Klinische thermometrie. II. Huidige dilemma's
Open

Geschiedenis
13-05-1997
M.A. Mackenzie, J.W.M. van der Meer en G.M. van Heteren

Het belang van het meten van de lichaamstemperatuur bij de diagnostiek en behandeling van vele ziekten wordt tegenwoordig algemeen erkend. Ondanks de introductie van nieuwe meettechnieken en een aanzienlijk verbeterd inzicht in de thermoregulatie en de pathofysiologie van koorts, bestaat er nog een aantal dilemma's in de huidige klinische thermometrie. Bij meting en interpretatie van de lichaamstemperatuur dient men vooral rekening te houden met de factoren die de normale kerntemperatuur beïnvloeden, de plaats van de temperatuurregistratie en de betekenis van een verhoogde of verlaagde kerntemperatuur. Bij elk type thermometer blijven een goede ijking en een adequate registratietechniek de eerste vereisten voor het verkrijgen van betrouwbare en reproduceerbare resultaten.

Zie ook de artikelen op bl. 924, 938, 942 en 954.

Tegenwoordig bestaat een goed natuurwetenschappelijk inzicht in de factoren die leiden tot een normale of afwijkende lichaamstemperatuur en wordt het belang van het bepalen van de lichaamstemperatuur bij vele ziekten algemeen erkend. Ondanks eeuwenlang debat en moderne technologieën blijft echter een aantal historische vraagstukken ook tegenwoordig van belang in de klinische thermometrie.1 De voornaamste dilemma's betreffen de factoren die de lichaamstemperatuur en de meting daarvan beïnvloeden, de optimale anatomische plaats en het type thermometer om deze temperatuur te registreren en de betekenis van een verhoogde of verlaagde lichaamstemperatuur.

VARIATIES IN LICHAAMSTEMPERATUUR

Reeds in de Oudheid werd onderkend dat behalve ziekten met koorts ook vele andere factoren de lichaamstemperatuur kunnen beïnvloeden. Toch wordt daarmee tegenwoordig in de klinische thermometrie en bij het vaststellen van koorts of andere afwijkingen van de lichaamstemperatuur vaak onvoldoende rekening gehouden.

Het doel van de moderne thermometrie is het vaststellen van de kerntemperatuur (de temperatuur van de inwendige organen), aangezien duidelijke afwijkingen daarvan veelal wijzen op ziekte. Vooral de laatste 150 jaar heeft men leren inzien dat de ‘normale’ kerntemperatuur geen uniform gegeven is, maar dat deze van orgaan tot orgaan verschillen kan vertonen, afhankelijk van de lokale warmteproductie en de doorbloeding. Toch dient de kerntemperatuur duidelijk te worden onderscheiden van de huidtemperatuur, die aanzienlijke grotere variaties kan vertonen.

Vele fysiologische factoren kunnen de kerntemperatuur beïnvloeden. De bekendste voorbeelden hiervan zijn individuele variatie, fluctuatie in de loop van de dag, lichamelijke inspanning, emotionele stress en de menstruele cyclus. Daarnaast kunnen ook klimaatfactoren (koude, hitte, vochtigheid), gedragsthermoregulatie kleding, lichamelijke inspanning en aanpassing van omgevingsfactoren) en het gebruik van diverse medicijnen die de autonome effectormechanismen van thermoregulatie (warmteproductie, huiddoorbloeding en zweetsecretie) beïnvloeden, effect hebben op de kerntemperatuur en in het bijzonder op de huidtemperatuur.2-5 Op de verschillen in plaats van registratie van de lichaamstemperatuur die kunnen leiden tot aanzienlijk verschillende meetresultaten zal nader worden ingegaan. Gezien de vele factoren waarvan de ‘normale’ kerntemperatuur afhankelijk is, kan er beter worden gesproken van een normaal bereik van de kerntemperatuur, met vermelding van het tijdstip van de dag en de plaats van registratie. In de literatuur worden verschillende normaalwaarden van de kerntemperatuur opgegeven, met een dagelijkse fluctuatie van circa 0,5 tot 1,5°C.5

