Jonge vrouwen met hypertensie: denk aan ‘de pil’

Klinische les
21-05-2010
Mariette Labots, Jos Kooter, Erik Serné en Yvo Smulders

Dames en Heren,

In Nederland gebruikt 40% van de vrouwen in de leeftijd van 18-45 jaar de anticonceptiepil, wat overeenkomt met ruim 1,2 miljoen vrouwen (www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2009/2009-2725-wm.htm). Al snel na introductie van de anticonceptiepil bleek dat deze in staat is hypertensie te veroorzaken.1 Jarenlang was het gebruikelijk vóór en na het voorschrijven van de anticonceptiepil de bloeddruk te controleren. In de standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt dit sinds 1998 echter niet meer geadviseerd.2 Aanleiding hiervoor was onder meer een groot Amerikaans onderzoek, waarin gesuggereerd werd dat het ontstaan van hypertensie slechts incidenteel kon worden toegeschreven aan de anticonceptiepil.3 Zogenaamde ‘pilhypertensie’ leek derhalve relatief zeldzaam te zijn en dit ondersteunde het achterwege laten van bloeddrukcontroles. Men dient zich echter te realiseren dat hypertensie bij jonge vrouwen sowieso weinig frequent voorkomt en dat men in deze gevallen de anticonceptiepil nog altijd als oorzaak moet overwegen.

Het achterwege laten van bloeddrukcontroles bij anticonceptiegebruik heeft mogelijk tot gevolg gehad dat de alertheid op het optreden van dit fenomeen afgenomen is. Wij verrichtten een enquête onder 58 collega’s (e-mail-enquête onder 28 internisten en artsen in opleiding tot internist en een schriftelijke enquête tijdens een bijeenkomst van 30 huisartsen). Gevraagd naar de waarschijnlijkste oorzaak van secundaire hypertensie bij een verder gezonde vrouw van 20-40 jaar, dacht slechts 20% van de collega’s in de eerste plaats aan de anticonceptiepil; 70% van de ondervraagde artsen overwoog de mogelijkheid van pilhypertensie in het geheel niet.

Dat het de moeite waard is weliswaar bekende, maar niet altijd meer onderkende wetenswaardigheden nog eens onder de aandacht te brengen, wordt door onderstaande casussen geïllustreerd.

Patiënt A, een vrouw van 18 jaar, was sinds een jaar onder controle bij de kindernefroloog wegens een met renografie vastgestelde relatieve functievermindering van de rechter nier, vermoedelijk ten gevolge van recidiverende pyelonefritis. Vanwege gemiddelde spreekkamerbloeddrukwaarden van 140/95 mmHg werd patiënte behandeld met enalapril 10 mg 2 dd. Daarnaast gebruikte patiënte een ethinylestradiol 30 μg en levonorgestrel 150 μg bevattende combinatiepil (Microgynon 30). Onder behandeling met enalapril daalde de bloeddruk naar 126/69 mmHg. Vanwege het bereiken van de leeftijd van 18 jaar werd patiënte voor verdere controle van de bloeddruk en nierfunctie naar de polikliniek Vasculaire Geneeskunde verwezen.

Daar werd de mogelijkheid van het bestaan van pilhypertensie overwogen. In eerste instantie staakten wij hierop het antihypertensivum. Een 24-uursbloeddrukmeting toonde nadien een gemiddelde dagwaarde van 140/89 mmHg. Vervolgens werd de anticonceptiepil gestaakt, waarna bij een nieuwe meting de gemiddelde bloeddruk overdag was gedaald tot 126/80 mmHg.

Patiënt B, een vrouw van 31 jaar met een blanco voorgeschiedenis, was in de 27e week van haar eerste zwangerschap toen er hypertensie zonder proteïnurie werd vastgesteld, evenals groeivertraging van de foetus. Zij werd behandeld met labetalol en enalapril, tot 4 maanden post partum.

Twee maanden nadien was patiënte voornemens om de anticonceptiepil, die zij ook vóór de zwangerschap had gebruikt, weer te gaan innemen. Voordat zij met Microgynon 30 startte, werd door de huisarts een bloeddruk van 110/60 mmHg gemeten.

Bij controle na 2 maanden was de bloeddruk gestegen tot gemiddeld 150/105 mmHg, waarop de pil werd gestaakt. Omdat 2 weken later de bloeddruk onveranderd was, werd patiënte naar de polikliniek Vasculaire Geneeskunde verwezen. Wij overwogen de mogelijkheid dat het effect van de orale anticonceptiva nog niet uitgewerkt was. 6 weken na staken van de antihypertensiva was de gemiddelde bloeddruk genormaliseerd tot 115/75 mmHg.

