Jichtartritis van een totale knieprothese
Open

Casuïstiek
12-05-2008
J.C. Rompen, D.G. Kuiper-Geertsma en C.C.P.M. Verheyen

In dit artikel beschrijven wij een 69-jarige man met beiderzijds een totale knieprothese. De knieën waren gezwollen en pijnlijk. Er was koorts en de ontstekingsparameters waren sterk verhoogd. Het bleek te gaan om jicht in de rechter knie en een haemarthros bij het gebruik van carbasalaatcalcium in de linker knie. De diagnose ‘jicht’ bij een totale knieprothese wordt zelden gesteld; het klinisch beeld lijkt sterk op dat van een septische artritis. Het tijdig stellen van de juiste diagnose is van groot belang, omdat de therapie voor beide aandoeningen wezenlijk verschilt. Jicht wordt medicamenteus behandeld, septische artritis operatief, waarbij zelfs verwijdering van de prothese kan worden overwogen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1117-9

Inleiding

Jicht is een kristalartropathie veroorzaakt door uraatkristallen en wordt gekenmerkt door aanvallen van acuut optredende gewrichtsontstekingen. Uraatkristallen kunnen zich ook voordoen in de huid (tofi) en nieren (uraatstenen). Uraat (urinezuur) is een stof die voor één derde uit de voeding en voor twee derde uit het purinemetabolisme afkomstig is. Urinezuur wordt grotendeels uitgescheiden door de nieren. De meest voorkomende oorzaken van jicht zijn alcoholabusus, verminderde nierfunctie en diureticumgebruik. De man-vrouwverhouding voor jicht is ongeveer 8:1. De prevalentie bij volwassen mannen bedraagt 0,5-2,8.1

Jicht ontstaat vooral in reeds beschadigde gewrichten. Een recent trauma, systemische infectie of alcoholconsumptie kan jichtaanvallen uitlokken. De klinische diagnose kan worden bevestigd door het aantonen van uraatkristallen in het punctaat van een tofus of van een ontstoken gewricht. Bij polarisatiemicroscopie zijn dan naaldvormige kristallen zichtbaar. Het onderscheid tussen jicht en een septische artritis is niet eenvoudig. Jicht in een knie met een gewrichtsprothese in situ is een zeldzame bevinding en onderwerp van de nu volgende casus.

casus

Een 69-jarige man werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde vanwege algehele malaise, dyspneu en koorts. De voorgeschiedenis vermeldde een dubbelzijdige totale knieartroplastiek 10 jaar geleden, hypertensie, niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus, myocardinfarct, een bypassoperatie, COPD, een curatief behandeld coloncarcinoom 4 jaar geleden, chronische matige nierinsufficiëntie, rechtsdecompensatio cordis en tofeuze jicht.

Patiënt gebruikte als medicatie onder andere allopurinol, carbasalaatcalcium en wisselende hoeveelheden diuretica. Vlak vóór opname was antibiotische therapie met amoxicilline gestart in verband met onbegrepen koorts. Patiënt bleek enkele maanden eerder op eigen initiatief gestopt te zijn met allopurinol. Hij ontkende het gebruik van alcohol. De dyspneu bleek te berusten op een pneumonie en decompensatio cordis.

Naast de genoemde klachten was de rechter knie sinds 4 weken in toenemende mate pijnlijk en gezwollen; de linker knie vertoonde sinds enkele dagen hetzelfde beeld. Door de pijn in de knieën was het lopen inmiddels onmogelijk geworden. Voorheen had patiënt altijd redelijk goed gefunctioneerd met zijn twee totale knieartroplastieken.

Bij lichamelijk onderzoek werd een adipeuze, matig zieke man gezien. Bij opname bedroeg zijn lichaamstemperatuur 39,9°C. Voor zijn knieklachten werden de orthopeed en reumatoloog in consult gevraagd. De koorts was op dat moment inmiddels verdwenen.

