Invloed van leefgewoonten op kanker bekend: wat nu?

Commentaar
11-12-2014
Jan Willem W. Coebergh

Elders in dit tijdschrift staat een artikel van een onderzoeksgroep die heeft berekend hoeveel kanker in Nederland voorkómen kan worden (30%) en hoeveel de sterfte aan kanker kan dalen (38%) door vermindering van ziekmakende factoren die met gedrag samenhangen.1 Deze collegae hebben samen meer dan 200 jaar ervaring in de kankerepidemiologie en maken deel uit van de KWF-werkgemeenschap Kankerepidemiologie, die al 15 jaar bestaat. Voor hun onderzoek gebruikten ze vele Nederlandse en internationale bronnen.

Vergeleken met de steeds bijgestelde ramingen van Doll en Peto van ruim 30 jaar geleden,2 is de relatieve invloed van tabak teruggelopen (van 30 naar 20%), met name bij mannen die zijn geboren na 1920. Daarnaast steeg de relatieve invloed van het samenspel van gebrek aan beweging, overgewicht, alcoholgebruik en foute en overdadige voeding van 10 naar 20%. Wie zijn wij om nog te twijfelen aan zulke cijfers? De schattingen worden immers ook geschraagd door een van de beste kankerregistraties ter wereld, de Nederlandse Kankerregistratie (www.cijfersoverkanker.nl). Daarnaast bevat het leerboek Oncologie – dat vele, zo niet alle, medische studenten raadplegen – al sinds de 4e druk in 1991 gelijkaardige informatie.3

Leefstijlfactoren aanpakken

Toch heb ik een mosterd-na-de-maaltijdgevoel. Ik ben vooral ontriefd door de voorzichtige benadering van het drama bij vrouwen die zijn geboren na 1940. Bij hen steeg niet alleen het aantal longkankergevallen (van in totaal 500 naar 5000 overlijdens per jaar), er overlijden nu ook nog eens bijna 4000 vrouwen per jaar aan COPD. Deze 2 longziekten kennen nu bijna 3 keer zo veel sterfgevallen als die ene steeds angstaanjagendere borstziekte. In West-Europa heeft Nederland hiermee nu de top bereikt.4

De auteurs schrijven dat uit hun studie blijkt dat leefstijlfactoren moeten worden aangepakt, ook in Nederland. Waar wachtten we nog op na alles wat we zo lang wisten over onze vrije keuzes voor legale verslavende middelen? Gingen niet alle Toekomstverkenningen van het RIVM sinds 1993 hierover? GGD’s en collectebusfondsen zwegen toch niet? Hoeveel ZonMw-preventieprogramma’s zijn er al niet geweest? En hoeveel coalities tegen het roken?5 Waar komen de globale sterfteverschillen naar sociaal-economische status anders vandaan?

In het gedenkwaardige jaar 1974, waarin ook STIVORO werd opgericht, stopte KWF Kankerbestrijding met de bescheiden financiering van 4 regionale kankerregistraties, terwijl de evenknieën in Scandinavië dergelijke inspanningen juist intensiveerden. De kankersterftecijfers in Nederland stegen toen nog angstaanjagend, met name bij mannen, zoals blijkt uit rapporten van de overheid medio jaren 70.6 Vanaf 1980 zetten de Integrale Kankercentra de noeste registratiearbeid voort en vanaf 1989 waarschuwden ze regelmatig, jaar in jaar uit, in hun rapporten voor de bovengenoemde ongunstige tendensen. Ook de niet door de auteurs meegenomen sterk stijgende incidentie van huidkankers bij mannen en vrouwen werden herhaaldelijk genoemd en besproken.7 Op welke berekening van de precieze rol van uv-straling wachten we eigenlijk nog? Die is heus groter dan 50% en de campagnes moeten zich vooral op jongeren richten.

