Jicht: de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie
Open

Stand van zaken
28-01-1996
J.W.G. Jacobs en J.W.J. Bijlsma
Zie ook het artikel op bl. 177.

Jicht is een verzamelnaam voor aandoeningen die gekenmerkt worden door vorming en neerslag van natriumuraatkristallen. In de Angelsaksische literatuur wordt gesproken van ‘crystal deposition disease’. De oorzaak van jicht is gelegen in afwijkingen van de purine- en urinezuurstofwisseling. De frequentste manifestatie van jicht is jichtartritis (arthritis urica). Behalve gewrichten zijn vooral huid (tophi, cellulitis) en nieren (uraatnefropathie, uraatstenen) aangedaan. In dit artikel wordt vooral ingegaan op jichtartritis. Meestal is er geen onderliggende oorzaak voor de jicht en de verhoogde serumurinezuurconcentratie (hyperurikemie) aantoonbaar. In de Angelsaksische literatuur worden de categorieën ‘primair’, ‘secundair’ en ‘idiopathisch’ onderscheiden; aandoeningen worden geclassificeerd als ‘primaire jicht’ wanneer in het klinisch beeld gevolgen van uraatdepositie vooropstaan. In dit overzicht staat ‘primair’ voor ‘idiopathisch’, terwijl ‘secundair’ aangeeft dat de onderliggendeprovocerende oorzaak bekend is (tabel 1).1

Jichtartritis gaat vaak samen met aandoeningen zoals overgewicht, diabetes mellitus, hoge bloeddruk en hyperlipidemie; toch wordt dan – tenzij er andere oorzakelijke aandoeningen zijn – gesproken van primaire jicht. De reden hiervoor is dat de genoemde met jicht verband houdende aandoeningen, in tegenstelling tot hyperurikemie, geen onafhankelijke risicofactoren voor jicht zijn.

PATHOFYSIOLOGIE

Urinezuur wordt gevormd uit nucleïnezuren. Het endogene purinemetabolisme levert tweederde deel van de nucleïnezuren, de voeding eenderde deel. Via inosinezuur, hypoxanthine en xanthine wordt uit nucleïnezuren urinezuur gevormd (figuur 1). Het enzym hypoxanthineguanine-fosforibosyltransferase (HGPRT) gaat vorming van urinezuur tegen. Bij defecten en deficiëntie van dit enzym ontstaat ernstige secundaire jicht, bijvoorbeeld in het kader van het (zeldzame) congenitale Lesch-Nyhan-syndroom. Het enzym xanthine-oxidase bevordert de vorming van urinezuur; de xanthine-oxidaseremmer allopurinol is derhalve een urinezuurconcentratie-verlagend middel. De totale hoeveelheid urinezuur in het lichaam is ongeveer 1 g. Aanmaak en uitscheiding van urinezuur zijn met elkaar in evenwicht. Voor eenderde deel vindt de uitscheiding via de darm plaats en voor tweederde deel via de nieren. In de glomerulus wordt het urinezuur in het plasma vrijwel volledig gefiltreerd, waarna nagenoeg volledige reabsorptie in de proximale tubulus plaatsvindt. Uiteindelijk wordt in de distale tubulus weer 75 gesecreteerd. Diuretica remmen de secretie van urinezuur in de distale tubulus. Overmatig alcoholgebruik heeft ook dit effect en stimuleert daarnaast de aanmaak van urinezuur.

Zowel bij primaire als bij secundaire jicht kan sprake zijn van grote productie of afgenomen uitscheiding van urinezuur (zie tabel 1). Bij primaire jicht is in 80-90 van de gevallen de secretie van urinezuur afgenomen; de oorzaak daarvan is gelegen in de distale tubulus. Men noemt deze patiënten ‘undersecretors’. Slechts in 10-20 van de gevallen is er overproductie van urinezuur; men spreekt dan van ‘overproducers’. Bij overproducers is de uitscheiding van urinezuur in de urine in absolute zin (in vergelijking met personen met een normale serumurinezuurconcentratie) toegenomen: meer dan 6 mmol (1 g) per 24 uur bij een normaal dieet of meer dan 3,6 mmol (600 mg) per 24 uur na 5 dagen purinearm dieet,2 een betrouwbaarder maat. Absoluut te geringe uitscheiding is uitscheiding van minder dan de helft van de genoemde grenswaarden in de 24-uursurine. De waarden voor relatief te geringe uitscheiding bij hyperurikemie liggen tussen de genoemde grenswaarden van absoluut te geringe uitscheiding (bij undersecretors) en absoluut te veel uitscheiding (bij overproducers) in (zonder purinearm dieet: 3-6 mmol per 24 uur).

