Klinische relevantie van wervelfracturen
Open

Commentaar
21-04-2008
W.F. Lems en P.P.M.M. Geusens
Zie ook de artikelen op bl. 938 en 944.

Osteoporose is een aandoening die veel voorkomt bij ouderen. Men schat de jaarlijkse incidentie in Nederland van klinische fracturen waarbij osteoporose een rol speelt op meer dan 67.000.1 Ook vanwege de vergrijzing van de bevolking neemt die incidentie toe. Osteoporotische fracturen gaan gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en ook met een toegenomen mortaliteit.2 3 Medicamenten zoals bisfosfonaten, maar ook nieuwkomers zoals strontiumranelaat en parathormoon, zouden de incidentie van wervelfracturen kunnen halveren.4 In de richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het NHG wordt dan ook aanbevolen patiënten met een groot risico op fracturen te screenen en te behandelen.5

Van 2004 dateren de eerste Nederlandse gegevens die werden verzameld in een polikliniek voor fracturen.6 In een dergelijke polikliniek wordt diagnostiek verricht en zo nodig behandeling gestart of aangepast bij mensen met een verhoogde kans op een fractuur na een eerste fractuur. Bij meer dan 50 van de patiënten van 50 jaar en ouder met een klinische fractuur werd een verlaagde botmineraaldichtheid (BMD) vastgesteld. Andere gegevens laten zien dat de eerste 2 jaar na de fractuur het risico op een nieuwe fractuur 11 is bij patiënten van 50 jaar en ouder, en dat daarna minder dan 5 van hen werd behandeld voor osteoporose.7

Op dit moment zijn er veel lokale initiatieven gestart om een fractuurpolikliniek op te starten, waarbij patiënten van 50 jaar en ouder met een klinische fractuur een BMD-meting zullen krijgen en, bij een verlaagde BMD, een behandelingsvoorstel.8 Maar wat te doen bij een patiënt met osteopenie of een normale BMD na een recente fractuur? Is niet behandelen dan reëel? Als er tevens één of meer wervelinzakkingen zijn, is dat op zichzelf al een indicatie voor behandeling.1 5

het vaststellen van een wervelfractuur

Een bijzondere groep van fracturen zijn de wervelfracturen. Daarvoor bestaat grote onderrapportage. Het is vaak moeilijk een wervelfractuur vast te stellen, wat niet geldt voor perifere fracturen, die men meestal gemakkelijk kan diagnosticeren bij patiënten met plotselinge pijn en deformatie na een val.9 Wervelfracturen kunnen echter ook optreden zonder trauma, tijdens dagelijkse activiteiten, zoals traplopen, vooroverbuigen of het dragen van een zware boodschappentas. De klassieke symptomen van een wervelfractuur zijn bewegingbeperking en rugpijn, die meestal afneemt of afwezig is als de patiënt stilligt. Bij een natuurlijk beloop van de wervelfractuur verdwijnt de pijn meestal na 4-8 weken.

De tweede reden dat wervelfracturen vaak gemist worden, is dat ze op röntgenfoto’s vaak lastig zijn te herkennen. In een onderzoek op 5 continenten bij meer dan 2000 patiënten, bij wie in onderzoeksverband een röntgenfoto was gemaakt waarop de thoracolumbale wervelkolom stond afgebeeld, werden wervelfracturen bij 27-45 over het hoofd gezien.10 In een studie bij 934 vrouwen van 60 jaar en ouder, waarin thoraxfoto’s om uiteenlopende redenen werden gemaakt, vonden ervaren radiologen bij 132 patiënten wervelfracturen. Slechts 65 van de 132 wervelfracturen (49) werden gerapporteerd door de lokale radiologen,11 23 van de 132 wervelfracturen werd vermeld in de medische status, en 25 van de patiënten met een wervelfractuur kreeg medicatie tegen osteoporose.

