Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; fissura ani
Open

Richtlijnen
11-08-1992
J.Ph. Kuyvenhoven en J.G. Streefkerk

INLEIDING

Fissura ani is een pijnlijke, lineaire laesie in de huid en (of) het slijmvlies van het distale gedeelte van het anale kanaal (figuur). In een klinische les in 1983 bespreken Vroonhoven en Schouten in dit tijdschrift de aandoening uitvoerig, alsmede de bij voorkeur toe te passen chirurgische interventie.2 Terecht wijzen deze auteurs erop dat zich onderdiagnostiek en (of) te late en inadequate behandeling in de extramurale setting voor kunnen doen. Mede daarom wordt hier op basis van voorhanden zijnde literatuur het belang van een goede diagnostiek, gevolgd door adequaat handelen van de huisarts, waartoe tevens het verwijzen naar de chirurg behoort, benadrukt. Nadere informatie inzake oorzaak en pathogenese staat in genoemd artikel.2

Anale fissuren komen op elke leeftijd voor, maar meestal bij jonge kinderen (0-4 jaar), bij jonge volwassenen en op middelbare leeftijd. De geslachtsverdeling is ongeveer gelijk, behalve bij de jongste leeftijdscategorie (0-4 jaar), waarin meisjes in de meerderheid zijn. In de gemiddelde huisartspraktijk (2350 patiënten) ziet men nieuwe gevallen relatief frequent, namelijk 3-6 maal per jaar.23 De fissuur is meestal (80-90) vlak naast de mediaanlijn gelegen in de buurt van de dorsale commissuur (zie de figuur).4 De voorste commissuur als lokalisatie wordt bij 10 van de fissuren bij vrouwen en slechts bij 1 van die bij mannen gevonden.56 De dorsale fissuur is te onderscheiden in een oppervlakkige (acute) en een diepe (chronische). Het verschil tussen beide impliceert veel. Zeer sporadisch komen twee fissuren voor.

Verder buiten de mediaanlijn gelokaliseerde fissuren hangen vaak samen met ernstige ziekten zoals syfilis, tuberculose, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, leukemie of andere maligniteiten van de anus.4 Daar een fissuur (in de Nederlandse situatie) zelden als beginsymptoom van dergelijke aandoeningen optreedt, wordt in het vervolg vooral de mediane fissuur nader beschouwd.

ETIOLOGIE EN PATHOGENESE

De precieze oorzaak van de anusfissuur is vooralsnog onduidelijk en min of meer speculatief. De fissuur lijkt geïnitieerd te worden door een verwonding van het anale kanaal gedurende de passage van harde faeces of door anale seksuele contacten.5 De verwonding van het anale kanaal leidt reflectoir tot hypertonie van de M. sphincter ani internus (zie de figuur), waardoor ischemie ontstaat van het anoderm. Deze veroorzaakt pijn en verhindert tevens genezing van de wond. Er ontstaat een vicieuze cirkel: harde faeces – fissuur – pijn – hogere sfincterspanning – constipatie – harde faeces.7

Progressie van een acute fissuur naar een chronische treedt op na 2-3 weken en hangt – bij inadequaat behandelen – waarschijnlijk samen met voortdurende constipatie en de verhoogde sfincterspanning.4 De acute, oppervlakkige fissuur is een lineaire laesie van slijmvlies en (of) huid van de anodermale overgang (zie de figuur).

De chronische fissuur wordt gekenmerkt door een bekende triade (zie de figuur):

– de fissuur zelf waarin op de bodem de bleke vezels van de M. sphincter ani internus zichtbaar zijn;

– een gehypertrofieerde anuspoliep: een door oedeem gezwollen pedunkel ter hoogte van de linea anorectalis (linea dentata of linea pectinata), de overgang van anusslijmvlies naar anushuid (zie de figuur);

– een huidaanhangsel aan de buitenzijde van de fissuur ontstaan door ontsteking en fibrosering (‘skin tag’ of ‘sentinel pile’).