Beide knieën werden in bed in een flexiestand van ongeveer 30° gehouden en ondersteund door hoofdkussens. De knieën voelden warm aan, er was geen sprake van rode verkleuring. Palpatie was zeer pijnlijk. Actieve beweging was beperkt tot enkele graden vanwege de hevige pijn; er waren geen andere gewrichtsklachten. Tevens bestond er fors oedeem rond knieën en onderbenen. Er was een reeds lang bestaande zwelling ter plaatse van het rechter eerste metatarsofalangeale gewricht, die eerder gediagnosticeerd was als een jichttofus. Röntgenfoto’s toonden voor elke knie een goed gefixeerde totale knieartroplastiek zonder aanwijzingen voor complicaties.

In een 3 dagen eerder verkregen punctaat uit de rechter knie werden veel leukocyten gezien. Het grampreparaat van dit punctaat was negatief en de kweek toonde tot op dat moment geen groei. De bezinking was > 120 mm/1e h, het leukocytengetal 9400 leukocyten/mm3 en de waarde van C-reactieve proteïne (CRP) 320 mg/l. De concentratie urinezuur was een maand vóór opname voor het laatst bepaald en bedroeg toen 0,48 mmol/l (referentiewaarden: 0,20-0,42).

Aangezien een bilaterale hematogene prothese-infectie onwaarschijnlijk leek, werd besloten om opnieuw met behulp van een punctie materiaal te verkrijgen uit beide kniegewrichten. Rechts werd troebel gelig vocht gepuncteerd, links bloederig vocht dat paste bij een vrij recente bloeding. In het punctaat uit de rechter knie waren met polariserend licht naaldvormige kristallen te zien. Het grampreparaat van beide knieën was negatief. De kweken lieten 2 weken later geen groei zien.

Patiënt werd succesvol behandeld met colchicine en glucocorticoïden per os. Vervolgens kon hij met behulp van de fysiotherapeut gaan mobiliseren, waarna hij naar een revalidatiekliniek werd overgeplaatst. Poliklinisch werd hij opnieuw ingesteld op allopurinol en werd hij gewezen op het belang van therapietrouw. Tot het laatste bezoek, zo’n 6 maanden later, hadden zich geen nieuwe jichtaanvallen voorgedaan.

beschouwing

De patiënt in onze casus had beiderzijds een knieartroplastiek met een dubbelzijdige gewrichtsontsteking, waarbij in eerste instantie gedacht werd aan een septische artritis, maar waarbij de oorzaak aan de ene zijde een haemarthros en aan de andere jicht bleek te zijn. De differentiaaldiagnose van een acute artritis is uitgebreid. In de tabel worden de meest voorkomende oorzaken genoemd.2

Acute jicht kan klinisch moeilijk te onderscheiden zijn van septische artritis, omdat in beide gevallen sprake is van een gezwollen, pijnlijk en vaak rood gewricht met functieverlies. Wanneer het om een groot gewricht gaat, kan bij beide aandoeningen koorts optreden. Met laboratoriumdiagnostiek kan evenmin onderscheid worden gemaakt; in beide gevallen zijn bezinking, leukocytengetal en CRP verhoogd. Bij een verhoogde waarde van urinezuur wordt de diagnose ‘jicht’ aannemelijk, maar een normale waarde sluit de diagnose ‘jicht’ niet uit.3 4

Van gecompliceerde jicht is sprake bij meer dan 3 acute jichtaanvallen per jaar en de aanwezigheid van tofi of uraatstenen, al of niet in combinatie met gewrichtsklachten, en bij erosieve gewrichtsschade ten gevolge van jicht.5 Hoewel er overeenkomsten in de klinische presentatie van een septische artritis en een acute jichtaanval zijn, is de therapie wezenlijk anders. Het is daarom belangrijk de 2 aandoeningen snel van elkaar te kunnen onderscheiden. In het geval van een septische artritis is het van belang of het om een acute of een chronische infectie gaat. Bij een acute infectie zijn in het algemeen operatieve nettoyage, spoeling en antibiotische therapie aangewezen, terwijl er bij een chronische infectie een indicatie bestaat om de prothese te verwijderen.6