Patiënt C, een 26-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd door de cardioloog verwezen naar de polikliniek Vasculaire Geneeskunde vanwege hypertensie met diastolische bloeddrukken tot 110 mmHg. Haar beide ouders waren bekend wegens hypertensie. Patiënte gebruikte sinds jaren een anticonceptiepil.

Bij lichamelijk onderzoek werd een bloeddruk gemeten van 160/110 mmHg. De BMI bedroeg 25,2 kg/m2. Een 24-uursbloeddrukmeting liet tijdens de waakperiode een gemiddelde bloeddruk van 140/86 mmHg zien. Er werd geconcludeerd dat er sprake was van hypertensie met wittejassenreactie. Hierop werd besloten het gebruik van de anticonceptiepil te staken. Hierna mat patiënte bij inmiddels gestarte thuismetingen 10 tot 15 mmHg lagere bloeddrukken. Een nieuwe 24-uursbloeddrukmeting toonde een gemiddelde dagwaarde van 134/77 mmHg.

Beschouwing

De gerapporteerde casussen illustreren dat bij vrouwen met hypertensie de diagnose ‘pilhypertensie’ overwogen dient te worden. Ook in gespecialiseerde zorgsetting lijkt deze aandoening vergeten te kunnen worden (patiënt A en C). De ziektegeschiedenis van patiënt B demonstreert dat er voldoende tijd gegund moet worden voor normalisatie van de bloeddruk na het staken van pilgebruik.

Epidemiologie van pilhypertensie

Nadat begin jaren 60 van de vorige eeuw het gebruik van orale anticonceptiva een hoge vlucht had genomen, verschenen vanaf 1967 de eerste berichten over het bloeddrukverhogende effect ervan.1 De bloeddruk nam bij normotensieve pilgebruiksters gemiddeld systolisch met 5-7 mmHg en diastolisch met 1-3 mmHg toe. Hypertensie, destijds gedefinieerd als ‘een bloeddruk hoger dan 150/90 mmHg’, ontstond bij 4-5% van de pilgebruiksters, waarbij de pil gemiddeld 50 µg ethinylestradiol en 1-4 mg progestageen bevatte.4,5 Het risico op pilhypertensie bleek toe te nemen met de leeftijd, het lichaamsgewicht en de gebruiksduur. Voorts werd een verband met een familiegeschiedenis van hypertensie en met voorafgaande zwangerschapshypertensie beschreven.4,6,7 Daarnaast is zelfs door de anticonceptiepil geïnduceerde maligne hypertensie gerapporteerd.8

Een prospectief uitgevoerd Amerikaans onderzoek bij ruim 68.000 vrouwen van 25-42 jaar toonde, na 4 jaar follow-up en na correctie voor andere risicofactoren, voor het optreden van hypertensie een relatief risico van 1,8 bij pilgebruiksters aan, ten opzichte van vrouwen die nooit de anticonceptiepil gebruikt hadden. Uiteindelijk werden 4 gevallen van hypertensie per 1000 persoonsjaren toegeschreven aan gebruik van de anticonceptiepil, waarmee het absolute risico op pilhypertensie minder groot leek te zijn dan aanvankelijk werd aangenomen.3 De nieuw ontstane hypertensie bleek bij bijna alle patiënten binnen 3 maanden na het staken van de anticonceptiepil reversibel te zijn.

In een recente prospectieve studie waarin pilgebruiksters met hypertensie werd geadviseerd de pil te staken, daalde de bloeddruk bij vrouwen die aan deze oproep gehoor gaven met gemiddeld 15/10 mmHg (systolisch/diastolisch), tegenover een daling van 3/3 mmHg bij vrouwen die het gebruik niet staakten.9 Bij 32 vrouwen die de pil maximaal 3 jaar hadden gebruikt zónder hierbij hypertensie te ontwikkelen, daalde de bloeddruk na staken eveneens, en wel gemiddeld systolisch met 10 en diastolisch met 3 mmHg.10