De huidige opvatting is dat hyperurikemie niet leidt tot afname van de nierfunctie,3 uitzonderlijke situaties daargelaten. Zo kan agressieve chemotherapie bij patiënten met chronische leukemie of maligne lymfoom tot excessieve overproductie van urinezuur leiden, met acute uraatnefropathie door neerslag van natriumuraatkristallen in verzamelbuizen en ureters als gevolg. Geleidelijke achteruitgang in nierfunctie, die in het verleden werd toegeschreven aan hyperurikemie, blijkt veelal het gevolg te zijn van arteriosclerotische vaatziekte, veroorzaakt door met jicht samenhangende aandoeningen zoals overgewicht, diabetes mellitus, hoge bloeddruk en hyperlipidemie. Het is uit preventief oogpunt aan te bevelen om patiënten bij wie de diagnose ‘jicht’ gesteld wordt, op deze aandoeningen na te kijken.

Het mechanisme van jichtartritis is niet volledig opgehelderd. Eén hypothese gaat uit van (asymptomatische) stapeling in weefsels en gewrichten van natriumuraatkristallen, die in bepaalde omstandigheden, zoals bij metabole acidose ten tijde van lichamelijke stress, naar de gewrichtsholte worden afgescheiden: ‘shedding’. Een andere hypothese gaat uit van de novo uitkristalliseren van jichtkristallen in het gewricht. Natriumuraatkristallen die zich vrij in het gewricht bevinden, veroorzaken hevige steriele ontsteking door activering van ontstekingscellen met vrijkomen van ontstekingsmediatoren: jichtartritis. Jicht blijkt vooral te ontstaan in artrotische gewrichten.

KLINISCHE VERSCHIJNSELEN, DIAGNOSTIEK

Het karakteristieke beeld van jichtartritis is dat van binnen enkele uren ontstane hevige monoartritis, met felle pijn, zwelling en roodheid. Het eerste metatarsofalangeale (MTP I-)gewricht is in 50 van de jichtaanvallen aangedaan: men spreekt dan van podagra. Jicht kan gelokaliseerd zijn in andere gewrichten, maar schouders, heupen of wervelkolom worden zelden aangedaan. De prevalentie van jicht is in Europa circa 0,2; de verhouding tussen de aantallen mannen en vrouwen met deze ziekte is 10:1. De gemiddelde leeftijd waarop de eerste aanval van jicht zich voordoet, is bij mannen 40 jaar en bij vrouwen 55 jaar. Bij optreden van jicht voor het 30e levensjaar bij mannen en voor de menopauze bij vrouwen moet aan secundaire jicht gedacht worden.2 Ruwweg de helft van de patiënten met jicht gebruikt chronisch alcohol en 30 heeft een positieve familie-anamnese, zonder dat een enzymdefect kan worden aangetoond. Bij de eerste aanvallen van jicht gaat het meestal om intermitterende monoartritis, maar bij 30 van de patiënten begint jicht met polyartritis. Jarenlang bestaande jicht wordt vaak polyarticulair.

De klassieke patiënt met jicht is een man van middelbare leeftijd met overgewicht en stevig alcoholgebruik. De artritis is zo pijnlijk dat bij lokalisatie aan de voet geen schoeisel gedragen kan worden. Bij onderzoek vallen zwelling, warmte en roodheid van het aangedane gewricht op en in een latere fase wordt vervelling van de huid gezien; er kan sprake zijn van koorts en van ontsteking van de huid: jichtcellulitis.

Bij acute heftige monoartritis van het MTP I-gewricht bij een man van middelbare leeftijd is de diagnose ‘jicht’ aannemelijk. In geval van chronische persisterende polyartritis ligt de diagnose minder voor de hand. Hierbij kunnen tophi ontstaan, asymptomatische ophopingen van uraatkristallen in de huid, met het uiterlijk van doorschijnend witte verheven knobbeltjes. Deze kunnen overal voorkomen, maar worden vaak aan handen (figuur 2a) en oorschelpen aangetroffen. Vooral indien ze op de strekzijde van de ellebogen juist distaal van het ellebooggewricht gelokaliseerd zijn (figuur 2b), zijn ze soms moeilijk te onderscheiden van reumanoduli. Het gehele beeld kan dan erg op dat van reumatoïde artritis lijken.