Fissuren kunnen ook leiden tot complicaties zoals abcessen, fistels en stenosering van het anale kanaal.5

KLINISCH BEELD

Het belangrijkste symptoom van een anusfissuur is een scherpe, snijdende sensatie in de anaalstreek gedurende de passage van faeces en een brandende of knagende pijn na de defecatie. Wegens enig helderrood bloed op de faeces of aan het toiletpapier komen patiënten met een fissuur vaak bij de huisarts met de vraag of zij aambeien hebben.6 Een zwelling aan de anus (sentinel pile), verlies van slijm en pruritus ani zijn andere symptomen die kunnen vóórkomen. Bij vrouwen met een anterieure fissuur kunnen mictieklachten bestaan.

Voor het stellen van de diagnose is, behalve een kenmerkende anamnese, een zorgvuldig uitgevoerde inspectie van de anus van belang.2 De fissuur kan gemakkelijk verborgen blijven doordat de anale opening dichtgeknepen wordt als gevolg van het sfincterspasme. Dit spasme kan overwonnen worden door voorzichtige doch vastberaden laterale spreiding van de billen, eventueel met gebruik van lokale anaesthetica, bijvoorbeeld lidocaïne-zalf FNA. Men kan nu het aspect en de lokalisatie van de fissuur beoordelen en op deze manier een onderscheid maken tussen een eenvoudige oppervlakkige fissuur (uitsluitend in de anale huid en soms doorlopend in de mucosa) of een chronische fissuur met de eerder besproken fissuurtriade (zie de figuur).

Indien rectaal toucher mogelijk is, kan men bij de chronische fissuur de induratie van de fissuurranden, de hypertrofische papil en de verhoogde sfincterspanning constateren. Met behulp van anale manometrie kan, in poliklinische setting, eventueel op eenvoudige wijze de verhoogde sfincterspanning worden vastgesteld.9 Wanneer de fissuur gelegen is op een atypische plaats zal er verder onderzoek verricht moeten worden naar de mogelijke oorzaken.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

Een aantal ziektebeelden die zich manifesteren met anale pijn, mogelijk gecombineerd met zwelling of bloedverlies, kan men bij inspectie eenvoudig onderscheiden van een anusfissuur.56 Dit zijn: geprolabeerde, getromboseerde hemorroïden, perianale ontstekingen, een anaal hematoom, proctalgia fugax, en coccygodynie.

Een moeilijker maar toch zeker belangrijke differentiatie dient gemaakt te worden ten opzichte van:56

– pruritus ani met oppervlakkige laesies van de anale huid;

– colitis ulcerosa (bij 7 van de patiënten met colitis ulcerosa vindt men fissuren die vaak multipel, breed, ontstoken en buiten de mediaanlijn gelegen zijn);

– de ziekte van Crohn: de anale laesie is groter, de ulceratie uitgebreider en gaat samen met oedeem en grote skin tags;

– maligniteiten: bij rectaal toucher kan men de geïndureerde randen en de basis constateren van een plaveiselcelcarcinoom van de anus of van een doorgegroeid adenocarcinoom van het rectum;

– syfilis: hierbij ziet men vaak multipele symmetrische fissuren met een sereuze uitvloed; de inguinale lymfeklieren kunnen vergroot zijn en de laesie kan ook pijnloos zijn;

– tuberculose: de fissuur vertoont een onregelmatige ulceratie met geërodeerde rand;

– leukemie: de laesies zijn vaak geïndureerd en ontstoken.

Zoals in de inleiding werd gesteld, zal meestentijds de veroorzakende aandoening bekend zijn vóór de anale symptomen optreden.

THERAPIE

Acute oppervlakkige fissuren kunnen binnen 2-3 weken met goede adviezen spontaan genezen.5 Het is hierbij van beslissend belang de vicieuze cirkel (harde faeces – pijn – hogere sfincterspanning) te doorbreken. Simpele maatregelen hierbij zijn de volgende.

– De patiënt stimuleren gevolg te geven aan de normale defecatiereflex en te zorgen voor een goede consistentie van de faeces. Men advisere dus een celluloserijk dieet (fruit, verse of rauwe groente, bruin brood en roggebrood), eventueel kortdurend aangevuld met volumevergrotende laxantia.3

– Voldoende drinken (minimaal 1,5 liter per dag).