Mechanisme van pilhypertensie

De ontstaanswijze van pilhypertensie is niet geheel duidelijk. Over het algemeen lijkt de oorzaak gezocht te moeten worden in de oestrogeencomponent van de combinatiepil. Het natuurlijke estradiol heeft een bloeddrukverlagend effect doordat het de vaatweerstand vermindert, zoals tot uiting komt in de zwangerschap. Toegenomen productie van het vasodilaterende stikstofmonoxide speelt hierin een prominente rol.11 Het synthetische ethinylestradiol daarentegen heeft een bloeddrukverhogend effect, waarbij beschikbare data suggereren dat er een correlatie bestaat tussen de dosis oestrogeen en de bloeddruk.5 Het verminderen van de hoeveelheid hormonen in de tweede- en derdegeneratiecombinatiepil zou kunnen verklaren waardoor, zoals reeds genoemd, de huidige incidentie van pilhypertensie wat lager lijkt te zijn dan in vroege studies werd gerapporteerd.

Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) speelt mogelijk een rol bij het bloeddrukverhogende effect van ethinylestradiol. Dit synthetisch oestrogeen stimuleert productie van angiotensinogeen in de lever waardoor, via angiotensine II en aldosteron, vasoconstrictie en zoutretentie kunnen optreden, met een toegenomen bloeddruk als resultaat. De precieze rol van het RAAS is nog omstreden.12 Mogelijk spelen inter-individuele verschillen in bloeddrukgevoeligheid voor verhoogde RAAS-activiteit een rol. Deze gevoeligheid zou bijvoorbeeld gereflecteerd kunnen worden door de eerdergenoemde risicofactoren voor pilhypertensie: hogere leeftijd, overgewicht, een belaste familieanamnese voor hypertensie (patiënt C) en een voorgeschiedenis van zwangerschapshypertensie (patiënt B).

Praktische aanbeveling

Onderzoeken van de afgelopen 30 jaar suggereren dat de bloeddruk bij de meeste pilgebruiksters gering, maar meetbaar systolisch en diastolisch toeneemt. De kans op hypertensie en cardiovasculaire complicaties als gevolg van de anticonceptiepil is klein. Het achterwege laten van bloeddrukmetingen voor en tijdens pilgebruik, zoals geadviseerd in de huidige NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’, is verdedigbaar, mits geen andere risicofactoren voor hypertensie bestaan. Door deze wijziging lijkt echter intussen in de dagelijkse praktijk de relatie tussen pilgebruik en hypertensie te worden vergeten. Het uitgeven van herhalingsrecepten door de apotheek en het verdwijnen van de anticonceptiepil uit de geautomatiseerde medicatielijst van de huisarts hebben hier mogelijk aan bijgedragen.

Bovenstaande casussen laten zien dat men, indien men een jonge vrouw controleert of behandelt wegens een hoge bloeddruk, de mogelijkheid van pilhypertensie zeker dient te overwegen. Hypertensie komt slechts bij 1,5-2% van vrouwen tussen 15 en 25 jaar en bij 5% van vrouwen tussen 25 en 45 jaar voor (www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2008/2008-2577-wm.htm). Het attributief risico van eventueel pilgebruik zal derhalve bij een jonge vrouw met hypertensie relatief hoog zijn; hoger dan men op grond van de lage incidentie van pilhypertensie zou verwachten. Anders gezegd, het is gerechtvaardigd om bij een jonge vrouw met hypertensie aan de pil als oorzaak te denken. Naarmate het voorkomen van hypertensie met het stijgen van de leeftijd minder zeldzaam wordt, zal het attributief risico van pilgebruik overigens afnemen.

Uit getallen uit de Amerikaanse Nurses Health Study valt af te leiden dat 24% van de gevallen van hypertensie bij álle vrouwen tussen 25 en 40 jaar aan de anticonceptiepil kon worden toegeschreven.3 Onder pilgebruikende vrouwen van deze leeftijd was de kans dat hypertensie aan pilgebruik kan worden toegeschreven met 61% nog een stuk hoger (zie uitlegkader). Doordat de afgelopen jaren de incidentie van andere oorzaken van hypertensie is toegenomen (vooral door toename van obesitas), zal bij jonge vrouwen het relatieve aandeel van hypertensie dat aan de pil kan worden toegeschreven nu wellicht wat lager zijn dan deze getallen suggereren, maar feit blijft dat onder jonge vrouwen met hypertensie de pil als oorzaak niet onwaarschijnlijk is.