Bij bejaarden is vaker dan bij mensen van middelbare leeftijd sprake van een weinig acuut begin van jicht en van polyartritis: de verhouding tussen de aantallen mannen en vrouwen wat betreft het vóórkomen van jicht is bij bejaarden veel minder opmerkelijk dan bij de hele patiëntengroep. Bij bejaarde mensen staat ook minder vaak (overmatig) alcoholgebruik op de voorgrond, terwijl nierfunctieverlies en diureticagebruik frequenter provocerende factoren zijn.24 Dit alles maakt dat bij bejaarde patiënten de diagnose ‘jicht’ moeilijker te stellen is. Bepaling van de serumurinezuurconcentratie is noch een specifieke, noch een gevoelige test voor jicht. Vuistregels zijn dat asymptomatische hyperurikemie ongeveer 10 maal zo frequent voorkomt als jicht en dat tijdens een aanval met jichtartritis de serumurinezuurconcentratie in bijna de helft van de gevallen normaal is. De hoogste concentraties van serumurinezuur worden buiten de aanvallen gemeten en geven een betrouwbaarder beeld dan urinezuurbepaling tijdens een aanval. Er is een samenhang tussen de hoogte van de serumurinezuurconcentratie en de prevalentie van jicht: hoe hoger deze concentratie is, des te groter is de kans op jicht (tabel 2). Röntgenonderzoek bij het eerste begin van jichtartritis laat behoudens mogelijk preëxistente artrose en weke-delenzwelling geen afwijkingen zien. Door chronische en (of) recidiverende artritis kunnen kraakbeen en bot worden aangetast. Röntgenonderzoek toont dan versmalling van de gewrichtsspleet door verdwijning van kraakbeen en erosies door aantasting van juxta-articulair bot; vaak zijn weke-delencalcificaties te zien. Deze afwijkingen en het aspect van de erosies kunnen jicht doen vermoeden, maar erosies zijn een laat optredend en niet pathognomonisch kenmerk van jicht.

Dit betekent dat de diagnose ‘jicht’ een klinische diagnose is. De criteria die zijn opgesteld voor de diagnose ‘jicht’ voldoen niet en worden derhalve niet algemeen toegepast;5 om deze reden wordt er hier niet nader op ingegaan. Bij beginnende jicht is bevestiging van de klinische diagnose te allen tijde noodzakelijk; differentiaal-diagnostische mogelijkheden zoals septische artritis moeten worden uitgesloten. Gewrichtspunctie met aspiratie van vocht dient te worden verricht. Bij jicht kunnen met behulp van polarisatiemicroscopie dubbelbrekende jichtkristallen in de gewrichtsvloeistof worden aangetoond. Materiaal van tophi, dat helderwit is en een tandpasta-achtige consistentie heeft, kan bij twijfel ook met polarisatiemicroscopie onderzocht worden. Polarisatiemicroscopie is geen routine-laboratoriumfaciliteit. Onderzoek van klinisch aantoonbaar gewrichtsvocht op kristallen met gewone lichtmicroscopie is wel mogelijk, maar vergt veel routine en biedt weinig zekerheid.6 De reumatoloog beschikt over de ervaring en de benodigde apparatuur om het onderzoek op kristallen naar behoren uit te voeren. Gezien het grote belang van onderzoek op kristallen voor diagnostiek en behandeling verdient het aanbeveling patiënten daartoe naar het reumatologische spreekuur te verwijzen. Ook als de diagnose ‘jicht’ zeker is, is kweek van gewrichtsvloeistof verstandig, omdat jichtartritis gecompliceerd kan zijn door septische artritis. Ten aanzien van fixatie van weefsel ten behoeve van pathologisch-anatomisch onderzoek is het belangrijk te weten dat fixatie met formaline uraatkristallen doet oplossen. Dit geldt niet voor fixatie met alcohol. De differentiaaldiagnosen van monoartritis en van podagra worden genoemd in tabel 3.

THERAPIE

Therapie bij jicht omvat behandeling van jichtartritis en preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief van de jichtaanvallen.

