Klachten en blessures van het bewegingsapparaat bij dansers
Open

Stand van zaken
16-09-1990
A. Kap en G.J. Lankhorst

INLEIDING

Zowel ballet als moderne dans vormt een combinatie van topsport en kunstbeoefening op hoog niveau. Men kan dansen zien als topsport in de zin van een lichamelijke bezigheid op het hoogste niveau waarbij conditie en vaardigheid vereist zijn, respectievelijk bevorderd worden. In slechts weinig sporten wordt op zoveel vaardigheden een beroep gedaan als in ballet en moderne dans.1 Daarnaast is dans een vorm van kunst. Kunst is ‘het vermogen om dat wat in geest of gemoed leeft of daarin gewekt is tot uiting of voorstelling te brengen op een wijze die schoonheidsontroering kan veroorzaken’.2 Hierin onderscheidt de dans zich van topsport, hoewel velen het ermee eens zullen zijn dat bepaalde vormen van topsport een genot zijn om naar te kijken; maar behendigheid en krachtsinspanning staan bij sport voorop en niet de gemoedsuitingen. Men kan dansen zien als een synthese van kunst en sport, een kunstvorm waarbij het lichaam het instrument van het uiten is. In de dagelijkse spreektaal worden de termen ballet en dans vaak ten onrechte door elkaar gebruikt. Onder dans worden àlle danstechnieken verstaan, zoals ballet (klassieke dans), moderne dans, folkloristische dans en jazz-dans.

In hun streven naar een maximale expressie pogen dansers hun fysiologische grenzen te bereiken. Enerzijds komt dit door druk van buitenaf (choreograaf, docent), anderzijds door de danser zelf, die ambities heeft en wil presteren. Hierdoor hebben dansers een vrij grote kans op letsel. De fysieke belasting van het lichaam van de danser kan dan zodanig zijn, dat anatomische variaties nadelig worden, waar deze bij anderen niet van betekenis zijn.3 In dit verband kan men overigens de vraag stellen of dansen op topniveau op zich, zelfs als de techniek goed wordt uitgevoerd, risico voor de gezondheid oplevert. Bij sommige vormen van moderne dans komen zodanig onfysiologische bewegingen voor, dat traumatische gevolgen onvermijdelijk lijken.

DANSTECHNIEKEN

De basis van (klassiek) ballet stamt uit de 17e eeuw. Het is een traditionele, academische vorm van dansen, die zeer wel omschreven is. Blessures, gerelateerd aan bewegingen en houdingen, laten zich hier dan ook het best beschrijven. Het is een manier van dansen waarbij de houdingen en bewegingen in detail worden voorgeschreven met, in vergelijking tot de ‘moderne’ dans, minder ruimte voor eigen inbreng en creativiteit.

Hier wordt vaak de moderne dans tegenover gezet. Begin deze eeuw is de ontwikkeling ervan begonnen en deze heeft zich in vele vormen tot nu toe voortgezet. Bekende technieken zijn van Graham, Cunningham, Limon, Horton, elk met een eigen accent en symboliek. Een algemene karakteristiek is moeilijk te geven. De zelfexpressie en de (soms psychoanalytische) symboliek staan centraal. Bewegingen dienen uit te gaan van het lichaamscentrum en niet, zoals bij ballet, hun oorsprong te vinden in de periferie van het lichaam.4

Folkloristische dans is zo mogelijk nog diverser en vindt zijn oorsprong in culturen over de gehele wereld.

Jazz-dans is een van de modernste vormen van dansen, zonder een bepaalde basisfilosofie. Het lichaam wordt op alle ‘fronten’ ingeschakeld en vooral bewegingen door geïsoleerde spiergroepen, zowel op de romp als in de extremiteiten, staan op de voorgrond.

BASISCONDITIE, ‘WARM-UP’ EN ‘COOL-DOWN’

Basisconditie.

Dansen vergt grote inspanning, uithoudingsvermogen, lenigheid en snelheid, alsmede een goede coördinatie, alertheid en balans.1 Na zware training heeft het lichaam tijd en rust nodig om te herstellen. De tijd is afhankelijk van de zwaarte van de training en van de basisconditie. Rusttijd kan in de danswereld niet te lang zijn, zodat een goede basisconditie van het grootste belang is. Na een periode van ‘inactiviteit’ daalt het maximale zuurstofopnemingsvermogen aanmerkelijk. Gedurende de herstelfase na ziekte of een periode zonder training moet de danser er naar streven de basisconditie terug te krijgen voordat hij of zij weer aan intensieve danstraining of voorstellingen gaat deelnemen.5

Warm-up.