Dames en Heren, Alvorens bij vrouwen die ‘de pil’ gebruiken, antihypertensieve medicatie uit te breiden of te starten, verdient het aanbeveling de anticonceptiepil, indien mogelijk, op proef te stoppen, aangezien dit een aanzienlijke bloeddrukdaling tot gevolg kan hebben. Om patiënten hiervoor te motiveren, kunnen alternatieve mogelijkheden voor anticonceptie worden besproken. Deze bestaan bijvoorbeeld uit de uitsluitend progestageen bevattende ‘minipil’ of een, eventueel progestageen bevattende, spiraal. Deze middelen geven geen verhoogde kans op hypertensie.

Uitleg

In de Nurses Health Study bleek dat onder pilgebruiksters 41,5 gevallen van hypertensie per 10.000 persoonsjaren kunnen worden toegeschreven aan gebruik van de pil (attributief risico onder geëxponeerden (AR)).3 Hieruit volgt een populatie-attributief risico (PAR) van 41,5 x 0,4 = 16,5/10.000 (AR x prevalentie pilgebruik (40%)). Bij een incidentie van hypertensie in deze studie van 68/10.000 persoonsjaren onder alle vrouwen in leeftijdscategorie van 25-40 jaar, bedraagt de populatie-attributieve fractie (PAF) 16,5/68 = 24%, en de attributieve risicofractie (AF) onder pilgebruiksters 41,5/68 = 61%.

Leerpunten

  • Van de Nederlandse vrouwen tussen 18 en 45 jaar gebruikt 40% de anticonceptiepil.

  • Hypertensie komt voor bij maximaal 5% van vrouwen in deze leeftijdscategorie.

  • Ondanks afname van de hoeveelheid oestrogeen en progestageen in de tweede- en derdegeneratiepil, bestaat er nog steeds een klein risico op het ontstaan van ‘pilhypertensie’.

  • Gezien de lage prevalentie van hypertensie bij vrouwen tot 45 jaar, is bij pilgebruiksters met hypertensie in deze leeftijdscategorie de kans op aanwezigheid van pilhypertensie relatief groot.

  • Aangezien het staken van de anticonceptiepil een significante bloeddrukdaling – van meer dan 10 mmHg systolisch – teweeg kan brengen, dient dit overwogen te worden alvorens met antihypertensieve medicatie te starten.

Literatuur

  1. Woods JW. Oral contraceptives and hypertension. Lancet. 1967;2:653 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(67)90690-3

  2. Sips AJBI, Beijderwellen L, Kardolus GJ, Burgers JS. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet. 1998;41:385-4.

  3. Chasan-Taber L, Wilett WC, Manson JE, et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation. 1996;94:483-9 Medline.

  4. Clezy TM, Foy BN, Hodge RL, Lumbers ER. Oral contraceptives and hypertension. An epidemiological survey. Br Heart J. 1972;34:1238-43 Medline. doi:10.1136/hrt.34.12.1238

  5. Woods JW. Oral contraceptives and hypertension. Hypertension. 1988;11:II-11-II-15.

  6. Khaw KT, Peart WS. Blood pressure and contraceptive use. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;285:403-7 Medline. doi:10.1136/bmj.285.6339.403

  7. Kotchen JM, Kotchen TA, Cottrill CM, Guthrie GP, Somes G. Blood pressures of young mothers and their first children three to six years following hypertension during pregnancy. J Chronic Dis. 1979;32:653-9 Medline. doi:10.1016/0021-9681(79)90095-X

  8. Lim KG, Isles CG, Hodsman GP, Lever AF, Robertson JW. Malignant hypertension in women of childbearing age and its relation to the contraceptive pill. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:1057-9 Medline. doi:10.1136/bmj.294.6579.1057

  9. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with hypertension. J Hum Hypertens. 2005;19:451-5 Medline. doi:10.1038/sj.jhh.1001841

  10. Weir RJ, Briggs E, Mack A, Naismith L, Taylor L, Wilson E. Blood pressure in women taking oral contraceptives. BMJ. 1974;1:533-5 Medline. doi:10.1136/bmj.1.5907.533

  11. Dubey RK, Oparil S, Imthurn B, Jackson EK. Sex hormones and hypertension. Cardiovasc Res. 2002;53:688-708 Medline. doi:10.1016/S0008-6363(01)00527-2

  12. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Spark RF, et al. Plasma renin substrate, renin activity, and aldosterone levels in a sample of oral contraceptive users from a community survey. Am Heart J. 1984;107:119-22 Medline. doi:10.1016/0002-8703(84)90144-3