Behandeling van de jichtaanval bestaat uit het remmen van de ontsteking en daarmee van ontstekingsverschijnselen zoals pijn. Het door jicht getroffen gewricht wordt minder pijnlijk door koelen met ijs en door lokale rust. Zeer effectief is intra-articulaire injectie met een glucocorticosteroïdpreparaat. Colchicine is een ontstekingremmende alkaloïde, die wordt bereid uit herfsttijloos (Colchicum autumnale). Een gebruikelijke dosering is 0,5 mg 2 of 3 dd per os, afhankelijk van lichaamsgewicht, nierfunctie en leeftijd (spiermassa). Bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 mlmin is 0,5 mg per dag voldoende; in geval van (pre)terminale nierinsufficiëntie kan ter voorkoming van bijwerkingen, zoals myopathie en neuropathie,7 beter afgezien worden van colchicinetherapie. Intraveneuze toediening is vrijwel verlaten, evenals het schema waarbij elk uur 0,5 mg wordt toegediend tot een maximale dosis van 6 mg of tot misselijkheid, braken en diarree optreden, hetgeen vrijwel altijd gebeurt. Omdat colchicine vooral bij jicht wordt gegeven, kan de misvatting ontstaan dat het middel de urinezuurconcentratie verlaagt. Een gunstige reactie van artritis op het middel is geen bewijs voor jicht, omdat ook andere vormen van artritis, zoals pseudo-jicht (acute artritis door calciumpyrofosfaatkristallen), goed op colchicine reageren.3 In plaats van of naast colchicine kan een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) worden voorgeschreven in adequate anti-inflammatoire dosering; het maakt niet uit welk NSAID wordt toegepast.3

Als de artritis verdwenen is, is het volgen van leefregels ter verlaging van de urinezuurconcentratie van belang ter preventie van een recidief van de jichtaanvallen. Het gaat om alcoholbeperking, afvallen in geval van overgewicht (niet te snel, anders provoceert dit jicht), het zorgen voor ruime diurese, het voorkómen van acute lichamelijke en geestelijke stress en eventueel het volgen van een purinearm dieet. Een streng purinearm dieet kan serumurinezuurspiegels ten hoogste met 25 verlagen en therapietrouw is moeilijk. Indien mogelijk dienen patiënten geen diuretica te gebruiken.

Op strikte indicatie komt bij jicht profylactische urinezuurconcentratie-verlagende therapie in aanmerking (tabel 4). Voor gewrichten is de indicatie gecompliceerde jicht: meer dan 3 jichtaanvallen per jaar ondanks leefregel, of chronische jichtartritis en (of) aanwezigheid van tophi en (of) gewrichtsbeschadiging door jicht, zichtbaar op de röntgenfoto. Asymptomatische hyperurikemie behoeft geen behandeling, behoudens in het zeldzame geval dat tevens sprake is van sterk toegenomen urinezuuruitscheiding in de urine (meer dan 6,5 mmol (1,1 g) per dag). Het optimaal instellen van de onderhoudsdosering van urinezuurconcentratie-verlagende middelen geschiedt op geleide van het klinische effect, dat wil zeggen preventie van jichtaanvallen en verdwijning van eventuele tophi, en op geleide van de serumurinezuurconcentratie, die ten minste normaal dient te zijn en liefst laag-normaal (tot halverwege het normale bereik).

Is er indicatie voor urinezuurconcentratie-verlagende therapie, dan wordt als richtlijn bij overproducers allopurinol geadviseerd en bij undersecretors een uricosuricum.1 Ook bij relatief te geringe uitscheiding van urinezuur is de eerste keus een uricosuricum, tenzij sprake is van urinezuurstenen. De urinezuuruitscheiding mag met een uricosuricum niet meer dan 6,5 mmol (1,1 g) per 24 uur bedragen, gezien de kans op niercomplicaties.

In Nederland zijn 2 uricosurica beschikbaar: benzbromaron en probenecide; de eerste keus is benzbromaron. Bij uricosurica wordt patiënten geadviseerd te zorgen voor een diurese van ? 2 l per dag. In geval van ernstige nierinsufficiëntie (‘glomerular filtration rate’ < 20) is van uricosurica geen therapeutisch effect te verwachten. Probenecide verhoogt de serumspiegel van meerdere farmaca, zoals thiazidediuretica en furosemide, penicillinederivaten en de NSAID's indometacine en naproxen.3

