Intussusceptie van het rectum: fantasie of werkelijkheid?

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 593.

Inleiding

Een intussusceptie van het rectum is een verzakking van de rectumwand zonder uitstulping door de anus naar buiten. Omdat het klinische beeld weinig bekend is en de diagnose zich moeilijk laat stellen, wordt een intussusceptie van het rectum zonder prolaps zelden herkend. Er is zelfs discussie of de afwijking wel bestaat.1 Het bij defecografie gevonden beeld van een intussusceptie die niet tot een prolaps leidt, is echter zo duidelijk, dat over het bestaan ervan geen twijfel meer hoeft te bestaan. Bij röntgenonderzoek tijdens persen wordt een circulaire instulping van het rectum in het anale kanaal gezien, wat een typisch, trechterachtig beeld geeft.23

Omdat defecografie een geschikte methode is om stoornissen van het continentiemechanisme op te sporen, verrichten wij dit onderzoek bij patiënten met onbegrepen klachten van stoornissen in de continentie of defecatie.4 Tijdens dit onderzoek hebben wij het hier beschreven röntgenbeeld bij verscheidene patiënten gezien. Deze patiënten hebben een duidelijk symptomencomplex, dat tevoren niet herkend werd en bij verscheidenen van hen geweten werd aan neurotisch gedrag. In dit artikel geven wij de resultaten van ons onderzoek bij deze patiënten weer.

PatiËnten

In de periode februari 1983 tot oktober 1984 hebben wij bij 10 patiënten op grond van het defecogram de diagnose intussusceptie van het rectum gesteld. Vijf patiënten waren mannen. De leeftijd van de patiënten varieerde van 20 tot 71 jaar (gemiddeld 40 jaar). Alle patiënten klaagden over het gevoel van een onvolledige defecatie. Acht hadden last van loze aandrang. Bloed- en (of) slijmverlies uit de anus kwam voor bij alle patiënten. Twee patiënten hadden verminderde controle op de ontlasting. Twee patiënten klaagden over obstipatie; ze zeiden ‘regelmatig de ontlasting te moeten halen met hun vingers’. De duur der klachten varieerde van 6 maanden tot 17 jaar. Bij 6 patiënten waren eerder afwijkingen in de voorwand van het rectum gevonden op grond waarvan de diagnose solitair rectumulcus-syndroom was gesteld. Dit zijn morfologische veranderingen van de (sub)mucosa, die macroscopisch bestaan uit ulceraties en retentiekysten gevuld met slijm.5 Deze afwijkingen werden door ons door middel van rectaal toucher en rectoscopie bevestigd.

Bij alle patiënten werd hetzelfde defecografische beeld gezien. Zodra het rectum zich begon te ledigen ontstond enkele centimeters boven het anale kanaal een instulping van de voorwand van het rectum. Naarmate deze toenam en in het anale kanaal begon uit te zakken, stulpte ook de achterwand van het rectum in. Deze zakte eveneens in het anale kanaal, zodat uiteindelijk een circulaire instulping van het rectum in het anale kanaal ontstond die niet uit de anus zakte. Dat resulteerde in een typische, trechterachtige configuratie (figuur). Bij alle patiënten werd een achterste rectopexie verricht zoals eerder beschreven.6 Na drie maanden werd het defecografische onderzoek herhaald om het effect van de operatie te beoordelen.

Resultaten

De duur van het na-onderzoek varieerde van 3 tot 16 maanden. Het verloop na de operatie was ongecompliceerd. Reeds bij de eerste poliklinische controle, na ongeveer 4 weken, bleek bij alle patiënten het gevoel van onvolledige defecatie of loze aandrang verdwenen te zijn en was het bloed- of slijmverlies verminderd tot verdwenen. De ulceraties in de rectummucosa waren na enkele weken genezen. De obstipatie bleef bij 2 patiënten bestaan.