Het is een ervaringsfeit dat voor de preventie van blessures de opbouw van het trainingsprogramma van belang is. Warm-up en cool-down dienen steeds een onderdeel te vormen van het trainingsprogramma.67 Aan het begin van lichamelijke inspanning vindt herverdeling van bloed in het lichaam plaats. In rust is de bloedtoevoer naar spieren relatief klein. Bij inspanning treedt vasodilatatie op in spieren en neemt de bloedtoevoer toe in samenhang met de te verrichten arbeid. Een correcte warm-up vermindert de kans op letsels in hoge mate en verhoogt het prestatieniveau. Bovendien geeft het een zekere psychische voorbereiding op de komende lichamelijke inspanning.6

Ten aanzien van klassiek ballet wordt algemeen aangenomen dat de oefeningen aan de ‘barre’ aan het begin van de les, die vaak worden gezien als warm-up, eigenlijk te zwaar voor dit doel zijn.

Cool-down.

Evenals een goede warm-up wordt een cool-down van groot belang geacht na grote lichamelijke inspanning.6 De bloedsomloop dient zich na inspanning geleidelijk aan te passen aan de nieuwe rustsituatie. Bij voldoende werking van de spierpomp wordt veneuze ‘pooling’ in de benen tegengegaan en de bloeddruk op peil gehouden. Tevens wordt voorkomen dat melkzuur zich ophoopt in het spierweefsel.8

KLACHTEN EN BLESSURES VAN HET BEWEGINGSAPPARAAT BIJ DANSERS

‘Shin-splints’.

De term shin-splints (letterlijk: scheensplinters) refereert aan een pijnsyndroom dat vaak bij atleten en dansers optreedt. Het wordt gekenmerkt door pijn langs de mediale tibiarand, afhankelijk van inspanning of belasting. Sommigen rekenen compartimentssyndromen eveneens tot de shin-splints.9 Als mogelijke oorzaken worden o.a. genoemd: het gebruik van een niet verende harde ondergrond en van slecht schoeisel met weinig verende hak en zool.1011

Achillestendinitis geeft lokale pijn die steeds tijdens het bewegen wordt gevoeld. Plantaire flexie van de voet tegen een weerstand in is eveneens pijnlijk.12 Omtrent de pathogenese bestaat in de literatuur geen overeenstemming. Sommigen beschouwen het als een vermoeidheidsverschijnsel, ‘overuse’, wanneer de excentrische contracties van de M. gastrocnemius en de M. soleus de stootbelasting niet goed meer kunnen opvangen. Anderen wijzen op een verkeerde techniek bij het ‘spitzen’ (zogenaamde misuse), waardoor de stabilisatoren van de (extreme) plantaire flexie falen en de voet in varusof valgusstand kan zakken.13 Als deze verklaring juist zou zijn, dan zou achillestendinitis veel vaker bij vrouwelijke dan bij mannelijke dansers moeten voorkomen, omdat spitzen alleen door vrouwen wordt beoefend. In de literatuur zijn hierover echter geen aanwijzingen gevonden. Weer anderen hechten waarde aan het ontbreken van hielcontact bij het springen, waardoor de contractiekracht van de M. soleus en de M. gastrocnemius kleiner is en waardoor overbelasting van de achillespees en de fascia plantaris veroorzaakt kan worden.14

De tenosynovitis van de M. flexor hallucis longus wordt vaak ‘dansers-tendinitis’ genoemd. Hierbij geven dansers, soms pas na het dansen, pijn aan net achter de mediale malleolus tot aan de achillespees. Bij de ‘stenosans'vorm is er een ’trigger'fenomeen: een geblokkeerde beweging van de grote teen, die met een pijnlijk knapje wordt overwonnen. De twee varianten (crepitans en stenosans) ontstaan door vergroting van de wrijvingscomponent van de pees van de M. flexor hallucis longus ter hoogte van de processus posterior tali. De pees loopt ter hoogte van de processus posterior tali onder een hoek verder naar distaal. Bij ‘uitdraaien’ van het been, eventueel gecombineerd met dorsale flexie van de voet (zoals bij het uitvoeren van een plié), wordt deze hoek scherper en wordt het verloop van de pees mechanisch ongunstiger.