– Warme zitbaden na de defecatie; hoewel omslachtig, voorkomen en verlichten deze het anale spasme.10

Lokale pijnstilling kan bereikt worden door (kortdurend en spaarzaam) gebruik van een lokale anesthetische zalf, bijvoorbeeld lidocaïnezalf FNA.10 Langdurig gebruik kan leiden tot allergische huidreacties-en dermatitis,610 en na vier weken is dit bovendien zinloos, daar de fissuur dan chronisch is en dus andere behandeling behoeft.

Over het gebruik van steroïdcrèmes zijn de meningen redelijk unaniem: van ‘onverantwoordelijk’,11 tot ‘geen invloed op de genezing’.

Cauterisatie met een 10-ige zilvernitraat-oplossing wordt sporadisch vermeld.12 Het gebruik van een anale dilatator, eventueel in combinatie met een anaestheticum moet worden afgeraden, omdat dit geen bijdrage zou leveren aan het genezingsproces.1314 Dit geldt ook ten aanzien van injectie van een lokaal anaestheticum. Dit is slechts enkele uren werkzaam en resulteert in tijdelijke incontinentie door paralyse van de M. sphincter ani externus.6

Injectie van een sclerosans, aanbevolen als andere conservatieve maatregelen falen,15 veroorzaakt geen versnelde wondgenezing.

Met de aangegeven therapeutische adviezen en de opvolging ervan moet een anusfissuur binnen een maand compleet genezen zijn.10 Indien zulks niet het geval is en de fissuur (per definitie) chronisch is geworden, voere men nogmaals zorgvuldig onderzoek uit teneinde op juiste gronden te kunnen verwijzen naar de chirurg. Een chronische fissuur immers, dus met blootliggende vezels van de M. sphincter ani internus, geïndureerde randen en een sentinel pile, zal zonder operatie niet genezen.5 Tevens zal een operatie overwogen moeten worden bij patiënten met een acute fissuur die ernstige pijn hebben, evenals bij abces- en fistelvorming. Er kan door de chirurg gekozen worden uit de volgende maatregelen.

Manuele dilatatie van de anus.

Deze geschiedt onder lokale of algehele anesthesie. Hierdoor ontstaat een tijdelijke paralyse van de Mm. sphincteres ani internus et externus. De pijn verdwijnt en de fissuur kàn genezen. Het aantal recidieven bedraagt 20 en de complicaties zijn aanzienlijk: slechte sfinctercontrole in naar schattingen 12-23 en een kans op acute trombose van hemorroïden.6

Fissurectomie.

Na excisie geneest de wond echter slechts langzaam, een sleutelgatdeformatie nalatend. Bovendien is er een gerede kans op incontinentie voor slijm en faeces.8

Subcutane laterale interne sfincterotomie.

Deze is uitgebreid beschreven door Notaras,16 en te onzent geëvalueerd door Schouten en Van Vroonhoven.17 Na een kleine incisie aan de laterale zijde van de anus wordt het distale gedeelte van de M. sphincter ani internus gekliefd. Het spasme wordt opgeheven, zoals blijkt uit een reductie van de rustdruk bij manometrisch onderzoek.9 De pijn verdwijnt in 90 van de gevallen, wondgenezing treedt binnen 2-4 weken op. Een grote sentinel pile of gehypertrofieerde pedunkel kan gelijktijdig worden verwijderd. Complicaties, zoals wondhematoom, bloeding en abcedering, komen weinig voor en zijn meestal niet ernstig, zeer sporadisch echter wel (fistels en prolaps). Vermindering van sfincterfunctie wordt in de literatuur wisselend opgegeven: incontinentie voor flatus (0-30), voor faeces (0-1) en lekken van vocht (‘faecal soiling’: 0-7).618 Het recidiefpercentage bedraagt ongeveer 3.17

Open interne sfincterotomie.

Ondanks de grotere kans op complicaties, zoals net genoemd, wordt soms de overzichtelijke methode van de open interne sfincterotomie toegepast, in het bijzonder bij het vermoeden van fistelvorming.5

Als chirurgische behandeling geniet subcutane laterale interne sfincterotomie de voorkeur omdat deze poliklinisch of zeker in dagbehandeling en meestal – als de patiënt hierin toestemt – onder lokale anesthesie kan plaatsvinden, het recidiefpercentage laag is en het aantal complicaties gering.