De derde reden voor onderrapportage is dat het vaststellen van wervelfracturen minder relevant kan zijn als ook een ziekte is gediagnosticeerd met een slechte prognose, bijvoorbeeld een maligniteit of dementie.

Een vierde reden kan zijn dat clinici zich onvoldoende bewust zijn van de klinische relevantie van wervelfracturen en daardoor weinig alert om een wervelfractuur te herkennen.

klinische relevantie van wervelfracturen

Het is erg belangrijk dat men zich realiseert dat een reeds aanwezige wervelfractuur of -inzakking, die klinisch en/of morfometrisch is vastgesteld, een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen. In een onderzoek waarin 9704 postmenopauzale vrouwen prospectief gevolgd werden gedurende 4 jaar, was de kans op een nieuwe wervelfractuur 4 keer zo groot bij vrouwen met een bestaande wervelfractuur als bij postmenopauzale vrouwen zonder wervelfractuur; het risico op een heupfractuur was verdubbeld.12 Uit observationeel onderzoek van meer dan 15 jaar geleden kwam naar voren dat bij slechts 1 op de 3 reeds aanwezige wervelinzakkingen ook klachten bestonden van een acute fractuur.13 In een recent onderzoek werden ook het aantal dagen bedlegerigheid en het aantal dagen met zeer hevige rugklachten geregistreerd. Zoals verwacht waren degenen met een symptomatische wervelfractuur meer dagen bedlegerig en hadden zij vaker rugpijn dan diegenen zonder fractuur. Er bleek verder een (iets minder grote) toename te zijn van het aantal dagen met bedlegerigheid en/of heftige rugpijn bij individuen met een nieuwe asymptomatische fractuur dan bij degenen zonder nieuwe wervelfractuur.14

Ook uit andere onderzoeken blijkt dat wervelfracturen invloed hebben op de kwaliteit van leven, vooral naarmate er meer wervelinzakkingen zijn.15 Op de lange termijn spelen lengteverlies, de angst voor vallen en nieuwe fracturen een rol en, bij thoracale fracturen, de afname van de longfunctie en een verhoogd risico op pulmonale infecties. Wervelfracturen houden ook verband met een toegenomen sterfterisico: in een 14 jaar durend observationeel onderzoek bleek de kans op overlijden 3 keer verhoogd, ook na correctie voor leeftijd, geslacht en BMD.16

De botkwaliteit bij patiënten met een wervelfractuur is slechter dan die bij gezonde controlepersonen met een vergelijkbare leeftijd en een vergelijkbaar botvolume. Dit geeft aan dat ook verschillende aspecten van de botkwaliteit zijn aangetast bij patiënten met een wervelfractuur. Het bot heeft een minder grote corticale dikte en een verminderde trabeculaire connectiviteit,17 en ook een lager aantal osteocyten.18 Deze osteocyten spelen een sleutelrol bij het vaststellen van microschade.

aanvullende wervelmorfometrie

Elders in dit nummer schrijven Koolhaas et al. over de waarde van wervelmorfometrie in aansluiting op ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie (DEXA) of botmineraaldichtheidsmeting.19 Bij dit gecombineerde DEXA-wervelmorfometrieonderzoek wordt na DEXA van heup en lumbale wervelkolom een snelle afbeelding gemaakt van de wervelhoogten van Tiv-Lv; vervolgens wordt met speciale software de hoogte van de afzonderlijke wervels geanalyseerd. In dit in Groningen uitgevoerde onderzoek werden 958 patiënten geïncludeerd, zowel patiënten met een recente fractuur, die afkomstig waren van de Fractuur- en Osteoporosepolikliniek, als patiënten met een langer bestaande fractuur, die afkomstig waren van de diverse andere poliklinieken van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Bij 25 van de 958 patiënten werd (tenminste) één wervelinzakking vastgesteld; bij 67 (18 in totaal) van hen was dit een nog niet bekende inzakking. Deze gegevens komen overeen met recente gegevens uit een onderzoek bij 337 patiënten van 50 jaar en ouder met een perifere fractuur. Bij hen bleek bij 25 een wervelinzakking aanwezig.20