Andere factoren die meespelen zijn: het ‘inrollen’ als compensatiemchanisme bij een beperkte uitdraai, het spitzen (waarbij de M. flexor hallucis longus continu wordt aangespannen) en het ontstaan van een hypertrofische spierbuik in combinatie met een versterkte dorsale flexie (ongeveer 20° meer dan wat fysiologisch wordt gezien, maar zeer gangbaar bij dansers), als gevolg waarvan de spierbuik in de peesschede kan worden getrokken. Dit laatste zou het mechanisme kunnen zijn van de stenosansvariant (‘trigger-toe’). Deze vorm zou bij ca. 3-6 van de dansers voorkomen.15

De danshiel ontstaat door beschadiging van het gewrichtskraakbeen van het subtalaire gewricht. Er wordt pijn aangegeven in de hiel, die verdwijnt wanneer de voet in plantaire flexie wordt gehouden of tractie wordt gegeven aan de voet. Vooral het dansen op te harde vloeren en het spitzen wordt met deze aandoening in verband gebracht.13

De dansknie kan optreden bij onvoldoende training. Bij beginnende dansers is de M. vastus medialis vaak zwakker dan de M. vastus lateralis, met als gevolg dat bij knie-extensie de patella uit ‘balans’ raakt en door de sterkere M. vastus lateralis naar lateraal wordt getrokken. Deze chronische subluxatie van de patella kan beschadiging van het kraakbeen van de knie tot gevolg hebben. Dit mechanisme kan ook optreden bij dansers met een vergrote Q-hoek (genu valgum) waardoor de M. vastus lateralis een mechanisch voordeel heeft ten opzichte van de M. vastus medialis.

De stress-fractuur van de tibia is bij dansers van klassiek ballet vaak gelokaliseerd in het middelste deel van de tibia. Tijdens de afzet tot de sprong ervaart de danser pijn aan de voorzijde van het onderbeen.14 In rust is de pijn afwezig, maar na enige tijd ontstaat een palpabele drukpijnlijke, midtibiaal gelegen zwelling. Op een laterale röntgenfoto is dan een horizontale fissuur in een duidelijk verdikte voorste tibiacortex te zien.14 Een oorzaak is niet bekend, hoewel het sommige onderzoekers is opgevallen dat er bij patiënten met deze aandoening vaak een verstreken lumbale lordose bestaat. Bij de rechtopstaande mens worden ventrale en dorsale cortex van de tibia evenredig belast. Indien het zwaartepunt naar achteren wordt gebracht, zal er compressie op de achterste cortex ontstaan en een distractiekracht op de voorste. De voorste cortex zou verzwakken, hetgeen bij het neerkomen uit een sprong een infractie van de voorste cortex zou teweegbrengen.14

Tenslotte komen stress-fracturen van de ossa metatarsi II en III vaak voor bij dansers. Er is pijn ter plaatse van de fractuur en röntgenologisch is er hypertrofie van de cortex. Ze komen voor bij dansers met onvoldoende techniek van balans en coördinatie, met name als het gaat om het spitzen of ‘relevée à demi pointe’ en sprongen met de voeten in supinatiestand.16

HET VÓÓRKOMEN VAN KLACHTEN

Vooral bij balletdansers is onderzoek gedaan naar frequentie en lokalisatie van klachten. Het klassieke ballet is het meest omschreven en blessures samenhangend met bewegingen en houdingen laten zich hier dan ook het best beschrijven. Door Rovere et al.17 en Washington10 zijn belangrijke onderzoeken gepubliceerd. Deze beslaan zowel klassiek ballet, moderne dans als folkloristische dans.

Rovere et al. volgden een schooljaar (1981-‘82) 218 dansstudenten (162 vrouwen en 56 mannen); 185 studenten werden behandeld wegens klachten en (of) blessures. In het onderzoek van Washington werden verschillende methoden gebruikt. De voornaamste informatie kwam uit een enquête. Deze was bedoeld om een beeld te krijgen van plaats, frequentie en ernst van de problemen. De enquête werd onder zoveel mogelijk dansscholen en academies gehouden. Op deze wijze werd informatie verkregen over 414 letsels bij dansers. De verdeling van de klachten is weergegeven in de tabel.

De enquêtegevens van Washington laten een hoog percentage shin-splints zien in vergelijking met de door onderzoek verkregen gegevens van Rovere. Een mogelijke verklaring is dat dansers voor (lichte) onderbeenklachten lang niet altijd medische hulp zoeken. Een andere verklaring voor het verschil in frequentie van shin-splints is wellicht te vinden in het feit dat Rovere et al. alleen dansstudenten (andere leeftijd en ervaring) onderzochten en dat Washington tevens professionele dansers onderzocht.