Het na de operatie gemaakte defecogram liet zien dat bij alle patiënten het rectum over zijn gehele lengte goed aan het sacrum vastzat. Tekenen van uitzakken van het rectum werden niet meer gezien. Bij de patiënten bij wie de obstipatie bleef bestaan, werd een persisterende contractie van de bekkenbodemmusculatuur gezien, hetgeen met elektromyografie kon worden bevestigd. Meting van de passagetijd per colonsegment toonde bij beiden vertraagde ontlediging van het colonrectosigmoïd aan, zodat wij de diagnose spastisch bekkenbodemsyndroom stelden.7

Beschouwing

Een rectumprolaps is een verzakking van het rectum, die door de anus naar buiten treedt. Omdat de verzakking begint op 2 tot 3 cm boven het begin van het anale kanaal en omdat het anale kanaal ongeveer 4 cm lang is, moet het rectum zeker 6 cm uitgezakt zijn voordat de verzakking uit de anus treedt en als prolaps zichtbaar wordt.6 Het is duidelijk dat er in de ontwikkeling van een rectumprolaps een fase is waarin het rectum minder dan 6 cm verzakt is, met andere woorden al wel uitgezakt is, maar nog niet door de anus naar buiten is getreden. Men spreekt dan van intussusceptie.1-3 Een prolaps van het rectum is gemakkelijk vast te stellen. Bij persen treedt een met slijmvlies beklede zwelling uit de anus. De diagnostiek van een intussusceptie van het rectum is echter veel moeilijker, omdat bij persen geen afwijkingen worden gezien aan de anus. De diagnose wordt daarom pas laat gesteld, als zij al gesteld wordt. Door de patiënt te laten persen tijdens digitaal onderzoek van het rectum zou de intussusceptie kunnen worden gevoeld. Maar zelfs voor een ervaren onderzoeker blijkt dit slechts in 30 van de gevallen mogelijk.2

Bij rectoscopie worden in ongeveer de helft van de gevallen afwijkingen gevonden aan de voorwand van het rectum, enkele centimeters boven het anale kanaal: het gebied dat als eerste uitzakt. De voorwand kan oedemateus veranderd zijn, maar ook tekenen van chronische irritatie tonen (proctitis), of zelfs ulceraties van de mucosa.2 Een eventuele verklaring hiervoor is dat door het steeds weer uitzakken van de voorwand in het anale kanaal deze beschadigd wordt. Dat deze beschadigingen samenhangen met de intussusceptie blijkt uit het feit dat na het vastzetten van het rectum (rectopexie) deze afwijkingen kunnen verdwijnen.5 Afwijkingen in de voorwand van het rectum komen echter ook voor zonder dat er een intussusceptie is. Een dergelijke afwijking alleen is dus niet bewijzend voor het bestaan van een intussusceptie. In ons onderzoek hadden 6 van de 10 patiënten voorwandafwijkingen.

De enige methode om met zekerheid een intussusceptie van het rectum vast te stellen, is aan te tonen dat het rectum verzakt zonder dat een prolaps ontstaat. Defecografie is hiervoor een geschikte methode, omdat hiermee het verzakkingsmechanisme duidelijk zichtbaar wordt.4

De diagnose intussusceptie van het rectum moet worden overwogen bij patiënten die klagen over een gevoel van onvolledige defecatie of loze aandrang, of bij wie afwijkingen aan de voorwand van het rectum zijn waargenomen, en bij wie andere afwijkingen zijn uitgesloten. De behandeling is dezelfde als bij een complete rectumprolaps. In ons onderzoek had na achterste rectopexie geen der patiënten nog klachten en bleken bij defecografisch onderzoek alle kenmerken van het prolapsmechanisme verdwenen te zijn.

Wij concludeerden uit dit onderzoek, dat de intussusceptie van het rectum een duidelijke klinische afwijking is. Zij vormt de eerste fase van een rectumprolaps, kan daarom worden gediagnostiseerd met defecografie en afdoende worden behandeld door een achterste rectopexie.