Jicht in een gewricht met een artroplastiek komt weinig voor. Er zijn slechts enkele gevallen beschreven van een acute jichtaanval.7-12 Jicht in een knie met een totale knieprothese is 5 keer beschreven in de medische literatuur.7-9 In 4 van deze 5 gevallen werd, achteraf ten onrechte, een artrotomie verricht, 3 maal omdat een septische artritis, 1 maal omdat een quadricepsruptuur vermoed werd. De 5e casus betrof een patiënt met een totale knieprothese die zowel jicht als een septische artritis had.8 De auteurs van dit artikel suggereren dat er mogelijk veel meer gevallen van jichtaanvallen in gewrichten met artroplastieken voorkomen dan tot nu toe beschreven zijn en dat sommige gevallen van aseptische loslating in feite door chronische jicht veroorzaakt worden.8 De incidentie van jicht doet vermoeden dat er inderdaad meer gevallen van jichtartritis zijn in gewrichten met een gewrichtsprothese dan er gediagnosticeerd worden.

Jicht in een heupgewricht met een totale heupprothese is 3 keer beschreven.10-12 Twee keer betrof het een aseptische loslating van een heupprothese; één keer een jichtaanval in een heup waar 2 maanden eerder een totale heupprothese was geïmplanteerd. De auteurs spreken de hypothese uit dat jicht de oorzaak was van loslating van de prothese.11 12

De hierboven beschreven gevallen laten zien dat jicht zich kan voordoen in gewrichten met artroplastieken. Indien sprake is van een acute artritis van een gewricht met een artroplastiek, moet jicht differentiaaldiagnostisch overwogen worden, zeker bij patiënten die bekend zijn wegens jicht of hiervoor risicofactoren hebben, zoals alcoholabusus, verminderde nierfunctie en diureticumgebruik. Materiaal verkregen bij een punctie in het gewricht dient niet alleen microbiologisch onderzocht te worden, maar ook dient de reumatoloog het onder de polarisatiemicroscoop te beoordelen op aanwezigheid van kristallen. De aanwezigheid van kristallen sluit een bacteriële artritis overigens niet uit.8 Indien jicht wordt aangetoond en een infectie onwaarschijnlijk wordt geacht, kan men colchicine, een NSAID of in geval van contra-indicaties hiervoor, een glucocorticoïd voorschrijven, zodat men een artrotomie kan vermijden.5 13

conclusie

Indien sprake is van een acute artritis van een gewricht met, maar ook zonder een artroplastiek moet ook gedacht worden aan jicht als mogelijke oorzaak. Jicht is een zeldzame bevinding, maar heeft belangrijke consequenties voor de therapie; deze is medicamenteus. Bij een septische artritis is een operatieve interventie met nettoyage en spoeling van het gewricht geïndiceerd of verwijdering van de gewrichtsprothese.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Jacobs JW, Prins AP. Kristalartropathieën. In: Bijlsma JW, Geusens PP, Kallenberg CG, Tak PP, redacteuren. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

  2. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. St Louis: Mosby; 2003.

  3. Jacobs JW, Bijlsma JW. Jicht en diuretica; nog steeds problematisch. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:458-60.

  4. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I.Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1301-11.

  5. Gorter KJ, Tan G, Verstappen WH, Cirkel JW, Kolnaar BG, Oosterberg E, et al. NHG-standaard Jicht (eerste herziening). Huisarts Wet. 2004;47:520.

  6. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:1645-54.

  7. Williamson SC, Roger DJ, Petrera P, Glockner F. Acute gouty arthropathy after total knee arthroplasty. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:126-8.

  8. Blyth P, Pai VS. Recurrence of gout after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999;14:380-2.

  9. Archibeck MJ, Rosenberg AG, Sheinkop MB, Berger RA, Jacobs JJ. Gout-induced arthropathy after total knee arthroplasty: a report of two cases. Clin Orthop Relat Res. 2001;392:377-82.

  10. Healey JH, Dines D, Hershon S. Painful synovitis secondary to gout in the area of a prosthetic hip joint. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:610-1.

  11. Ortman BL, Pack LL. Aseptic loosening of a total hip prosthesis secondary to tophaceous gout. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:1096-9.

  12. Yeh WL, Shi CH. Gout with aseptic loosening of cementless total hip arthroplasty – a case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1994;17:384-9.

  13. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II. Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006;65:1312-24.