Isopropanolintoxicatie
Open

Casuïstiek
13-02-2009
Marleen M.J. van Ham-Snoek en Frits J. Schuitemaker

Een 59-jarige vrouw werd opgenomen in verband met een alcohol- en acetonintoxicatie. De volgende ochtend werd zij comateus gevonden met op het nachtkastje een leeg flesje handdesinfectans. Dit middel bevatte 45% isopropanol (ook wel isopropylalcohol genoemd). De osmolaliteit en het verschil tussen de gemeten en de berekende osmolaliteit (osmolaliteits-‘gap’) waren toegenomen, maar er was geen toename van de aniongap en geen acidose. Deze gegevens wezen op een intoxicatie met isopropanol. Deze intoxicatie wordt behandeld met ondersteunende therapie; bij een isopropanolconcentratie > 4000 mg/l, ernstige depressie van het centraal zenuwstelsel of hypotensie is hemodialyse geïndiceerd. De prognose is tamelijk gunstig, mits tijdig een adequate behandeling wordt ingesteld.

Inleiding

Intoxicaties met isopropanol (ook wel isopropylalcohol genoemd) worden gezien bij kinderen, bij alcoholisten en bij suïcidale personen. Isopropanol is een bestanddeel van handalcohol, een middel dat men in de klinische praktijk gebruikt als desinfectans voor de handen. In die vorm kan deze stof binnen het bereik komen van patiënten, zoals blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 59-jarige vrouw, kwam naar de Spoedeisende Hulp met een alcohol- en acetonintoxicatie. Patiënte was bekend wegens lichte hyperthyreoïdie, monoklonale gammopathie van onbekende betekenis (MGUS), depressie, angststoornis en alcoholabusus. Zij was de afgelopen week tweemaal in een ander ziekenhuis opgenomen geweest in verband met een alcohol- en spiritusintoxicatie. Nu had zij opnieuw een intoxicatie; zij was volgens haar partner ongeveer een kwartier alleen gelaten en had een onduidelijke hoeveelheid alcohol en aceton gedronken.

Op de Spoedeisende Hulp was patiënte suf (oogreactie, motorische en verbale reactie (EMV-score) volgens de glasgow-comaschaal: 3-6-2). Zij had een bloeddruk van 116/65 mmHg en een pols van 99/min. Bij verder algemeen lichamelijk onderzoek vonden wij geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek van het bloed toonde een ethanolconcentratie van 2,85 g/l en een acetonconcentratie van 739 mg/l; methanol was niet aantoonbaar. De bloedgaswaarden bij opname waren niet afwijkend (pH: 7,36; P co 2: 5,4 kPa; P o 2: 9,2 kPa; O2-saturatie: 98%; HCO3-: 22 mmol/l; basenoverschot: -2,9 mmol/l).

Na overleg met de apotheker die in ons ziekenhuis in geval van intoxicaties adviseert, werd besloten patiënte ter observatie op te nemen. Na enkele uren werd zij wakker; zij was helder en had geen specifieke klachten. De volgende ochtend om 8:00 uur lag patiënte in bed en reageerde niet op aanspreken. De EMV-score was toen 1-1-2, de bloeddruk bedroeg 108/52 mmHg, de pols was 110/min, regulair en equaal, en de ademhalingsfrequentie was 30/min met een perifere O2-saturatie van 88% zonder extra zuurstof. Bij overig lichamelijk onderzoek werden op dat moment geen afwijkingen gevonden.

Op haar nachtkastje stond een leeg flesje handdesinfectans van 500 ml (Sterillium), afkomstig uit de handpomp op haar kamer (figuur). Dit middel bevat alcohol met 45% isopropanol. De waarschijnlijkste diagnose was ‘intoxicatie met handdesinfectans’. Ondanks overleg met de apotheker en het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum was niet precies vast te stellen welke behandeling wij moesten instellen en wat de prognose was bij deze intoxicatie, omdat niet met zekerheid kon worden bepaald hoeveel isopropanol patiënte had binnengekregen. Dialyse zou een gunstig effect kunnen hebben.

Aangezien de EMV-score langzaam verbeterde, patiënte hemodynamisch stabiel was en de ademhalingsfrequentie en perifere zuurstofsaturatie verbeterden na toediening van zuurstof, werd in overleg met de intensivist besloten niet over te gaan tot intubatie. Patiënte werd vanaf 10:00 uur af en toe wakker. Opvallend was de sterke fruitgeur op de afdeling. Er werd begonnen met dialyse om 10:45 uur. In overleg met de psychiater werd besloten patiënte lorazepam 3 mg te geven in verband met onrust, agitatie en trillen. Hierop werd zij rustig.

Bij het begin van de dialyse waren de osmolaliteit en de osmolaliteits-‘gap’ (het verschil tussen de gemeten en de berekende osmolaliteit) toegenomen. Gedurende de dialyse werd elk uur bloed afgenomen. Om 16:45 uur waren de osmolaliteit en de osmolaliteitsgap niet langer toegenomen (tabel). Daarop besloten wij de hemodialyse te staken. Retrospectief bleken de isopropanol- en de acetonconcentratie bij het begin van de dialyse sterk verhoogd, hetgeen de diagnose achteraf bevestigde (zie de tabel).

Patiënte was om 16:30 uur helder en reageerde adequaat. Zij herinnerde zich niets van het moment van inname. Zij wist ook niet of ze handdesinfectans gedronken had. Zij gaf verder geen klachten aan. In overleg met haar, haar partner en de psychiater werd besloten patiënte de volgende dag over te plaatsen naar de psychiatrische afdeling van ons ziekenhuis voor verdere behandeling.

