Het einde van aanvullende radiotherapie?

Intraoperatieve bestraling bij borstkanker

Klinische praktijk
Emile d’Angremont
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5508

Waarom dit onderzoek?

Bij de meeste patiënten met borstkanker is een mastectomie overbodig en volstaat een borstsparende operatie met aanvullende radiotherapie. Als de kanker na de behandeling toch terugkeert, blijkt dat in de meeste gevallen te gebeuren in hetzelfde kwadrant van de borst als waar de tumor in eerste instantie…

Auteursinformatie

Contact E. d’Angremont (emiledangremont@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Emile d’Angremont ICMJE-formulier
Partiële borstbestraling

Gerelateerde artikelen

Reacties

Liesbeth
Boersma

Intraoperatieve bestraling bij borstkanker Het einde van aanvullende radiotherapie? door Emile d’Angremont

Liesbeth J Boersma

In het NTvG van 22 oktober 2021 vat Emile d’Angremont het artikel van Vaidya JS et al [1] samen, ter illustratie van het feit dat intra-operatieve partiele borstbestraling (IORT-PBI) een veilige en patiëntvriendelijke behandeling is bij patiënten met een laagrisico borstkanker, die borstsparend behandeld worden. Helaas is dit voorbeeld echter niet zo gelukkig gekozen: het artikel heeft internationaal tot een storm van kritiek geleid (https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2836/ rapid-responses). Het belangrijkste kritiekpunt is het gebruik van een 50 kV bestralingsbundel: hoewel er een dosis van 20 Gy op het oppervlak wordt voorgeschreven, neemt de dosis met deze laag energetische straling zo snel af in de diepte, dat er op 1 cm nog slechts een dosis van 7 Gy wordt gegeven [1]. Dit betekent een serieuze onderdosering, gezien de internationale consensus luidt dat de 20 Gy op 2 cm rondom het tumorbed gegeven moet worden [2]. Vaidya et al menen het gelijk aan hun zijde te hebben doordat zij bijzonder lage lokaal recidief cijfers kunnen tonen; echter Bentzen (https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2836/ rapid-responses) berekende dat het waargenomen lokale recidief percentage in deze studie zeer goed overeenkomt met helemaal geen radiotherapie, wat de gedachte ondersteunt dat de diepte van 7 Gy tot 1 cm geen preventief effect heeft op lokaal recidief.

Recent werden de lange termijn resultaten van de ELIOT-trial gepubliceerd, waarbij 21 Gy gegeven werd middels IORT met 6-9 MeV elektronen, zodat er wel een adequate dosis op 2 cm rondom het tumorbed werd gegeven [3]. Na een mediane follow-up van 12.4 jaar ontwikkelde 11% een ipsilateraal borstrecidief na de IORT, en 2% na totale borstbestraling. Er was geen verschil in overleving. Het hogere lokaal recidief percentage in de IORT-arm is waarschijnlijk vooral veroorzaakt door niet adequate selectie: doordat 20 jaar geleden, toen deze trial startte, nog veel minder bekend was over risicofactoren voor een lokaal recidief, werden niet alleen laag-risico borstkanker patiënten geïncludeerd.

Dat IORT tot wisselende resultaten kan leiden, werd recent ook bevestigd door een analyse van Nederlandse data. Jacobs et al [4] presenteerden op het jaarlijkse ESTRO-congres in 2020 een prospectieve analyse van hun eigen data, waarbij zij PBI gegeven middels IORT vergeleken met PBI gegeven met uitwendige bestraling. Na 5 jaar was het ipsilaterale borstrecidief 11.8% in de IORT-groep vs. 3.9% in de uitwendige PBI-groep (p = 0.006). Een multivariate analyse met risicofactoren voor een lokaal recidief liet geen verklaring zien voor dit verschil, zodat dit verschil mogelijk inderdaad verklaard wordt door het verschil in de toegepaste bestralingstechniek.

Samengevat zijn de resultaten van IORT als techniek om PBI te geven wisselend, terwijl de resultaten van PBI middels uitwendige bestraling of middels brachytherapie in het algemeen erg goed zijn [5]. Afgezien van een adequate dosering op diepte, en adequate selectie van patiënten, zijn mogelijk ook specifieke handvaardigheden vereist om goede resultaten te behalen na PBI gegeven met IORT.

Literatuur:

  1. Vaidya JS, et al. Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ. 2020;370:m2836.
  2. Major T, et al. Recommendations from GEC ESTRO Breast Cancer Working Group (II): Target definition and target delineation for accelerated or boost partial breast irradiation using multicatheter interstitial brachytherapy after breast conserving open cavity surgery. Radiother Oncol 118(1):199-204, 2016.
  3. Orecchia R et al. Intraoperative  irradiation for early breast cancer (ELIOT): long-term recurrence and survival outcomes from a single-centre, randomised, phase 3 equivalence trial. .Lancet Oncol. 2021 May;22(5):597-608. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00080-2.
  4. Jacobs D et al. Comparison of local recurrence rates after two different APBI techniques, a prospective study. ESTRO 2020, PO-0936, S500.
  5. Bosma S, Elkhuizen P. Partiele borstbestraling. NTvG 165; 42: 22-27.