Een van de belangrijkste vragen is natuurlijk: hoe valt dit te interpreteren? Er was geen controlegroep, dus er valt niet met zekerheid vast te stellen dat de gevonden prevalentie van wervelinzakkingen in het Groningse onderzoek hoger is dan in de algemene bevolking. Prevalentiecijfers uit de algemene bevolking variëren van 8-20, afhankelijk van de gekozen definitie en de onderzochte populatie; dit laat ook zien dat wervelfracturen niet zeldzaam zijn in de algemene bevolking.21

Het aantonen van een wervelinzakking bij een patiënt met een BMD in het osteoporotische gebied heeft minder betekenis, omdat er toch al een behandelingsindicatie kan zijn vanwege de lage BMD, al of niet in combinatie met een perifere fractuur of prednisongebruik. Belangrijker is dat men vaststelt of patiënten met een normale BMD of een BMD in het osteopenische gebied een wervelfractuur hebben. Dit bleek in Groningen respectievelijk bij 18 en 23 het geval te zijn. Anders gezegd, bij 18-23 van de patiënten die op grond van de BMD-meting geen anti-osteoporosebehandeling zouden voorgeschreven krijgen, kan dit wel overwogen worden op grond van morfometrisch onderzoek van de wervels. Het is jammer dat in het Groningse onderzoek geen onderverdeling wordt gemaakt tussen patiënten afkomstig van de Fractuur- en Osteoporosepolikliniek, die 50 jaar en ouder zijn en een recente fractuur hebben, en patiënten afkomstig van andere poliklinieken, die mogelijk geen recente fractuur hebben. Voor de patiënten van 50 jaar en ouder met een recente perifere fractuur en een aanwezige wervelfractuur bestaat er ook bij een normale BMD, en zeker bij een BMD in het osteopenische gebied, een indicatie voor een anti-osteoporosebehandeling. Bij andere patiënten zullen behalve de wervelinzakking ook andere factoren een rol spelen als men met een anti-osteoporosebehandeling wil beginnen, zoals leeftijd, aanwezigheid van eventuele secundaire osteoporose, laag lichaamsgewicht, familiaire osteoporose, immobiliteit et cetera.2 5

Wat zijn de voor- en nadelen van simultane botdichtheidsmeting en wervelmorfometrie?19 22 De methode is snel, de opname kan in enkele seconden worden gemaakt, en de stralenbelasting is laag. Een bezwaar is dat de benodigde software voor het wervelmorfometrisch onderzoek slechts in enkele centra aanwezig is. In de andere centra blijft de mogelijkheid van conventioneel röntgenonderzoek uiteraard bestaan, maar dat is duurder en heeft een grotere stralenbelasting.

In vergelijkend onderzoek waarbij conventionele diagnostiek werd vergeleken met DEXA-wervelmorfometrie, bleken de resultaten van DEXA-wervelmorfometrie niet altijd goed overeen te komen met conventionele röntgenopnamen, vooral in het hoog-thoracale gebied.22 Verreweg de meeste wervelinzakkingen zijn echter gelokaliseerd in het laag- en midthoracale gebied, waar de betrouwbaarheid voor beide meetmethoden niet veel uiteenloopt. De specificiteit van DEXA-morfometrie voor het aantonen van wervelinzakkingen is hoog (80-95).22 23 Bij afwezigheid van werveldeformaties op DEXA is de waarschijnlijkheid hoog dat ook op een röntgenopname geen fractuur kan worden vastgesteld. Daarentegen is de sensitiviteit, zeker voor milde inzakkingen, lager: 60-70.22 23 Wellicht spelen dan andere zaken een rol: andere afwijkingen zoals de ziekte van Scheuermann, scoliose et cetera. Voor de dagelijkse praktijk betekent dit dat wij van mening zijn dat indien met DEXA een werveldeformatie wordt vastgesteld bij een patiënt met osteopenie of normale BMD, dit bevestigd dient te worden met een conventionele radiologische opname, omdat dit belangrijke therapeutische consequenties kan hebben.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002.