Beschouwing

In 2006 werd het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum 4 maal geconsulteerd in verband met een intoxicatie met Sterillium. Er bestaat in Nederland geen meldingsplicht voor deze intoxicaties.1 Sterillium is een handdesinfectans dat 45% isopropanol (isopropylalcohol) bevat. De meeste handalcoholen bevatten 70% isopropanol. De eerste isopropanolintoxicatie die gerapporteerd werd, dateert van 1948.2

Isopropanolintoxicaties kunnen het centraal zenuwstelsel beïnvloeden. Dit uit zich in ataxie, verwardheid, stupor of coma. Ook kunnen klachten van het maag-darmstelsel aanwezig zijn, zoals misselijkheid, braken, buikpijn en gastritis. Verder komen cardiovasculaire problemen voor, zoals hypotensie.3 Isopropanol wordt snel en volledig geabsorbeerd na inname. De piekconcentratie in het serum en de klinische verschijnselen ontstaan 0,5-2 h na inname. Isopropanol wordt in de lever door alcoholdehydrogenase geoxideerd tot aceton. De halfwaardetijd is 3-7 h, maar deze is langer als de patiënt tevens ethanol heeft ingenomen, via het mechanisme van alcoholdehydrogenaseblokkering door ethanol. Isopropanol wordt voor 20-50% onveranderd via de nieren uitgescheiden. De eliminatie van aceton vindt plaats via de ademhaling en de urine en verloopt veel langzamer, met halfwaardetijden van meer dan 10 h.4

Als men denkt aan een intoxicatie met isopropanol is het belangrijk om intoxicaties met methanol of ethyleenglycol uit te sluiten, aangezien de behandeling en de prognose verschillend zijn. Hierbij kan het laboratoriumonderzoek uitsluitsel geven. Bij methanol-, bij ethyleenglycol- en bij isopropanolintoxicaties zijn de serumosmolaliteit en de osmolaliteitsgap toegenomen. Bij een isopropanolintoxicatie echter is de aniongap niet afwijkend en is er geen metabole acidose, aangezien isopropanol en aceton geen organische zuren zijn. Verder is er ketonurie en ketonemie als gevolg van een grote hoeveelheid aceton in urine en serum. Een hoge serum- of urineconcentratie aceton (ketonen) zonder acidose doet dus een isopropanolintoxicatie vermoeden.3-5 Verder kunnen de verschillende alcoholen in het bloed bepaald worden. Het duurt echter enige tijd voordat deze uitslagen bekend zijn en niet alle ziekenhuizen kunnen dit onderzoek uitvoeren. Het is wel een goede methode om de diagnose achteraf te bevestigen.

De patiënt met een isopropanolintoxicatie behandelt men met ondersteunende therapie en eventueel met hemodialyse. Hemodialyse is geïndiceerd bij patiënten met een isopropanolconcentratie hoger dan 4000 mg/l, ernstige depressie van het centraal zenuwstelsel of hypotensie. Hemodialyse verwijdert zowel isopropanol als aceton. Met hemodialyse verloopt de klaring van isopropanol 50 maal zo snel en die van aceton 40 maal zo snel als de renale klaring.3,6 Maagspoeling en toediening van geactiveerde kool zijn weinig zinvol, aangezien isopropanol snel en volledig geresorbeerd wordt.5 De prognose van isopropanolintoxicatie is over het algemeen redelijk goed, mits men tijdig een adequate therapie instelt. Vooral hypotensie en de gevolgen van coma vergroten de kans op sterfte.4

De door ons beschreven situatie kan op elke ziekenhuisafdeling voorkomen. Op elke afdeling is immers een ruime hoeveelheid handalcohol aanwezig. Handalcohol bevordert de handhygiëne, waardoor de overdracht van ziekenhuisinfecties verminderd wordt. Hoe makkelijker men bij de handalcohol kan, hoe vaker die gebruikt zal worden. Bij bepaalde groepen patiënten echter dienen artsen en verplegend personeel extra alert te zijn. Hierbij denken wij aan alcoholisten – vooral als zij al eerder alcohol gebruikt hebben die niet voor consumptie was bedoeld – aan patiënten bij wie suïcide dreigt, en aan kinderen. Artsen en verplegend personeel dienen immers ook de patiëntveiligheid te waarborgen. Wij adviseren dan ook alcohol voor handdesinfectie uit het zicht te plaatsen als er een intoxicatie dreigt, onder andere om wanhopige alcoholisten niet in de verleiding te brengen.

Leerpunten

  • Op elke ziekenhuisafdeling is handdesinfectans op basis van alcohol (‘handalcohol’) aanwezig.

  • Handalcohol bevat 45-70% isopropanol.

  • Plaats handalcohol buiten het zicht van alcoholisten, kinderen en suïcidale patiënten, om een isopropanolintoxicatie door het drinken van handalcohol te voorkomen.

Literatuur

  1. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Meldingen gedaan bij NVIC in 2006. Bilthoven: NVIC/RIVM; 2007.

  2. McCord WM, Switzer PK, Brill HH. Isopropyl alcohol intoxication. South Med J. 1948;41:639-42.

  3. Gaudet MP, Fraser GL. Isopropanol ingestion: case report with pharmacokinetic analysis. Am J Emerg Med. 1989;7:297-9.

  4. Abramson S, Singh AK. Treatment of the alcohol intoxications: ethylene glycol, methanol and isopropanol. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000;9:695-701.

  5. Zaman F, Pervez A, Abreo K. Isopropyl alcohol intoxication: a diagnostic challenge. Am J Kidney Dis. 2002;40:E12.

  6. Rosansky SJ. Isopropyl alcohol poisoning treated with hemodialysis: kinetics of isopropyl alcohol and acetone removal. J Toxicol Clin Toxicol. 1982;19:265-71.