PLAATS VAN REGISTRATIE EN TYPE THERMOMETER

Sinds de 17e eeuw zijn verschillen in de plaats van registratie en verschillen tussen soorten thermometers onderwerp geweest van een aanzienlijke controverse in de klinische thermometrie. De voor- en nadelen van diverse anatomische plaatsen voor temperatuurregistratie en de vele typen thermometers staan ook tegenwoordig nog volop ter discussie.236-9 Vergelijkende onderzoeken over deze onderwerpen zijn echter relatief schaars en vertonen onderling aanzienlijke discrepanties, zodat er geen duidelijke kwantitatieve samenhang te bepalen is tussen de verschillende plaatsen van temperatuurmeting.10

De centrale bloedtemperatuur (gemeten in een A. pulmonalis), de temperatuur in het distale deel van de oesofagus en de temperatuur in de blaas komen goed overeen met de gemiddelde kerntemperatuur, maar de meting ervan is in de kliniek slechts beperkt toepasbaar.29

De rectale temperatuur is veelal een goede maat voor de kerntemperatuur, maar reageert relatief traag bij snelle veranderingen van de kerntemperatuur. Relatieve of absolute contra-indicaties voor de rectale meting zijn een immuungecompromitteerde toestand, stollingsstoornissen, ernstige hemorroïden, lokale infecties, recente anorectale chirurgie en verhoogd risico van lokale beschadiging of breken van de thermometer. De rectale temperatuurmeting is bovendien weinig hygiënisch en voor vele patiënten en verpleegkundigen belastend.3911

De orale temperatuur is ongeveer 0,3 tot 0,6°C lager dan de rectale temperatuur; de meting ervan wordt wereldwijd het meest toegepast. De orale temperatuur is echter vooral gevoelig voor een goede wijze van registratie, recente inname van koude of warme dranken of gerechten, kauwen, roken en lokale ontsteking of infectie.2810

De axillaire temperatuur is vaak lager dan de kerntemperatuur en vertoont aanzienlijke variabiliteit, vooral doordat deze afhankelijk is van de lokale huiddoorbloeding, de zweetsecretie, de omgevingstemperatuur, de externe verwarming en een goede wijze van registratie.271213 Meting van de axillaire temperatuur vereist voldoende tijd voor equilibratie van de lokale temperatuur. een eis waaraan vooral met elektronische thermometers vaak niet wordt voldaan.213 Ook in de fase van koude rillingen of bij hypothermie is de axillaire temperatuur onbetrouwbaar. De axillaire meting is echter comfortabel en biedt soms een alternatief bij contra-indicaties voor andere wijzen van temperatuurregistratie.

De trommelvliestemperatuur komt zeer goed overeen met de temperatuur rondom de hypothalamus, maar gebruik van een (tegen het trommelvlies gelegen) thermistor vereist zeer goede isolatie van de uitwendige gehoorgang, is zeer oncomfortabel en geeft kans op beschadiging van het trommelvlies.1415 Tegenwoordig kan de trommelvliestemperatuur ook met een infraroodthermometer worden gemeten, hetgeen evidente voordelen biedt qua hygiëne, comfort en snelheid van meting en een aantrekkelijk alternatief vormt bij (relatieve) contra-indicaties voor andere wijzen van temperatuurregistratie. De laatste jaren zijn verschillende typen infraroodthermometers geïntroduceerd, al dan niet met een correctiefactor voor het verschil tussen de gemeten waarde en de geschatte equivalente kerntemperatuur. Hoewel met deze techniek veelal een betrouwbare meting mogelijk is, vertonen infraroodthermometers vaak een relatief grote variabiliteit van meetresultaten.21013 Mogelijke oorzaken van foutieve meetresultaten met deze techniek zijn vooral een inadequate registratietechniek, onvoldoende equilibratie van de thermometer aan de omgevingstemperatuur, een tevoren afgesloten gehoorgang (bijvoorbeeld door een oortelefoon of een kussen), lokale ontsteking, een cerumenprop, een te nauwe of gebogen gehoorgang of een verkeerde correctiefactor voor de equivalente kerntemperatuur.9101617