  2. Lips P, Schoor NM van. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2005;16:447-55.

  3. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999;353:878-82.

  4. Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Methodology Group. Osteoporosis Research Advisory Group. Endocr Rev. 2002;23:570-8.

  5. Elders PJM, Leusink GL, Graafmans WC, Bolhuis AP, Spoel OP van der, Keimpema JC van, et al. NHG-standaard Osteoporose. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2005;48:559-70.

  6. Hegeman JH, Willemsen G, Nieuwpoort J van, Kreeftenberg HG, Veer E van der, Slaets JPJ, et al. Doeltreffende opsporing van osteoporose in de Fractuur- en osteoporosepolikliniek in Groningen; analyse na de eerste 100 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2180-5.

  7. Helden S van, Cals J, Kessels F, Brink P, Dinant GJ, Geusens P. Risk of new clinical fractures within 2 years following a fracture. Osteoporos Int. 2006;17:348-54.

  8. Blonk MC, Erdtsieck RJ, Wernekinck MG, Schoon EJ. The fracture and osteoporosis clinic: 1-year results and 3-month compliance. Bone. 2007;40:1643-9.

  9. Lems WF. Clinical relevance of vertebral fractures. Ann Rheum Dis. 2007;66:2-4.

  10. Delmas PD, Langerijt L van de, Watts NB, Eastell R, Genant H, Grauer A, et al. Underdiagnosis of vertebral fractures is a worldwide problem: the IMPACT study. IMPACT Study Group. J Bone Miner Res. 2005;20:557-63.

  11. Gehlbach SH, Bigelow C, Heimisdottir M, May S, Walker M, Kirkwood JR. Recognition of vertebral fracture in a clinical setting. Osteoporos Int. 2000;11:577-82.

  12. Black DM, Arden NK, Palermo L, Pearson J, Cummings SR. Prevalent vertebral deformities predict hip fractures and new vertebral deformities but not wrist fractures. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res. 1999;14:821-8.

  13. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton 3rd LJ. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res. 1992;7:221-7.

  14. Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med. 1998;128:793-800.

  15. Oleksik A, Lips P, Dawson A, Minshall ME, Shen W, Cooper C, et al. Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2000;15:1384-92.

  16. Pongchaiyakul C, Nguyen ND, Jones G, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Asymptomatic vertebral deformity as a major risk factor for subsequent fractures and mortality: a long-term prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20:1349-55.

  17. Oleksik A, Ott S, Vedi S, Bravenboer N, Compston J, Lips P. Bone structure in patients with low bone mineral density with or without vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2000;15:1368-75.

  18. Qiu S, Rao DS, Palnitkar S, Parfitt AM. Reduced iliac cancellous osteocyte density in patients with osteoporotic vertebral fracture. J Bone Miner Res. 2003;18:1657-63.

  19. Koolhaas W, Prak A, Stiekema HM, Kreeftenberg HG, Wolffenbuttel BHR, Jager PL. Efficiënte en verbeterde diagnostiek van osteoporose door simultane botdichtheidsmeting en wervelmorfometrie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:938-43.

  20. Gallacher SJ, Gallagher AP, McQuillian C, Mitchell PJ, Dixon T. The prevalence of vertebral fracture amongst patients presenting with non-vertebral fractures. Osteoporos Int. 2007;18:185-92.

  21. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in European men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res. 1996;11:1010-8.

  22. Chapurlat RD, Duboeuf F, Marion-Audibert HO, Kalpakcioglu B, Mitlak BH, Delmas PD. Effectiveness of instant vertebral assessment to detect prevalent vertebral fracture. Osteoporos Int. 2006;17:1189-95.

  23. Schousboe JT, Debold CR. Reliability and accuracy of vertebral fracture assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice. Osteoporos Int. 2006;17:281-9.