Allopurinol is een xanthine-oxidaseremmer. In geval van nierinsufficiëntie zijn ernstige bijwerkingen mogelijk, zoals systemische vasculitis.3 Bij nierinsufficiëntie dient de onderhoudsdosering van dit middel derhalve aangepast te worden (tabel 5). Van azathioprine of mercaptopurine moet de dosis aangepast worden als tegelijkertijd allopurinol voorgeschreven wordt. Een zeldzame maar beruchte bijwerking van allopurinol is toxische epidermale necrolyse. Ter profylaxe van acute uraatnefropathie bij patiënten met chronische leukemie of maligne lymfomen die agressieve chemotherapie moeten ondergaan, is het advies ten minste 3 dagen voor de behandeling met de cytostatica te starten met allopurinol in hoge dosering en te zorgen voor zeer ruime diurese. In geval van allergie voor allopurinol is orale en intraveneuze desensitisatie mogelijk.8

Een belangrijk probleem van urinezuurconcentratie-verlagende therapie is dat jichtartritis erdoor geprovoceerd kan worden en geprotraheerd kan verlopen. Derhalve mag urinezuurconcentratie-verlagende therapie nooit tijdens een aanval van jicht worden gestart. In het algemeen wordt een aanvalvrij interval van ten minste 1 maand geadviseerd, waarbij de urinezuurconcentratieverlagende medicatie geleidelijk wordt ‘ingeslopen’, liefst onder bescherming van colchicine, waarvan de toediening 2 weken eerder wordt gestart (0,5 mg 2 dd). Bij normale nierfunctie kan toediening van allopurinol gestart worden in een dosis van 100 mg 1 dd, probenecide in een dosis van 250 mg 2 dd en benzbromaron in een dosis van 50 mg 1 dd. Na 2 weken kan de dosis verhoogd worden. Gebruikelijke onderhoudsdoses van benzbromaron zijn 50-200 mg 1 dd en van probenecide 500 mg 2-4 dd. Bij frequente aanvallen van jicht zonder gewrichtsbeschadiging of tophi kan bij intolerantie of allergie voor allopurinol en uricosurica onderhoudstherapie met colchicine in lage dosering voorgeschreven worden, bijvoorbeeld 0,5 mg 1 of 2 dd bij goede nierfunctie. Bij uitzondering kunnen glucocorticosteroïden als onderhoudstherapie of de combinatie van een uricosuricum en allopurinol zijn aangewezen. In figuur 3 worden de niveaus waarop de verschillende behandelingswijzen invloed uitoefenen op het purine- en urinezuurmetabolisme weergegeven.

CONCLUSIE

De klinische diagnose ‘jicht’ is soms niet eenvoudig te stellen. Met onderzoek van gewrichtsvloeistof die door aspiratie uit het aangedane gewricht verkregen is, kan de diagnose worden bevestigd. Slechts op strikte indicatie komt urinezuurconcentratie-verlagende therapie in aanmerking: bij meer dan 3 jichtaanvallen per jaar ondanks leefregel, of chronische jichtartritis en (of) aanwezigheid van tophi en (of) gewrichtsbeschadiging door jicht, zichtbaar op de röntgenfoto. Juiste toepassing van urinezuurconcentratie-verlagende therapie is niet eenvoudig.

Met dank aan A.A.Kruize, reumatoloog, voor zijn kritische opmerkingen.

Literatuur

  1. Bijlsma JWJ, Breedveld FC, Dequeker J, Linden Sj van der,Putte LBA van de, Rijswijk MH van, et al., redacteuren. Leerboekreumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992:210-8.

  2. Dieppe PA. Investigation and management of gout in theyoung and the elderly review. Ann Rheum Dis1991;50:263-6.

  3. Gast LF, Cats A. Geneesmiddelen tegen jicht.Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:1827-31.

  4. Borg EJ ter, Rasker JJ. Gout in the elderly, a separateentity? Ann Rheum Dis 1987;46:72-6.

  5. Rigby AS, Wood PHN. Serum uric acid levels and gout: whatdoes this herald for the population? Clin Exp Rheumatol1994;12:395-400.

  6. Pascual E, Tovar J, Ruiz MT. The ordinary lightmicroscope: an appropriate tool for provisional detection and identificationof crystals in synovial fluid. Ann Rheum Dis 1989;48:983-5.

  7. Wallace SL, Singer JZ, Duncan GJ, Wigley FM, Kuncl RW.Renal function predicts colchicine toxicity: guidelines for the prophylacticuse of colchicine in gout. J Rheumatol 1991;18:264-9.

  8. Walz-LeBlanc BAE, Reynolds WJ, MacFadden DK. Allopurinolsensitivity in a patient with chronic tophaceous gout: success of intravenousdesensitization after failure of oral desensitization. Arthritis Rheum1991;34:1329-31.