CONCLUSIE

Een fissura ani kan een pijnlijke maar onschuldige aandoening zijn. De huisarts zal door middel van anamnese en zorgvuldig uitgevoerde inspectie een onderscheid moeten kunnen maken tussen een acute oppervlakkige en een diepere chronische fissuur. Fissuren gelegen buiten de mediaanlijn wijzen vaak op (reeds bekende) systeemziekten. Bij een acute oppervlakkige fissuur zal hij proberen de vicieuze cirkel te doorbreken door het adviseren van een celluloserijk, vochtrijk en volumevergrotend dieet en eventueel warme zitbaden na de defecatie. Met het opvolgen van deze adviezen behoort de fissuur binnen vier weken genezen te zijn.

Indien er sprake is van een chronische fissuur met de kenmerkende triade moet de patiënt onverwijld worden verwezen naar een chirurg met proctologische ervaring (in Nederland dus een algemeen chirurg), die eventueel poliklinisch en zo nodig in dagbehandeling een laterale interne sfincterotomie kan verrichten.

Ten slotte kan de huisarts preventieve maatregelen adviseren, zoals ten aanzien van de voeding, teneinde recidivering te voorkomen.19

Het belang van adequate (differentiële) diagnostiek bij pijn in het anale gebied en bij verschillende vormen van irritatie en ulceratie aldaar mag door de huisarts niet worden onderschat.

De auteurs zijn dr.P.J.van Aken, chirurg, Stichting Ziekenhuis Amstelveen, erkentelijk voor commentaar op het manuscript.

Literatuur

  1. Harding Rains AJ, Ritchie D. Bailey & Love'sshort practice of surgery. 16th ed. London: Lewis, 1975: 1003.

  2. Vroonhoven ThJMV van, Schouten WR. Fissura ani.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1273-5.

  3. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Huygen FJA,Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990:214-5.

  4. Bubrick MP, Benjamin RB. Hemorrhoids and anal fissures.Common problems, current solutions. Postgrad Med 1985; 77: 172-4.

  5. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon.London: Baillière Tindall, 1980: 150-65.

  6. Marti MC, Givel MC. Surgery of anorectal diseases. Berlin:Springer, 1990: 76-83.

  7. Notaras MJ. Anal fissure and stenosis. Surg Clin North Am1988; 68: 1427-40.

  8. Schrock TR. Examination of the anorectum, sigmoidoscopyand diseases of the anorectum. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds.Gastrointestinal disease. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1989:1579-90.

  9. McNamara MJ, Percy JP, Fielding IR. A manometric study ofanal fissure treated by subcutaneous lateral internal sphincterotomy. AnnSurg 1990; 211: 235-8.

  10. Jensen SL. Treatment of the first episodes of acute analfissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versushydrocortison ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J 1986; 292:1167-9.

  11. Goldstein SD. Anal fissures and fistulas. Postgrad Med1987; 82: 86-92.

  12. Shub HA, Salvati EP, Rubin RJ. Conservative treatment ofanal fissure: an unselected, retrospective and continuous study. Dis ColonRectum 1987; 21: 582-3.

  13. Gough MJ, Lewis A. The conservative treatment offissure-in-ano. Br J Surg 1983; 70: 175-6.

  14. McDonald P, Driscoll AM, Nichols RJ. The anal dilatatorin the conservative management of acute anal fissures. Br J Surg 1983; 70:25-6.

  15. Antebi E, Schwartz P, Gilon E. Sclerotherapy for thetreatment of fissure in ano. Surg Gynecol Obstet 1985; 160: 204-6.

  16. Notaras MJ. The treatment of anal fissure by lateralsubcutaneous internal sphincterotomy – a technique and results. Br JSurg 1971; 58: 96-100.

  17. Schouten WR, Vroonhoven ThJMV van. Fissura ani;behandelingsresultaten na laterale interne sfincterotomie.Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:540-3.

  18. Gordon PH, Vasilevsky CA. Symposium on outpatientanorectal procedures. Lateral internal sphincterotomy: rational technique andanaesthesia. Can J Surg 1985; 28: 228-30.

  19. Jensen SL. Maintenance therapy with unprocessed bran inthe prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med 1987; 80:296-8.