De vertrouwde en (meestal) nauwkeurige kwikthermometer heeft veelal plaatsgemaakt voor diverse elektronische thermometers. De belangrijkste nadelen van de standaardkwikthermometer zijn het risico van breken met vrijkomen van kwik, de relatief lange registratieduur, de noodzaak van ‘afslaan’ voor gebruik en een te beperkt meetbereik (vooral voor detectie van hypothermie). Elektronische thermometers hebben een aantal voordelen boven kwikthermometers, maar kunnen door onzorgvuldig gebruik of in de loop van de tijd foutieve meetresultaten geven.26 Betrouwbaarheid en regelmatige ijking van elke thermometer en een goede registratietechniek blijven de eerste vereisten. De snelle meetresultaten van elektronische thermometers berusten vaak op extrapolatie van een feitelijk korte meting, met soms een ingebouwde correctiefactor voor de geschatte equivalente kerntemperatuur. Bij gebruik van elektronische thermometers voor de bepaling van de orale en axillaire temperatuur is de meting vaak voltooid voordat er een temperatuurevenwicht is bereikt. Ook een duidelijk afwijkende temperatuur van de omgeving of van de thermometer zelf kan leiden tot verkeerde meetresultaten. Bij twijfel aan de gevonden waarde dient de meting te worden herhaald en te worden vergeleken met die van een geijkte standaardthermometer, bij voorkeur rectaal of in een A. pulmonalis gebruikt.

AFWIJKINGEN DER LICHAAMSTEMPERATUUR

In de loop van de geschiedenis hebben vele beroemde artsen zich intensief beziggehouden met de betekenis en de oorzaken van afwijkingen van de lichaamstemperatuur, in het bijzonder koorts. Vooral de laatste decennia is het inzicht in de pathofysiologie van koorts, hyperthermie en hypothermie aanzienlijk toegenomen. Toch wordt er bij verhoging van de kerntemperatuur veelal alleen gedacht aan koorts, en wordt de kliniek van hyperthermie en hypothermie soms niet onderkend. Voor een goede interpretatie van gemeten temperaturen is globale kennis van deze deviaties van de kerntemperatuur echter onmisbaar in de klinische thermometrie. Analoog aan wat vereist is bij het bepalen van de ‘normale’ kerntemperatuur dient ook bij de definitie van een arbitraire grens voor koorts (veelal 38 of 38,5°C) en andere deviaties van de kerntemperatuur rekening gehouden te worden met de plaats van registratie, het tijdstip van de dag en de diverse andere factoren die de kerntemperatuur beïnvloeden.

Bij verhoging van de kerntemperatuur dient onderscheid gemaakt te worden tussen koorts en hyperthermie. Koorts is een gereguleerde verhoging van het ‘setpoint’ van de kerntemperatuur als respons op circulerende exogene of endogene pyrogenen, waarbij de verhoogde kerntemperatuur actief wordt gehandhaafd door autonome en gedragsmatige thermoregulatiemechanismen.18-22 Bij hyperthermie is er geen verhoogd setpoint en geen respons op pyrogene cytokinen, maar een tekortschieten van de thermoregulatiemechanismen om de overmatige warmte af te staan.192022 Hoewel koorts en hyperthermie klinisch dikwijls moeilijk zijn te onderscheiden en soms gelijktijdig optreden, is het verschil tussen beide entiteiten van groot belang voor een gerichte diagnostiek en behandeling.18-2023

Verlaging van de kerntemperatuur kan eveneens wijzen op ernstige ziekte. Het klinische belang van hypothermie (kerntemperatuur < 35°C) wordt echter niet altijd herkend en regelmatig wordt hypothermie ten onrechte vastgesteld of juist gemist door een verkeerde registratietechniek. Hypothermie wordt vaak veroorzaakt door blootstelling aan koude, maar ook ernstige infecties, onderliggende ziekten, medicatie en vele andere factoren kunnen leiden tot hypothermie. Beschadiging van de hypothalamus kan soms leiden tot poikilothermie, waarbij grote fluctuaties van de kerntemperatuur kunnen optreden en soms ernstige hypothermie of hyperthermie.3424

Literatuur

  1. MacKenzie MA, Heteren GM van, Meer JWM van der. Klinischethermometrie. I. Historische ontwikkelingen.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:954-6.