Was STIVORO, dat recent de nek is omgedraaid, niet speciaal opgericht om het roken tegen te gaan als vooruitstrevende combinatie van KWF Kankerbestrijding, het AstmaFonds (nu: Longfonds) en de Hartstichting? Deze stichting kreeg echter even wisselvallige steun van onze overheid als last van de tabaksfabrikanten. Hierover rapporteerde Joop Bouma uitvoerig.8Zijn hulpmiddelen om te stoppen met roken niet even ruimschoots aangeprezen als wisselvallig via het basispakket verstrekt sinds 2005, nadat een CBO-richtlijn verscheen vanwege alle mogelijke beroepsgroepen?9

Loopt er ook al niet vanaf medio jaren 80 een gigantisch voeding- en kankeronderzoek in Maastricht, dat aanvankelijk grote steun kreeg van KWF Kankerbestrijding? En nemen Nederlandse onderzoekers niet deel aan het productieve Europese EPIC-onderzoek (EPIC staat voor ‘European prospective investigation into cancer and nutrition’)? Is er niet een grote hoeveelheid voedingsvoorlichting over ons neergedaald (kleinere porties, minder rood vlees, meer groenten en fruit)? En is de strijd tegen obesitas niet overtuigend en vasthoudend aangebonden door Jaap Seidell?10

Helaas lijkt de strijd tegen de alomtegenwoordigheid van suikerhoudende producten en alcohol nog in de kinderschoenen te staan door geraffineerd tegenspel van de betrokken lobby’s.

Wordt regelmatig bewegen niet sinds 10-15 jaar aangemoedigd ter preventie en behandeling van nagenoeg elke chronische ziekte, inclusief kanker?

Onderstromen

Kortom, de kennis is er al lang, maar daarmee verander je niet het gedrag dat wordt gestuurd door gewoonten, omgeving en verslaving. Dit gebeurt zeker niet als degenen die aan de knoppen draaien van de randvoorwaardelijke regelgeving en ruimtelijke ordening buiten schot blijven. Misschien is de tegenstrijdigheid – toenemende sterfte bij toenemende kennis over preventie – minder verbazingwekkend als je de onderstromen in de beschikbaarheid van de genoemde determinanten aanschouwt.

Want hoe wordt de bijna 4 miljard euro uit de tabaks- en alcoholaccijns besteed? Vast niet aan die arme voorlichtingsclubs die elk jaar bij de diverse ministeries witte voetjes moesten halen voor hun budgetjes. Ondanks regelmatige aanpassingen van de tabakswet en in de leeftijd voor aanschaf van alcohol steeg het aantal verkooppunten voor tabak en alcohol. Dit kwam mede door de politieke kaderwetgeving van horizontalisatie van het midden- en kleinbedrijf die rond 1960 is ingezet. Toen waren er enkele duizenden traditionele verkooppunten in tabakswinkels, slijterijen en cafés en dat aantal is gestegen tot circa 60.000 nu. Die bedienen niet alleen de miljoenen afhankelijken c.q. verslaafden, maar ook de jaarlijks nieuw aantredende 12-, 16- of 18-jarigen, elk bijna 200.000 in getal, 3-4 per verkooppunt. De regelgeving die op leeftijdsgrenzen is gericht blijkt slecht te handhaven, ook omdat verboden vruchten zuchtopwekkend zijn.

De groenteboer, de vroegere raadsman voor de Nederlandse huisvrouw, verdween nagenoeg uit het straatbeeld. Hij moest plaatsmaken voor een ontiegelijke hoeveelheid filialen van eigentijdse ‘koek en zopie’, die met name in treinstations de hongergevoelens van reizigers permanent opwekken.

Nederland ging in de laatste 50 jaar van 1 miljoen naar 8 miljoen auto’s die zovele traditionele woonwijken onspeelbaar maakten voor kinderen. Die kinderen werden ook binnengelokt door digitale en elektronische apparatuur met beeldscherm. Onze voorbeeldige hoeveelheid fietspaden wordt steeds drukker en vaker bereden door zwaarwichtig bemande scooters, zodat kinderen weer met de auto naar school gebracht moeten worden.