Per lokalisatie waren de meest voorkomende aandoeningen: wervelkolom: musculoligamentaire letsels (Washington); heupen: musculoligamentaire letsels (Washington); knieën: chondromalacia patellae (Rovere et al.) en ligamentaire letsels (Washington); enkels: ligamentaire letsels (Washington), enkeldistorsies en achillestendinitis (Rovere et al.) en voeten: ligamentaire letsels, contusies (Rovere et al.) en fracturen (metacarpalia en phalanges) (Washington).

De dansvorm lijkt invloed te hebben op het vóórkomen van blessures. Rovere et al. vonden bij 218 studenten, van wie 148 klassieke en 70 moderne dans beoefenden, dat cervicale en thoracale rugproblemen vaker bij moderne-dansstudenten voorkwamen en lage-rugpijn, shin-splints en ‘strained hamstrings’ vaker bij balletdansers.17 Wellicht kan dit verklaard, worden doordat bewegingen in het klassieke ballet vooral een beroep doen op de ‘houdingsspieren’ van lage rug en benen. Modernedansbewegingen daarentegen zijn meer hoekig, sterker, bruusker en meer perifeer, met veel buigen en strekken van de rug. In het klassieke ballet wordt de rug overigens zoveel mogelijk rechtop gehouden, in tegenstelling tot veel moderne technieken.

PATHOGENESE VAN DANSLETSELS

Specifieke dansletsels zijn vaak chronisch van aard en kunnen verklaard worden door een enkele ontstaanswijze, nl.: herhaalde stootbelasting op de onderste extremiteiten op een harde, niet verende ondergrond.18 Waar het schoeisel en de vloer te kort schieten in het opvangen van de stootbelasting, moet dit gedaan worden door de onderste extremiteiten en de lage rug. Vooral hebben skeletspieren de functie van schokabsorberend systeem. Excentrische contracties van de M. quadriceps en de kuitspieren kunnen de krachten bij het springen effectief opvangen en verdelen over het been. Als de optredende krachten niet goed verdeeld worden, kan dit te wijten zijn aan: falen van het schokabsorberend systeem (de skeletspieren), falen van de hefboom (het skelet en de gewrichten) en omgevingsfactoren.

Biomechanische aspecten van de danser.

Falen van het schokabsorberend systeem kan optreden bij onvoldoende training (beginnende dansers), bij vermoeidheidsverschijnselen (overbelasting bij ervaren dansers) en bij een tekort aan voldoende spierflexibiliteit (onvoldoende warm-up en rekkingsoefeningen). Een vaak voorkomend vermoeidheidsverschijnsel bij dansers is een achillespeestendinitis, waarbij de krachten die optreden niet goed meer door de excentrische contracties van de spieren opgevangen worden.

Falen van de hefboom kan het gevolg zijn van anatomische variaties in het been die de effectiviteit van het schokabsorberend systeem verminderen. Deze variaties kunnen een directe en een indirecte invloed hebben.

– Van directe invloed zijn variaties van de Q-hoek, de hoek die gevormd wordt door een lijn die loopt van de spina iliaca anterior superior naar het midden van de patella met een lijn die loopt van de tuberositas tibiae naar het midden van de patella. Van dansers met een vergrote Q-hoek (genu valgum) wordt door sommigen verondersteld dat zij een mechanisch voordeel ontwikkelen van de M. vastus lateralis ten opzichte van de M. vastus medialis, met als mogelijk gevolg de eerder beschreven patella-subluxatie en chronische chondropathia patellae.18

– Een indirect effect ontstaat wanneer dansers een verkeerde techniek ontwikkelen ter compensatie van bestaande anatomische variaties, die op hun beurt de functie van het schokabsorberend systeem negatief beïnvloeden. Vooral in het klassieke ballet wordt de nadruk gelegd op een voldoende ‘uitdraai’ van de voeten, namelijk beiderzijds 90°. Deze uitdraai kan idealiter verkregen worden door minstens 60° tot 80° exorotatie in de heupen. De resterende uitdraai dient in knieën en enkels te worden verkregen. Niet alle dansers kunnen de vereiste exorotatie in de heupen bereiken. Volgens de tabellen van de American Medical Association is de gemiddelde waarde voor exorotatie in de heup 45°.19 Vele dansers proberen dan ook de maximale uitdraai van de voeten te bereiken door geforceerd uitdraaien in de knieën en de enkels.