  2. Mackowiak PA. Clinical thermometric measurements. In:Mackowiak PA, editor. Fever: basic mechanisms and management. 2nd ed.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:27-34.

  3. MacKenzie MA. Poikilothermia in man: pathophysiologicalaspects and clinical implications proefschrift. Nijmegen:Nijmegen University Press, 1996.

  4. MacKenzie MA. Poikilothermia in man. In: Mackowiak PA,editor. Fever: basic mechanisms and management. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1997:479-87.

  5. Hensel H. Thermoreception and temperature regulation.Monographs of the physiological society. No 38. London: Academic Press,1981.

  6. Robertson TL. Clinical temperature measurement –survey. Biomed Sci Instrum 1968;4:303-9.

  7. Slot A. Verschillen tussen orale, axillaire en rectaletemperatuurmeting in het traject 36,5-40,5°C.Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:1983-5.

  8. Mitchell D, Laburn HP. Pathophysiology of temperatureregulation. Physiologist 1985;28:507-17.

  9. Togawa T. Body temperature measurement. Clin Phys PhysiolMeas 1985;6:83-108.

  10. Rabinowitz RP, Cookson ST, Wasserman SS, Mackowiak PA.Effects of anatomic site, oral stimulation, and body position on estimates ofbody temperature. Arch Intern Med 1996;156:777-80.

  11. Petersdorf RG. Hypothermia and hyperthermia. In: WilsonJD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, et al.,editors. Harrison's principles of internal medicine. 12th ed. New York:McGraw-Hill, 1991:2194-202.

  12. Liebermeister C. Handbuch der Pathologie und Therapie desFiebers. Leipzig: Vogel, 1875.

  13. Erickson RS, Kirklin SK. Comparison of ear-based,bladder, oral, and axillary methods for core temperature measurement. CritCare Med 1993;21:1528-34.

  14. Cooper KE, Cranston WI, Snell ES. Temperature in theexternal auditory meatus as an index of central temperature changes. J ApplPhysiol 1964;199:1032-5.

  15. Keatinge WR, Sloan REG. Deep body temperature from auralcanal with servo-controlled heating to outer ear. J Appl Physiol1975;35:919-21.

  16. Stewart JV, Webster D. Re-evaluation of the tympanicthermometer in the emergency department. Ann Emerg Med1992;21:158-61.

  17. Klein DG, Mitchell C, Petrinec A, Monroe MK, Oblak M,Ross B, et al. A comparison of pulmonary artery, rectal, and tympanicmembrane temperature measurement in the ICU. Heart Lung 1993;22:435-41.

  18. Stitt JT. Fever versus hyperthermia. Fed Proc1979;38:39-43.

  19. Knochel JP, Goodman EL. Heat stroke and other forms ofhyperthermia: elevations in body temperature not mediated by endogenouspyrogens. In: Mackowiak PA, editor. Fever: basic mechanisms and management.2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 437-57.

  20. Simon HB. Hyperthermia. N Engl J Med1993;329:483-7.

  21. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. NEngl J Med 1994;330:1880-6.

  22. Dinarello CA, Wolff SM. Pathogenesis of fever and theacute phase response. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: ChurchillLivingstone, 1995:536-49.

  23. MacKenzie MA, Pieters GFFM, Hermus ARMM. The neurologicbasis of fever letter. N Engl J Med 1994;331:1308.

  24. Danzl DF, Pozos RS. Accidental hypothermia. N Engl J Med1994; 331:1756-60.