Gezondheidslobby’s

Hoewel sommige dalingen in incidentie en sterfte onduidelijk zijn, is er ook goed nieuws. We begrijpen bijvoorbeeld de daling van incidentie en sterfte aan longkanker bij mannen. Maar de sterke daling bij maag- en galblaaskanker, die nog sterker is bij vrouwen dan bij mannen, begrijpen we nauwelijks anders dan dat de productie, bereiding en conservering van onze voeding veranderde mede door de grootschalige introductie van de ijskast. Dit had gunstige, maar ook ongunstige effecten, zoals recentelijk het veel vaker optreden van het adenocarcinoom van de slokdarm, waarschijnlijk door reflux uit de maag.

Om zulke tendensen te ontdekken en te waarderen zijn bovenal analyses en schattingen nodig per geboortecohort – zo werkt de aanprijzing van producenten van kankerverwekkende en verslavende determinanten ook. Door al deze krachten tezamen – het lijkt op een Echternach-processie met 3 stappen naar voren en 2 terug – lijkt preventie van kanker vrijwel altijd een zaak van lange adem, een die 100-150 jaar duurt.11

Misschien kan het sneller als de moderne epidemiologen – die de neiging hebben zich steeds meer te verschansen achter beeldschermen met grote hoeveelheid gegevens – meer tijd vrijmaken voor actie met authentieke gezondheidslobby’s. Ze moesten maar eens gaan infiltreren in de politieke partijen die in Den Haag en Brussel aan de knoppen draaien, tezamen met patiënten en behandelaars die nu worden aangevoerd door 2 vrouwelijke longartsen en die steun goed kunnen gebruiken. Ook kan het onderzoek naar het ontstaan en couperen van verslavingen vast een tandje hoger.

Literatuur

  1. Lanting CI, de Vroome EMM, Elias SG, van den Brandt PA, van Leeuwen FE, Kampman E, et al. Bijdrage van leefstijlfactoren aan kanker. Secundaire analyse van Nederlandse gegevens voor 2010 met een voorspelling voor 2020. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8085.

  2. Doll R. The Pierre Denoix Memorial Lecture: Nature versus nurture in the control of cancer. Eur J Cancer. 1999;35:16-23. Medline

  3. Coebergh JW, van Leeuwen FE. Epidemiologie. Oorzaken en frequentie. In: Leerboek Oncologie. 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011:59-80.

  4. Knol K, Hilvering C, Wagener DJ, Willemsen MC, red. Tabaksgebruik: gevolgen en bestrijding. Utrecht: Lemna; 2005.

  5. Lortet-Tieulent J, et al. Convergence of decreasing male and increasing female incidence rates in major tobacco-related cancers in Europe in 1988-2010. Eur J Cancer. 20 november 2013 (epub). Medline

  6. Stafafdeling Epidemiologie en Informatica. Trends in de sterfte aan kwaadaardige nieuwvormingen, 1950-1976. Leidschendam: Ministerie van Milieuhygiëne en Volksgezondheid; 1978.

  7. De Vries E, Nijsten T, Louwman MW, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A768.

  8. Bouma J. Een rookgordijn. De macht van de Nederlandse tabaksindustrie. Amsterdam: L.J. Veen; 2001.

  9. Richtlijn behandeling van tabaksverslaving. Utrecht: CBO; 2005.

  10. Seidell JC, Halberstadt J. Tegenwicht - feiten en fabels over overgewicht. 6e dr. Amsterdam: Bert Bakker; 2014.

  11. Coebergh JW, Martin-Moreno JM, Soerjomataram I, Renehan AG. The long road towards cancer prevention: 4 steps backward and 8 steps forward. Eur J Cancer. 2010;46:2660-62. Medline