Bij vergrote hoek van femur-anteversie, een meer naar voren georiënteerd acetabulum en korte of weinig oprekbare ligamenten of spieren rond de heup is de exorotatie beperkt en kunnen de genoemde compensatiemechanismen aangewend worden, met als gevolg een verkeerde techniek.

Geforceerde uitdraai in de knieën geeft een abnormale belasting van de mediale bindweefselstructuren van de knie, met name van het retinaculum patellae mediale, het ligamentum collaterale mediale en de mediale meniscus. Geforceerde uitdraai in de enkels heeft hyperpronatie van de voet tot gevolg met ‘grijpen’ van de vloer door de eerste drie tenen en abductie van de voorvoet. Dit geeft overbelasting van structuren aan de mediale zijde van de voet, met als mogelijk gevolg tendinitis van de M. flexor hallucis longus en het ontstaan van een hallux valgus.18

Biomechanische en andere aspecten van de omgeving.

Een dansvloer die nauwelijks de stootbelasting door vering afremt kan een groot aandeel hebben in het te kort schieten van het schokabsorberend systeem. De ideale dansvloer bestaat niet, daar sommige eisen die men eraan stelt tegenstrijdig zijn.20 Een vloer moet door vering voldoende energie kunnen absorberen, maar ook kunnen terugkaatsen. Hij mag daarbij niet blijvend vervormen en moet voldoende wrijvingsweerstand hebben.

In de sport wordt veel aandacht besteed aan schoeisel met goede eigenschappen wat betreft stabiliteit, frictie en vering. In de dans wordt de keuze van schoeisel vooral bepaald door traditie, met als gevolg een esthetisch verantwoorde balletschoen, die nauwelijks de stootbelasting kan opvangen. In de moderne dans wordt vrijwel helemaal geen schoeisel gedragen.

Kleding wordt veelal op esthetische gronden gekozen. Gekozen stoffen kunnen hierdoor tijdens repetities of uitvoeringen een belemmerende factor vormen bij de afvoer van warmte en vocht.

Voeding.

De problemen rond voeding zijn multifactorieel. Op esthetische gronden worden bepaalde eisen aan het lichaam gesteld wat betreft spieromvang en vetverdeling. Bovendien moeten danseressen gemakkelijk opgetild kunnen worden door hun mannelijke collega's. Bij audities wordt hierop gelet. Dit kan reden zijn voor dansleerlingen om zich krampachtig aan een bepaald dieet te houden, waarbij ze kunnen vervallen in mode-afhankelijke, deficiënte voedingspatronen, hetgeen kan leiden tot amenorroe en zelfs tot anorexia nervosa.5 Een enkele auteur vond aanwijzingen voor een verhoogde kans op scoliose en fracturen.21

Psychische spanningen kunnen bij het voedingspatroon een grote rol spelen. Een analyse van het voedingspatroon van dansleerlingen en dansers zou inzicht kunnen bieden in deze materie. Goede voorlichting over voeding en een verantwoorde wijze van gewichtscontrole is belangrijk.22

PSYCHISCHE FACTOREN

Naast fysieke en fysische factoren speelt de psyche een rol bij het ontstaan van klachten en blessures bij dansers.1 Al genoemd is dat dansers gemakkelijk in de buurt van hun fysiologische grenzen geraken bij hun pogingen hun bewegingen en expressies te vervolmaken; de druk vanuit de omgeving daarbij is niet te onderschatten. Choreografen en docenten vragen een meer dan maximale inzet. Dit kan leiden tot spanningen, waarbij mogelijk faalangst een rol speelt. De manier waarop een danser hiermee omgaat, is afhankelijk van zijn gehele emotionele en psychische ontwikkeling. Arnheim stelt dan ook dat de psychische rijpheid minstens zo belangrijk is als de fysieke conditie van een danser.5 Psychische spanning, onderliggende onbestemde angstgevoelens, mogelijk voortvloeiend uit een bepaalde karakterstructuur, zouden een invloed hebben op de spiertonus van een danser. Een verhoogde spiertonus is zowel esthetisch als fysiek een nadeel. Het beïnvloedt de lenigheid en coördinatie in negatieve zin en verhoogt de kans op blessures.5 Ontspanningsoefeningen worden in dezen zeer waardevol geacht.

