreeg nog gedurende 30 min O₂ toegediend en ging zonder enige klachten naar huis. Patiënte hield gedurende 2 maanden wel last van vermoeidheid en concentratiestoornissen.

Patiënt B was de 18-jarige zus van patiënt A. Na het roken van de waterpijp had ze voornamelijk hoofdpijn, maar geen andere klachten. Ze had geen relevante medische voorgeschiedenis en rookte geen sigaretten. De controles van de vitale functies en het lichamelijk onderzoek waren niet-afwijkend. De O₂-saturatie was 97% bij kamerlucht en de HbCO-waarde was 19,5%, gemeten in arterieel bloed. Ook zij werd behandeld met toediening van 15 l/min O₂ via een non-rebreathing-masker gedurende 2 h, waarna ze op dat moment geen klachten meer had. Patiënte had daarna nog wel 3 weken last van hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid en concentratiestoornissen.

Patiënt C, de 51-jarige moeder van patiënt A en B, had maar zo’n 5 min van de waterpijp gerookt en had helemaal geen klachten. Ze had geen relevante medische voorgeschiedenis en rookte geen sigaretten. De HbCO-waarde in het arteriële bloedgas was 5,7%. Zij werd kortdurend behandeld met 15 l/min O₂ op de SEH en kon na een uur zonder verdere klachten naar huis worden ontslagen.

Beschouwing

De klachten van patiënt A en B werden veroorzaakt door een CO-intoxicatie na het eenmalig langdurig roken van een waterpijp. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor een alternatieve oorzaak voor de CO-intoxicatie. In de literatuur zijn 5 andere patiëntbeschrijvingen te vinden waarin melding wordt gemaakt van syncope na het roken van een waterpijp op basis van een CO-intoxicatie.6

De algemene overtuiging is dat het roken van een waterpijp onschuldig is, maar dit is niet juist. Verschillende studies hebben aangetoond dat het minstens zo schadelijk is als het roken van sigaretten, of zelfs schadelijker gezien de hoge CO-concentraties die werden gemeten bij patiënten die een waterpijp hadden gerookt.1,3,4,7,8 De CO-concentratie na het roken van een waterpijp kan tot 30 keer zo hoog zijn als die na het roken van sigaretten.8 Ook sluit het gebruik van een niet-tabaksproduct een CO-intoxicatie niet uit, omdat de houtskool in de waterpijp de belangrijkste bron van CO is.4,5 Als deze houtskool onvolledig verbrandt, kan CO-gas ontstaan. Dit zal waarschijnlijk het geval zijn geweest bij de waterpijp gebruikt door onze patiënten, maar dit is niet meer na te gaan.

Een ‘acute CO-intoxicatie’ maar vooral een ‘chronische CO-intoxicatie’ is een moeilijk te stellen diagnose, omdat de klachten vaak zeer aspecifiek zijn.9 De belangrijkste klachten en symptomen van een CO-intoxicatie staan in de tabel.

Een transcutane zuurstofsaturatiemeter detecteert geen CO-intoxicatie en de meting zal dan ook een niet-afwijkende O₂-saturatie aangeven. De snelste manier om een CO-intoxicatie te detecteren is een arteriële- of een veneuze-bloedgasanalyse. De meeste bloedgasanalysatoren geven tegenwoordig ook een HbCO-waarde.

De behandeling van een stabiele patiënt bestaat uit toediening van een hoge concentratie O₂ via een non-rebreathing-masker. Afhankelijk van de lokale richtlijnen kan er gekozen worden voor behandeling met hyperbare zuurstoftherapie. In Nederland heeft echter alleen het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam een 24-uursmogelijkheid hiervoor. Bij onze patiënten was deze speciale behandeling niet noodzakelijk.

Wanneer een patiënt na een acute CO-intoxicatie ontslagen wordt, moet hij of zij ook gewaarschuwd worden voor de mogelijk langdurige gevolgen van zo’n intoxicatie. Tot 30% van de patiënten houdt namelijk klachten in de dagen tot maanden erna.9

Conclusie

Artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij de eerste opvang van een acuut zieke patiënt, ook buiten de SEH, moeten zich bewust zijn van het potentiële gevaar van het roken van een waterpijp. Dit kan namelijk leiden tot een CO-intoxicatie, ook na eenmalig gebruik. Ook kan een eenmalige CO-intoxicatie nog langdurig klachten geven. Een transcutane zuurstofsaturatiemeter detecteert geen HbCO. De O₂-saturatie kan dan ook niet-afwijkend zijn, terwijl er wel sprake is van een ernstige CO-intoxicatie.

Leerpunten

• Het roken van een waterpijp met tabak of een gearomatiseerde substantie kan leiden tot een koolmonoxide(CO)-intoxicatie, ook na eenmalig gebruik.

• Patiënten met een CO-intoxicatie kunnen verschillende klachten hebben, waardoor deze aandoening moeilijk te herkennen is.

• Een transcutane saturatiemeting detecteert geen HbCO en een op deze manier gemeten niet-afwijkende O₂-saturatie sluit een CO-intoxicatie niet uit.

• De snelste manier om HbCO te meten is een arteriële- of een veneuze-bloedgasanalyse.

• Een patiënt met een eenmalige acute CO-intoxicatie die snel en adequaat wordt behandeld, kan toch nog langdurig klachten houden.