CONCLUSIE EN BESLUIT

Medische begeleiding van dansers is van uitermate belang, zowel voor de gezondheid van dansers als voor de kwaliteit van de dansprestaties.23 Specifieke kennis omtrent dansletsels berust veelal op empirie en intuïtie. Systematisch onderzoek naar ontstaan van klachten en blessures zou deze kennis kunnen vergroten en bijdragen tot verbetering van de medische zorg. Bekendheid met de danswereld en het dansjargon is hierbij belangrijk. Tevens spelen omgevingsfactoren een modificerende rol bij het ontstaan van klachten en verdienen ze aandacht bij de behandeling. Daarom is naast de curatieve zorg een adequate arbeidsgeneeskundige begeleiding gericht op arbeidsomstandigheden en preventie van blessures noodzakelijk. In het kader van preventie verdienen criteria voor deelname aan een dansopleiding of een beroepsgezelschap meer aandacht dan nu het geval is. Verder onderzoek naar het ontstaan van klachten en blessures is aangewezen, rekening houdend met alle bovengenoemde factoren.

Met dank aan prof.dr.ir.C.J.Snijders, biomedisch ingenieur, A.W.F.M.Fiévez, orthopedisch chirurg, en J.Beek, adjunct-directeur Rotterdamse Dansacademie, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur

  1. Nicholas JA. The lower extremity and spine insportmedicine. Saint Louis: Mosby, 1986.

  2. Geerts G, Heestermans H, Kruyskamp C. Van Dale. Grootwoordenboek der Nederlandse taal. Utrecht: Van Dale Lexicografie,1984.

  3. Cross MJ, Crichton KJ, Gordon H, et al. Peroneus brevisrupture in the absence of the peroneus longus muscle and tendon in theclassical ballet dancer – a case report. Am J Sports Med 1988; 16:677-8.

  4. Wieringen PCW van. Danstherapie: historische,psychotherapeutische en empirische overwegingen. Bewegen en hulpverlening1986; 3: 80-100.

  5. Arnheim DD. Dance injuries: their prevention and care.Saint Louis: Mosby, 1975.

  6. Kulund DN, Töttössy M. Warm-up, strength, andpower. Orthop Clin North Am 1983; 14: 427-48.

  7. Ingjer F, Strømme SB. Effects of active, passive orno warm-up on the physiological response to heavy exercise. Eur J ApplPhysiol 1979; 40: 273-82.

  8. Fox EL, Mathews DK. The physiological basis of physicaleducation and athletics. Philadelphia: Saunders, 1981.

  9. Allen MJ, Barnes MR. Exercise pain in the lower leg. JBone Joint Surg (Br) 1986; 68: 818-23.

  10. Washington EL. Musculoskeletal injuries in theatricaldancers. Am J Sports Med 1978; 6: 75-98.

  11. Slocum DB. The shin splint syndrome. Am J Surg 1967; 114:875-81.

  12. Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. London:Baillière Tindall, 1982.

  13. Ende LS, Wickstrom J. Ballet injuries. Phys Sports Med1982; 10: 101-18.

  14. Dijk CN van, Marti RK, Besselaar PPB. Aandoeningen vanhet bewegingsapparaat bij ballet. Geneeskunde en Sport 1985; 18:52-63.

  15. Fiévez AWFM, Biemen P van. Tenosynovitis van deflexor hallucis longus bij balletdansers. Geneeskunde en Sport 1985; 18:79-83.

  16. Brok AGMF. Medische problemen bij ballet en anderedansvormen. Geneeskunde en Sport 1983; 16: 135-40.

  17. Rovere GD, Webb LX, Gristina AG, et al. Musculoskeletalinjuries in theatrical dance students. Am J Sports Med 1983; 11:195-8.

  18. Shell CG. The dancer as athlete. Champaign (IL): HumanKinetics Publ, 1984.

  19. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Joint motions;method of measuring and recording. Edingburgh: Churchill Livingstone,1966.

  20. Seals JG. A study of dance surfaces. Clin Sports Med1983; 2: 557-61.

  21. Warren MP. Scoliosis and fractures in young balletdancers. N Engl J Med 1986; 314: 1348-53.

  22. Luyken R, Kooyman G, Luyken FWM, et al. Onderzoek van devoedingstoestand van een beperkte groep balletdanseressen in opleiding.Voeding 1985; 5: 175-8.

  23. Ryan AJ, Stephens RE. Dance medicine, a comprehensiveguide. Chicago: Pluribus Press, 1987.